社區高血壓患者治療依從性和社會功能的影響因素分析

梁 穎，鮑 勇

心腦血管病是危害人類健康的主要疾病之一，而高血壓是心腦血管病諸多危險因素中最重要的獨立因素[1]。我國現有2億高血壓患者，每年因心血管病死亡者約有300萬人，其中一半與高血壓有關[2]。但是由于患者本身治療依從性不高，不能完全實施醫生的治療措施，疾病狀況改善程度不高，導致血壓控制效果并不理想[3]。社區健康管理的關鍵是要促進患者改變不良行為生活方式、提高患者治療依從性、培養患者自我管理能力[4]。本研究在社區創建“4CH8”社區健康管理模式，對高血壓患者進行綜合管理，以提高患者的治療依從性及相關社會功能，并分析其主要的影響因素，為不斷完善社區健康管理措施、提高高血壓管理效果提供客觀依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年9月—2012年12月從上海市某區單純隨機抽取兩個社區，在社區中廣泛動員，招募高血壓患者，按照納入和排除標準進行篩選，從每個社區單純隨機抽取300例患者進入干預組和對照組。納入標準：18歲以上、符合《中國高血壓防治指南》[5]診斷標準、居住在研究社區半年以上、自愿參加研究。排除標準：嚴重視聽障礙，精神異常或其他嚴重精神疾病，嚴重心、肝、腎等臟器病變，同時患有腫瘤，且近半年內接受過化療或放療者。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 通過社區居民大會、社區衛生工作人員和居委會的宣傳等方式招募研究對象。在國內外文獻研究和德爾菲專家咨詢的基礎上自行編制調查問卷，內容包括一般人口學特征、相關臨床指標、治療依從性和社會功能指標等。患者納入研究前須簽署知情同意書，并接受調查人員的上門問卷調查。

1.2.2 干預方法 對照組患者接受高血壓三級管理服務[6]。干預組患者接受“4CH8”社區健康管理模式下的高血壓管理服務。“4CH8”模式是在“4C”——建立檔案、風險評估、干預跟蹤、管理評價的基礎上構建“4H”——慢性病、老年人、婦女、兒童健康關愛家園平臺，并實施“8”模塊——生物學、心理學、社會學、睡眠、眼保健、體質量、膳食和體質分析方面的系統、綜合、個性化管理。慢性病健康關愛家園里的健康管理師為患者建檔后，使用專業評估軟件進行健康風險因素全面評估，根據評估結果制定個性化、精細化的健康管理計劃并實施長期跟蹤管理，定期監測危險因素變化情況、測評管理效果，不斷改進和完善管理計劃。

1.3 評價指標

1.3.1 治療依從性 治療依從性包括：服藥依從性、調理飲食依從性、體育鍛煉依從性和調節心理依從性4個方面。服藥依從性主要依據Morisky等推薦的量表，即詢問“您是否有時忘記服藥？您是否偶爾不注意服藥？當您自覺癥狀改善時是否曾停止服藥？當您服藥自覺癥狀更壞時是否曾停止服藥？”該量表經戴俊明等引進漢化，經國內應用具有較好的信度和效度[4]。本研究調查問卷基于以上4個問題，對研究對象近30 d遵醫囑服藥情況進行評價。調理飲食依從性是基于《中國高血壓防治指南》[5]中推薦的“高血壓患者應該減少食鹽、減少膳食脂肪、多吃蔬菜和水果”的建議。體育鍛煉依從性是基于《中國高血壓防治指南》[5]中推薦的“高血壓患者每周應該進行3～5次的體育鍛煉，每次不少于30 min”的標準。

1.3.2 社會功能 由于社會功能缺陷篩選量表(SDSS)[6]也適于評價慢性病患者的社會功能，本研究基于該量表部分項目，對生活自理、社會交流能力、工作量承擔情況進行評價。

問卷采用5分制對治療依從性和社會功能的影響因素進行評分(1=不能，2=偶爾，3=間斷或有時，4=基本可以或經常，5=完全可以或總是)，并對各項得分相加。治療依從性按“16～20分=好，12～15分=一般，0～11分=差”，社會功能按“12～15分=好，9～11分=一般，0～8分=差”的標準。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1數據庫對數據進行雙錄入和一致性檢驗，采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗。分類變量交叉分析期望頻數<5時，采用Fisher確切概率法。對高血壓患者治療依從性和社會功能的影響因素進行單因素分析和多分類Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學特征 抽樣調查的總樣本量為600例，干預過程中失訪23例，剔除問卷信息填寫不完整、干預前后不匹配者27例，最終納入干預組288例、對照組262例。兩組患者的一般人口學特征比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般人口學特征〔n(%)〕

注：*表示采用Fisher確切概率法

2.2 治療依從性和社會功能情況 對所有高血壓患者進行評分，治療依從性中好的比例為67.1%，社會功能中好的比例為69.5%(見表2)。

表2 高血壓患者的治療依從性和社會功能情況

本研究將所有相關的連續及分類變量納入分析，具體賦值情況見表3。在不考慮其他因素影響的情況下，分別對各分類變量是否影響高血壓患者的治療依從性和社會功能情況進行單因素分析，結果顯示：職業、年體檢次數、管理組別、血脂和并發癥是治療依從性的影響因素(見表4)。婚姻狀況、文化程度、醫保類別、年體檢次數、管理組別和并發癥等是社會功能的影響因素(見表5)。

表3 納入研究的自變量賦值情況

注：*表示選項中包含其他或不知道選項，但由于在回歸分析中意義不大，刪除相關選項

2.3 治療依從性和社會功能的多分類Logistic回歸分析 治療依從性和社會功能均為無序三分類變量(好、一般、差)，以“差”作為因變量的參照水平，將單因素分析中有影響的分類變量分別引入方程，同時引入年齡、體質指數、患病時間、知曉程度得分等連續型變量。累加Logistic模型默認以自變量中賦值最大的水平作為參照水平，因而無需再對無序多分類變量額外設置啞變量。

表4 高血壓患者治療依從性影響因素的單因素分析

Table4 Univariate analysis on influential factors for hypertensive patients′ treatment compliance

影響因素χ2值P值性別0.5930.768婚姻狀況0.156*職業0.022*文化程度0.055*醫保類別0.122*月收入0.106*年體檢次數0.002*管理組別40.2650.000血脂17.3000.000并發癥11.4020.003社區就診頻率0.211*

注：*表示采用Fisher確切概率法

表5 高血壓患者社會功能影響因素的單因素分析

Table5 Univariate analysis on influential factors for hypertensive patients′social function

影響因素χ2值P值性別0.5650.767 婚姻狀況0.000*職業0.204*文化程度0.000*醫保類別0.008*月收入0.072*年體檢次數0.001*管理組別20.1760.000 血脂5.9150.052 并發癥93.4460.000 社區就診頻率0.566*

注：*表示采用Fisher確切概率法

對累加Logistic回歸模型中是否所有偏回歸系數全為0進行全局似然比檢驗，兩個模型的χ2值均大于臨界值，相應P<0.05，說明所建立的兩個Logistic回歸模型中至少有1個自變量的偏回歸系數不為0。作為三分類變量，治療依從性和社會功能的多因素分析結果應該各包含兩個回歸方程，但“好”相對于“差”更加具有研究意義，因而分析結果中只是展示了兩個變量“好”相對于“差”的回歸結果。管理組別、體質質數、血脂和知曉程度得分是高血壓患者治療依從性的影響因素(見表6)；年齡、婚姻狀況、管理組別、并發癥和患病時間是高血壓患者社會功能的影響因素(見表7)。其中管理組別同時是治療依從性和社會功能的保護因素(OR=7.338和10.124)。

表6 高血壓患者治療依從性影響因素的Logistic回歸分析

Table6 Logistic regression analysis on influential factors for hypertensive patients′ treatment compliance

影響因素β值SEP值OR值95%CI截距6.6743.1380.033管理組別(以對照組為參照) 干預組1.9930.7870.0117.338(1.568,34.340)體質質數-0.3130.0870.0000.731(0.616,0.867)血脂(以不正常為參照) 正常1.1100.5530.0453.034(1.025,8.977)知曉程度得分0.6430.1580.0001.902(1.394,2.594)

表7 高血壓患者社會功能影響因素的Logistic回歸分析

Table7 Logistic regression analysis on influential factors for hypertensive patients′ social function

影響因素β值SEP值OR值95%CI截距26.3742292.9570.991年齡-0.0900.0300.0030.914(0.862,0.970)婚姻狀況(以喪偶為參照) 已婚1.9440.6680.0046.986(1.888,25.848) 離異17.58410382.1650.9994E+007管理組別(以對照組為參照) 干預組2.3150.7110.00110.124(2.511,40.829)并發癥(以沒有為參照) 有并發癥-4.0080.7580.0000.018(0.004,0.080)患病時間-0.0820.0340.0141.086(1.017,1.160)

3 討論

Haynes認為：治療依從性是指一個人的行為對醫療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面[7-8]。雖然目前國內探索高血壓管理已有相當長的時間，患者的血壓也得到較好控制，但患者治療依從性不高仍然是高血壓管理中的瓶頸問題。

本研究結果顯示，管理組別、血脂和知曉程度得分是高血壓患者治療依從性的保護性因素，而體質指數是其危險因素。接受“4CH8”模式管理的干預組，由于健康管理師根據患者自身的實際情況制定個性化、精細化的管理計劃，并對患者進行跟蹤管理，患者對醫師更加信任，因而治療依從性相對較高，是對照組的7.338倍。患者體質指數越大，自身很多習慣越是根深蒂固，因而遵守醫師在藥物、飲食、生活行為方面的醫囑情況也會相對差些，其相應OR值為0.731；同樣，血脂在正常范圍內的高血壓患者往往治療依從性較高，是血壓異常患者的3.034倍。患者對疾病相關知識了解的越多，自我管理意識就會增強，會更加愿意遵從醫囑。根據“知信行”理論，衛生保健知識是建立積極、正確的健康信念與態度的基礎，而正確的健康信念與態度則是行為改變的動力[9]，因而患者對疾病的知曉程度越高，其治療依從性也會相應提高，其OR值為1.902。

年齡、并發癥和患病時間是高血壓患者社會功能的危險因素，婚姻狀況和管理組別是其保護性因素。本研究主要分析患者在生活自理能力、社會交流能力和工作量承擔情況3方面的社會功能情況，患者年齡越大、患高血壓時間越久，出現其他并發癥時，身體功能下降，相應地，其生活自理能力和工作量承擔能力也會下降，同社會的交流也會變少。與離異和喪偶患者相比，已婚的高血壓患者在生活上會有伴侶的陪伴、幫助和鼓勵，其社會功能會相對較好。接受“4CH8”模式管理的干預組患者，在慢性病家園這個社區環境中，與其他病友一起參加講座，經常與醫師溝通交流，按照高血壓管理計劃，按時服藥，控制飲食，加強鍛煉，其社會功能也會較好，干預組患者社會功能好的比例是對照組的10.124倍。

綜上所述，高血壓是一種多因素疾病，患者的治療依從性和社會功能也有眾多的影響因素。高血壓管理需要采取綜合措施，提倡健康的生活方式，讓患者合理膳食、適量運動、控制超重和肥胖、規律服藥，也需要對患者進行長期、持續的管理。此外，高血壓管理中不僅要重視對患者知識層面的教育，更要注重其態度的改變，從而激發患者自我管理疾病的積極性、主動性[10]，逐漸提高患者的依從性和社會功能能力。

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5 中國高血壓防治指南制訂委員會.中國高血壓防治指南(修訂版)[J].中國醫學前沿雜志，2011，3(5)：42-93.

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9 葉健莉，汪培山.農村高血壓用藥依從性及其影響因素的研究[J].中國全科醫學，2003，6(3)：231-232.

10 張振香，李艷紅，張秋實，等.中年高血壓患者自我管理現狀及影響因素分析[J].中國全科醫學，2012，15(1)：117-119.