缺鐵性貧血對P波離散度和左心室舒張功能的影響研究

王亦文，劉麗娜，韓 旭，何小梅，劉 剛，劉笑偉，劉 毓

P波離散度(P wave dispersion，PWD)被定義為同步記錄的12導聯心電圖中不同導聯測定的最大P波寬度(maximum P wave duration，Pmax)與最小P波寬度(minimum P wave duration，Pmin)間的差值。目前，PWD最明確的臨床評估價值是對心房纖顫發生危險的評估，是心房傳導非同步和紊亂的臨床特征。有研究顯示，PWD對無心血管疾病潛在危險的患者、高血壓患者和其他幾種心血管疾病患者心房纖顫的發生均有預測價值[1-3]，除此之外心血管疾病、季節變化、酒精和咖啡因攝入均對PWD有影響[4-6]。貧血是心血管預后不良的獨立危險因子之一[7-8]。鐵過量或缺乏均能導致嚴重的健康問題，人體的鐵含量對心血管健康具有很重要的作用[9]。左心室擴大、收縮功能不全、慢性心力衰竭和死亡危險的增加與血紅蛋白(Hb)水平<100 g/L有關[10-11]。缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)與PWD之間的關系目前國內文獻報道較少。本研究評估了IDA患者的PWD以及PWD與超聲心動圖指標的相關性，以明確IDA對PWD和左心室舒張功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年3月—2013年8月在我院血液內科住院患者及體檢中心體檢人員共167例，其中IDA患者107例作為IDA組，健康者60例作為對照組。凡符合以下4條或4條以上標準者即可確診為IDA[12]：(1)具有貧血的臨床癥狀和/或組織缺鐵的特殊表現；(2)小細胞低色素性貧血，平均紅細胞體積(MCV)<80 fl,平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)<27 pg；平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)<300 g/L，嚴重者可伴有白細胞和/或血小板的異常；(3)增生型骨髓像，幼紅細胞比例增高，骨髓鐵染色細胞外鐵可消失，鐵粒幼紅細胞<15%；(4)血清鐵<6.6 μmol/L，血清鐵蛋白男性<30 ng/ml、女性<13 ng/ml；(5)鐵劑治療有效。IDA組患者均進行詳細的臨床檢查和包括12導聯心電圖和經胸超聲心動圖等在內的實驗室檢查。排除以下患者：急性和慢性出血、惡性腫瘤、維生素B12和葉酸缺乏癥、地中海貧血、鐮刀狀細胞貧血、缺血性心臟病、糖尿病、高血壓、腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進或減退及其他系統性疾病者。IDA組患者鐵缺乏病因如下：消化性潰瘍22例、痔瘡出血16例、月經增多13例、食管裂孔疝13例、食管炎9例、胃大部切除術后7例、慢性獻血者7例、消化道息肉6例、鉤蟲感染5例、萎縮性胃炎5例、感染性腸炎4例。對照組入選者與IDA組患者的年齡、性別和體質指數(BMI)相似，無心血管疾病和服用心血管藥物史。

1.2 研究方法 應用美國貝克曼庫爾特LH750型血液分析儀對所有受試者進行以下實驗室檢查：全血細胞計數、外周血涂片、血清鐵蛋白、維生素B12、葉酸、血清鐵、總鐵結合力和轉鐵蛋白飽和度等。采用PHILIP Ie33彩色超聲診斷儀行經胸壁超聲心動圖檢查(TTE)，測定舒張功能指標：左心室快速充盈E峰值和左心房收縮A峰值、E/A、E峰減速時間(mitral inflow deceleration time，DT)、等容舒張時間(isovolumic relaxation time,IVRT)。用二維超聲心動圖測量左心室射血分數(LVEF)，M型超聲心動圖測量左心房直徑(LAD)、左心室舒張末期直徑(LVEDD)、左心室收縮末期直徑(LVESD)、室間隔厚度(IVS)，后壁厚度(PW)。左心室舒張功能不全判斷標準為[13-14]：(1)LVEF≥45%；(2) E/A<1。所有入選者均行12導聯同步體表心電圖描記及24 h動態12導聯同步心電圖記錄，振幅1 mV/cm，速率50 mm/s，分別測量Pmax和Pmin，每次測量導聯數不少于8個。P波的起點定義為P波最初斜坡與等電位線交叉點，P波終點定義為P波最后斜坡與等電位線的交叉點。排除P波起始、終止不能明確分辨的測量點。測量者不知分組情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 IDA組患者與對照組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料的比較

注：*為χ2值；BMI=體質指數；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 實驗室和TTE檢查指標的比較 IDA組患者DT、IVRT和左心室舒張功能不全發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而Hb、血細胞比容(HCT)、血清鐵、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余指標間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 心電圖指標的比較 IDA組患者PWD和心率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組間Pmax、Pmin比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組心電圖指標的比較

注：Pmax=最大P波寬度，Pmin=最小P波寬度，PWD=P波離散度

表2 兩組實驗室和TTE檢查指標的比較

注：*為χ2值；Hb=血紅蛋白，HCT =血細胞比容，LVEDD=左心室舒張末期直徑，LVESD=左心室收縮末期直徑，LVEF=左心室射血分數，IVS=室間隔厚度，PW=后壁厚度，LAD =左心房直徑，E/A=左心室快速充盈E峰值/左心房收縮A峰值，DT=E峰減速時間，IVRT=等容舒張時間

2.4 相關性分析 PWD與IDA、IVRT、DT和心率呈正相關(r=0.475、0.348、0.326、0.322,P<0.05)；而與Hb水平呈負相關(r=-0.452,P<0.05)。PWD與性別、年齡、LVEF、收縮壓和舒張壓無直線相關性(P>0.05)。

3 討論

目前有研究認為PWD是預測陣發性心房纖顫發生的簡便的心電圖指標之一[3,15]。但也有研究顯示PWD受多種因素的影響。PWD在夏季縮小在冬季延長[1]，肥胖、咖啡因和酒精攝入及高海拔均可能影響健康人的PWD。此外，運動員與正常健康者的PWD也存在明顯差異[5，6，16-18]。因此，不宜單獨使用PWD預測健康人心房纖顫的發生。本研究發現IDA患者PWD較對照組明顯增加，IDA與PWD呈正相關。

貧血引起的氧運輸能力下降易導致慢性組織血氧不足，引起肌細胞功能障礙。由于鐵與肌紅蛋白結合，因此機體鐵缺乏可能進一步損害肌細胞從循環Hb攝取氧的能力。人體對貧血所造成的組織缺氧存在多個補償機制。Hb水平下降至100 g/L以下時，人體通過血流動力學機制開始補償組織缺氧[19]。雖然心搏出量增加主要是后負荷降低、前負荷增加、正性肌力和自主神經調節等血流動力學因素作用的結果，但血流動力學補償機制是復雜的。這些機制包括：(1)循環血管張力減小導致后負荷降低；(2)靜脈回心血量增加導致前負荷增加；(3)交感神經活動增加和正性肌力作用導致左心室功能增強。另外，缺氧刺激化學感受器會導致貧血患者的心率增加。因此，隨著IDA進一步發展，心肌細胞功能障礙加重，出現心房傳導非同步或紊亂，患者PWD增加。

另外，本研究顯示IDA患者左心室舒張功能不全發生率明顯增加。以下機制可能與IDA和左心室舒張功能不全相關：(1)貧血導致的組織缺氧可能損害心臟舒張功能。無收縮功能不全的舒張功能不全可能存在于心肌缺血早期階段，這與許多研究發現左心室舒張功能較收縮功能更易受缺血的影響一致[20]。(2)為適應機體貧血狀態，心率、心搏做功和血容量增加[21]。交感神經活動和肌張力增強額外增加了心肌細胞的壓力，可能導致心肌細胞和心血管系統重塑。(3)貧血對激素分泌和新陳代謝的影響可直接導致心肌中毒和缺血[22]。因此，心內膜下心肌缺血、心率增加和心臟負荷狀態改變均可能引起與貧血有關的舒張功能不全。有研究顯示左心室舒張功能不全與PWD增加有關，可部分解釋本研究中IDA患者PWD的增加[23]。Magnani等[1]的研究顯示PWD和心率無關，而與LVEF、DT、IVRT、血壓相關，本研究結果與之不符。可能與本研究對象排除高血壓和缺血性心臟病患者有關。高血壓和心肌缺血是引起左心室功能不全的兩個主要病因，可導致左心房增大，引起心房傳導非同步或紊亂，患者PWD增加。

有報道提出自主神經張力可影響P波寬度和PWD，使脈沖傳導速度改變，交感神經活動增強也可明顯增加PWD[24]。IDA患者血漿和尿中去甲腎上腺素水平升高表明交感神經活動增強在上述影響中發揮作用[25]。組織低氧張力也表明IDA患者自主神經功能不全，組織缺氧在包括貧血等許多疾病的發生發展過程中有很重要的病理生理作用[26]。許多貧血患者如維生素B12缺乏癥、鐮刀狀細胞貧血、地中海貧血和IDA等均存在心臟自主神經功能障礙[27-28]。雖然還不清楚如何在細胞水平檢測到低氧張力,但有研究表明頸動脈體對通氣和心血管反射的影響可能在自主神經平衡改變過程中發揮著重要作用[29]。本研究中，IDA患者心率明顯高于對照組，PWD與心率呈正相關，與上述報道一致。

綜上所述，IDA可使PWD增加，導致左心室舒張功能不全，并進一步發展為心力衰竭。因此，對IDA患者及時進行心電圖檢查，早期診治左心室舒張功能不全，可有效降低心力衰竭的發生率，提高患者生活質量。但本研究樣本量較小，尚需大樣本研究，同時需提高心電圖和超聲心動圖相關指標的檢測精確度，進一步明確IDA患者PWD和左心室舒張功能不全的關系。

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