綜合醫院門診焦慮障礙患者的特點分析

魯文興，陳 星，姜榮環，馬 弘，婁英男，何燕玲，楊 蕾

焦慮障礙是綜合醫院患者常見的精神障礙，由于其軀體主訴復雜，往往不被識別和處理，患者會到各種科室反復就診，不僅造成醫療資源的浪費，而且導致患者的功能受損嚴重、生活質量明顯下降[1-2]。本研究通過對就診于綜合醫院門診的焦慮障礙患者的就診特點進行分析，了解未被識別的焦慮障礙患者的臨床特點，以提高非精神科醫生對焦慮障礙的識別能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年5—6月在北京協和醫院、北京大學第一醫院和北京大學人民醫院的神經內科、消化內科、心內科和婦科進行了以醫院為基礎的橫斷面調查，將其中確診的焦慮障礙患者納入本研究。

1.2 研究方法 在調查前對各醫院的調查日期進行隨機選擇。在調查日內，所有符合入選標準(年齡≥18歲并獲得知情同意書的就診者，除外因精神或軀體功能嚴重障礙不能完成調查者)的就診者完成一般篩查問卷、醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)和患者健康問卷(patient health questionnaire somatic symptom severity scale，PHQ-15)等，然后由患者就診科室的門診醫生完成患者的主訴、既往史、診斷和處理意見(包括按照本科疾病處理，建議轉診精神科或/和處方精神類藥物)。所有HADS≥8分的就診者由經過培訓的精神科醫師完成國際神經精神科簡式訪談問卷(the mini international neuropsychiatric interview，MINI)，根據美國精神障礙統計和診斷手冊第4版(DSM-Ⅳ)中的診斷標準做出診斷和處理意見(包括按照就診科室意見處理，建議轉診精神科，給予精神類藥物)。共有2 074人完成調查，HADS評分<8分者915例，HADS≥8分的就診者共1 159例(失訪193例，966例進入MINI訪談)。經MINI訪談的966例患者中，無精神障礙者623例，焦慮障礙者(焦慮障礙組)110例(57例共患抑郁障礙，51.8%)，其余233人被診斷為其他精神心理障礙。

本研究中，焦慮障礙組(110例)為完成MINI訪談并確診為焦慮障礙的患者(包括單一的或者共患的廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、強迫障礙、場所恐懼癥、社交恐懼癥、特定恐怖癥以及共病上述焦慮障礙、共病抑郁障礙)；正常組為HADS評分<8分的就診者以及HADS評分≥8分但MINI訪談中無任何精神障礙者(1 538例)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般篩查問卷 內容包括性別、年齡、職業、就診狀況(過去半年內，因此次就診的癥狀或疾病而就診的次數、每個月的誤工天數)及功能損害情況。功能損害情況采用Sheehan失能量表(SDS)，是患者自評疾病對功能影響程度的簡短量表，有3個條目：工作和學習、社交生活、家庭生活和家庭責任。每個條目按照0(沒有一點影響)～10(有極重度的影響)進行評分[1]。

1.3.2 HADS 用于篩查焦慮和抑郁癥狀的自評量表。焦慮和抑郁癥狀各有7個項目，每個項目采用0～3分的四級評分。本研究以總分≥8分為界值，≥8分者進行MINI診斷，<8分認為是目前無精神障礙。該量表對焦慮障礙診斷的靈敏度為100%，特異度為90%[2]。

1.3.3 PHQ-15 包括15個條目，分別評價15種軀體癥狀的嚴重程度(最近1個月內，0分為無，1分為有些，2分為大量)。15項得分之和為總分，得分越高說明軀體癥狀越嚴重[3]。

1.3.4 MINI 是由Sheehan和Lecrubier教授設計、針對DSM-Ⅳ和國際疾病診斷和分類標準第10版(ICD-10)中16種軸I精神疾病的簡短結構式訪談的定式診斷工具。研究顯示MINI具有較好的信效度以及較高的研究者之間一致性，與DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查病人版(SCID-P)和世界衛生組織復合性國際診斷問卷(CIDI)有很好的相關性，可以在非常短時間內〔平均(18.7±11.6)min，中位數15 min〕完成，比上述2個評定工具花費時間短得多。經過簡單的培訓后，該量表可被臨床醫生熟練使用，已被廣泛用于多中心臨床藥物研究和臨床實踐中。其中文版的信度和效度良好，對焦慮障礙的靈敏度為91.2%，特異度為96.3%，陽性預測值為70.3%；對抑郁障礙的靈敏度為92.2%，特異度為86.0%，陽性預測值為84.3%[4]。

1.3.5 自殺風險評估 采用MINI中C.自殺傾向部分，包含C1～C9共9個條目，計算總分，0分為無自殺風險，1～8分為低風險，9～16分為中度風險，≥17分為高風險。

2 結果

2.1 一般情況 焦慮障礙組110例，其中男30例，女80例；正常組1 538例，其中男526例，女1 012例，兩組性別間差異無統計學意義(χ2=2.204，P>0.05)。焦慮障礙組(部分人數有缺失)的平均年齡為(45.3±14.1)歲，正常組為(49.7±16.8)歲，兩組年齡間差異有統計學意義(t=2.667，P<0.05)。焦慮障礙組(部分人數有缺失)的職業為工人/服務員、職員、經商、教師、干部/管理人員、農民、軍人、其他的例數分別為16人(15.5%)、19人(18.4%)、6人(5.8%)、5人(4.9%)、18人(17.5%)、6人(5.8%)、1人(1.0%)、32人(31.1%)；正常組(部分人數有缺失)分別為210人(14.2%)、198人(13.4%)、59人(4.0%)、120人(8.1%)、366人(24.8%)、74人(5.0%)、6人(0.4%)、443人(30.1%)，兩組的職業分布之間差異無統計學意義(χ2=6.950，P>0.05)。

2.2 軀體癥狀的嚴重程度 焦慮障礙組的PHQ-15總分為(12.5±5.7)分，正常組為(7.1±4.3)分，兩組間比較差異有統計學意義(t=12.371，P<0.01)。焦慮障礙組患者PHQ-15條目評分為2分(大量)的各條目出現的頻率為：感到疲勞37.3%(41例)；睡眠問題37.3%(41例)；虛弱感30.0%(33例)；胳膊/腿或關節疼痛28.2%(31例)；頭暈26.4%(29例)；背痛23.6%(26例)；透不過氣來19.1%(21例)；感到心臟砰砰跳動或跳得很快18.2%(20例)；便秘、腸道不適、腹瀉17.3%(19例)；胃痛16.4%(18例)；惡心、排氣或消化不良15.5%(17例)；頭痛15.5%(17例)；胸痛11.8%(13例)；痛經或月經期間的其他問題6.4%(7例)；性生活中疼痛或其他問題6.4%(7例)。評分為2分的條目數至少為3項的患者比例為40.9%(45例)；至少為5項的患者比例為26.4%(29例)。

2.3 就診狀況和功能損害情況 正常組和焦慮障礙組的就診次數間差異無統計學意義(P>0.05)；誤工天數、目前疾病造成的功能損害(對家庭生活和家庭責任的影響、對工作和學習的影響、對社交生活的影響)間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 焦慮障礙組和正常組就診狀況和功能損害情況的比較Table 1 Comparison of medical condition and function impairment between anxiety disorder and normal populations

2.4 自殺風險 焦慮障礙組患者有自殺傾向者36例(32.7%)，其中28例(77.8%)發生在焦慮抑郁障礙共病的患者中；其中低自殺風險者23例(63.9%)，中度自殺風險者8例(22.2%)，高自殺風險者5例(13.9%)。經過MINI訪談的正常組中有自殺傾向者占5.0%(31/623)，與焦慮障礙組比較差異有統計學意義(χ2=89.697，P<0.01)。

2.5 非精神科醫生對焦慮障礙患者的識別和處理 110例焦慮障礙患者中，只有22例患者(20.0%)被建議轉診到精神科(16例，14.5%)或予以精神類藥物(6例，5.5%)；其他88例(80.0%)均按照就診科室的本科疾病處理方式進行處理。

3 討論

焦慮障礙作為一種常見的精神障礙，在綜合醫院就診人群中非常普遍，很多焦慮障礙患者會以軀體癥狀在綜合醫院就診。由于焦慮障礙自身的疾病特點，患者表現出多系統的復雜的軀體癥狀。本研究中，約一半的焦慮障礙患者在過去的一個月內大量出現至少兩個系統的軀體癥狀，約三分之一的患者至少出現五個系統的軀體癥狀。而且焦慮障礙患者的軀體癥狀尤其以疲勞、虛弱感、睡眠和疼痛問題最為突出，因此當患者主訴上述癥狀時，醫生應考慮到共患焦慮障礙的可能性。由于疲勞、虛弱感、睡眠、疼痛等癥狀常常難以進行系統或器官定位，同時患者又伴有其他軀體癥狀，結果導致其就診于多個臨床科室，進行過多、頻繁的醫療檢查，進而產生醫源性的心理負擔，不僅導致醫療花費增加，還導致患者的社會功能明顯受損[5-8]。

有觀點認為，如果焦慮障礙與抑郁障礙共病，會使得患者的主訴更多，各種軀體癥狀尤為突出，常伴有疑病癥狀，病程表現為慢性遷延、易反復發作或加劇，如果不經過規范的治療往往難以自愈，患者進而會尋求更多的檢查或治療，最終導致病情的惡性循環。本研究結果中，超過一半的焦慮障礙患者共患抑郁障礙，該比例與國外的其他研究結果相似[7-9]。由于焦慮障礙可以預測抑郁障礙的持續性，且抑郁障礙是自殺的主要原因，因此對焦慮障礙的早期識別和處理也是預防自殺的重要因素。本研究中，焦慮障礙患者的自殺風險明顯增高，有自殺傾向者約占三分之一，而大部分發生在焦慮障礙和抑郁障礙共病的患者中，也從側面驗證了這一觀點。

因為就診于綜合醫院的焦慮障礙患者常伴有慢性軀體疾病[10-11]，軀體疾病自身的癥狀表現和焦慮障礙患者的多種軀體不適使得識別和診治更為困難。本研究中只有20.0%的焦慮障礙患者被非精神科醫生所識別，被建議轉診精神科或處方精神類藥物；而80%的患者只是按照就診科室本科疾病的處理方式進行了處理，識別的比例遠遠低于國外綜合醫療機構中的診治比例(49%)[12-14]。

綜上所述，綜合醫院門診中的焦慮障礙患者表現出多系統的軀體癥狀，尤以疲勞、虛弱感、睡眠和疼痛問題突出，社會功能受損明顯，且焦慮障礙共病抑郁障礙的比例高，但非精神科醫生識別的比例較低。有必要提高其對焦慮障礙的識別能力，最終使患者得到及時、有效的治療。

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近年來，隨著社會競爭的不斷加劇，勞動力的重新組合，人口和家庭結構的變化，導致了人們各種心理應激因素急劇增加。每年10月10日是世界精神衛生日，今年的主題是“心理健康、社會和諧”。目前，精神衛生問題已經成為重要的公共衛生問題和突出的社會問題，據2013年衛生部門調查，我國現有1億多精神障礙患者，其中重度精神病人大約有1 600萬人，而超過72%的患者并不知曉自己處于抑郁、焦慮等各類精神障礙中。促進精神健康需要政府、社會、醫院、個人的共同努力。在個人日常生活中，如果產生抑郁、焦慮等心理問題應及時求助心理醫生，進行心理疏導，如精神問題較為嚴重更應及時就醫，以免因延誤治療給自己和他人帶來傷害。