分度式預警因素對社區老年人心理健康影響的相關性研究

龔慧青，李 云

按照WHO對健康的“生理-心理-社會”的整體觀的定義，老年人的心理健康是反映老年人的生活質量的重要組成方面。根據有關部門統計，到2015年，我國老年人口約4.5億，我國完全進入老年型國家，所以，研究老年群體的心理危險因素的分布特點，篩查出高風險的影響因子，有助于探究出相應的心理干預策略來延長老年人的預期壽命，并且有著增加主觀幸福感的深遠時代意義。本課題以新的醫學模式為基點，從多層面對上海市龍柏社區的老年人心理健康狀況進行測評，篩選出強或極強的高危因素作為預警標識，為將來社區老年人心理健康管理和促進提供明確的預防和治療的方向。

1 資料與方法

1.1 調查對象 采用隨機分層系統抽樣的現況調查方法，對2013年1—12月上海市龍柏社區所屬團隊管轄的常住人口中60歲及以上老年人進行調查。所有被調查者知情同意，并排除精神疾病及腦器質性疾病者。

1.2 調查工具 (1)一般資料問卷：自行設計的社區老年人一般資料調查問卷，內容包括一般人口學特征(年齡、文化程度、婚姻狀況及月收入等)、健康行為特征(吸煙、飲酒、體育鍛煉)、心身疾病類型。(2)狀態-特質焦慮問卷(STAI)：由Charles D.Spielberger等人編制。本研究選取特質焦慮(T-AI)部分，用來描述相對穩定的、作為一種人格特質且具有個體差異的焦慮傾向。量表由40題組成，描述正、負面情緒條目各一半；將836人的焦慮特質分值排序分成四等分，1/4的高分人群定義為焦慮特質高值組，1/4的低分人群為焦慮特質低值組，中間2/4為焦慮特質中值組。(3)生活事件評定量表問卷：共19個條目，反映生活事件發生對身心健康影響程度的評價。(4)家庭親密度與適應性量表中文版(FACES II)：由Olson等1982年編制的自評量表，30個項目包括兩個分量表，主要評價兩方面的家庭功能：①親密度(cohesion)，即家庭成員之間的情感聯系和支持；②適應性(adaptability)，即家庭體系隨家庭處境和家庭不同發展階段出現問題時，家庭成員相適應、改變、應付的能力。本量表信度較高，效度高，并有常模；共計16種家庭類型，其中6、7、10、11型為平衡型(標記為0)；1、4、13、16型為極端型(標記為1)，其余為中間型(標記為2)。(5)社會支持評定量表(SSRS)：由肖水源在1986年編制，1990年根據實際修訂。量表包括10個條目，反映了客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度三個維度。重測相關系數為0.92，內部一致性系數為0.89，即具有較好的預測效度。(6)癥狀自評量表(SCL-90)：90條項目10因子，涉及思維、情感、行為、人際關系、生活習慣等多方面心理問題。目前已被廣泛用于評定不同人群的心理衛生狀況。量表采用5級評分法，分數越高說明心理健康水平越低，任一因子>2分，或總分超過160分，或陽性項目總數>43項者為篩查陽性。

1.3 調查方法 調查前由專業的心理咨詢師及經培訓的全科醫生用統一指導語詳細向各社區居委會干部和老年人講解本次研究的目的內容和填寫要求，承諾資料的匿名性和保密性并取得他們的同意后，由研究者親自發放問卷獨立完成并當場收回。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對所有數據進行描述性統計、t檢驗及相關分析、非參數檢驗、多元逐步回歸及多因素的Logistic回歸，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學特征 共發放問卷850份，回收836份，最終有效問卷836份，有效回收率為98.35%。社區老年人共836人，其中男344名(41.15%)，女492名(58.85%);年齡為60～91歲，平均年齡(69.5±0.3)歲,男性平均年齡(70.0±8.0)歲，女性(69.2±8.0)歲。60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80歲及以上的人數分別是269人(32.18%)、224人(26.80%)、120人(14.35%)、101人(12.08%)、122人(14.59%)。慢性疾病共統計13類，計1 344種,9類為心身疾病，其中心身疾病位于前三位的是高血壓418人(31.1%)、糖尿病139人(10.34%)、失眠122人(9.08%)；后三位為神經衰弱49人(3.65%)、神經性皮炎40人(2.98%)、潰瘍性腸炎27人(2.01%)。

2.2 SCL-90結果分析 該社區老年群體 SCL-90 癥狀指數(癥狀指數=因子得分/總得分)與中國常模比較得出：SCL-90總分值、總因子癥狀指數、陽性項目數均低于中國常模，差異有統計學意義(P<0.01)。軀體化、抑郁、恐怖因子癥狀指數高于中國常模，余因子的癥狀指數低于中國常模，差異有統計學意義(P<0.01)。不同性別老年人SCL-90癥狀指數比較得出：軀體化、抑郁、焦慮、恐怖癥狀指數的性別比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中軀體化、抑郁因子女性高于男性;焦慮、恐怖因子男性高于女性(P<0.05，見表1)。

2.3 SCL-90總癥狀指數的單、多因素分析

2.3.1 SCL-90總癥狀指數的單因素分析 在社區老年人的一般資料中，不同的婚姻狀況、退休前的職業、家庭月收入、慢性病、吸煙、飲酒、體育鍛煉、焦慮特質、家庭和睦程度、家庭類型、社會支持的總癥狀指數比較，差異有統計學意義(P<0.01)，而不同性別、文化程度的老年人總癥狀指數比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3.2 SCL-90總癥狀指數的多元回歸分析 以SCL-90的總癥狀指數作為因變量，對其影響因素進行多元逐步回歸分析。結果顯示:婚姻狀況、年齡與SCL-90總癥狀指數呈負相關(P<0.05);家庭月收入、吸煙、體育鍛煉、焦慮特質、心身疾病種類、生活事件與之呈正相關(P<0.01，見表3)。同時，將社會支持中三維度(主觀支持、客觀支持及對支持的利用度)與SCL-90總癥狀指數行多元線性回歸(Y=1.553-0.012×主觀支持+0.013×客觀支持)。

表1 不同性別的社區老年群體SCL-90癥狀指數與中國常模比較Table 1 Comparison of community elderly′s SCL - 90 symptom index of different sex with Chinese norm

注：SCL-90=癥狀自評量表，-不存在

表2 社區老年人一般資料對SCL-90總癥狀指數的影響Table 2 The effects of community elderly general information on symptoms of SCL - 90 total index

家庭系統 家庭類型10 160?0 000 平衡型2131 37±0 20 中間型2311 46±0 27 極端型3921 38±0 23 家庭和睦25 811?0 000 和睦2731 47±0 28 一般5601 36±0 20 緊張31 90±0 29社會支持8361 40±0 24615 490 000

注：*為F值

表3 老年人SCL-90總癥狀指數影響因素的多元逐步回歸分析Table 3 Multiple stepwise regression analysis of the elderly symptoms of SCL - 90 total index′s influencing factors

2.4 以年齡段界定的老年人軀體化與抑郁二元Logistic回歸分析 按照SCL-90診斷標準篩查各因子陽性數，分別將各因子與年齡行t檢驗，結果表明：軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、敵對、強迫、精神病性七種因子與年齡相關(P<0.01)。然后將七因子的陰陽性數標記為(0/1)并以此為因變量，一般資料內容、生活事件、社會支持為自變量進行二元Logistic回歸分析，各年齡段軀體化、抑郁與危險因素的關系結果見表4。結果表明：老年人軀體化與年齡呈負相關的為60～64歲、70～74歲以及80歲及以上組；與婚姻呈負相關的為75～79歲組；其余危險因素與軀體化、抑郁均呈正相關。

3 討論

3.1 社區老年人的心理健康狀況的分布特點 根據SCL-90的總癥狀指數與中國常模相比，本社區老年人整體心理健康水平低于中國整體水平，在軀體化、抑郁、恐怖因子方面的心理痛苦水平則高于中國整體水平。女性在焦慮、恐怖、精神病性上的心理健康水平低于男性。施鳴騫等[1]的研究也表明：男性群體的心理健康狀況得分的中位數明顯高于女性群體。這可能與女性的特質有關，因為女性相對于男性來說屬于情感性為主，較易出現心理問題。

3.2 篩查影響社區老年人群體的心理健康的高風險人群 以SCL-90的總癥狀指數為因變量，收入高、不鍛煉、合并3種慢性病、人格特質為焦慮高值狀態、面對生活事件造呈的精神緊張度分值、社會支持總分低與之呈正相關，說明符合這些特征的老年人心理健康狀況不良，易呈現心理失衡。婚姻、年齡與SCL-90總癥狀指數呈負相關，說明非婚狀態、接近60歲的老年人易出現心理障礙。同時，社會支持中的客觀支持大于主觀支持，即社區機構(醫院、居委會、朋友等)對老年人的心理支持大于老年人自身對社會的主動尋求，而且當老年人出現心理障礙時不善于向社會尋求幫助，易加重并導致心理疾患的形成和發展。

表4 年齡界定的老年人軀體化、抑郁與危險因素的關系Table 4 The relationship between elderly somatization,depression defined by age and risk factors

3.3 以年齡為界定的老年人軀體化、抑郁與高或極高優勢值(OR/RR)的危險因素的關系

(1)慢性病種類多對65～69歲組軀體化及75～79歲組抑郁影響程度為最明顯。而慢性病主要參照心理治療學[2]中社區常見的心身疾病,如原發性高血壓、支氣管哮喘、胃十二指腸潰瘍、克羅恩病、風濕性關節炎、神經性皮炎等設計。本研究統計出其中心身疾病位于前三位的是高血壓(31.1%)、糖尿病(10.34%)、失眠(9.08%)。所謂心身疾病是一組表現為軀體癥狀,但其發病、發展、轉歸和防治都與心理社會因素密切相關的心理生理疾病。狹義觀點認為,心身疾病只是一類精神與軀體相關性疾病,心理因素起重要作用,而廣義觀點認為,心理和軀體現象是同一生命過程的 2 個方面。項祖闖[3]曾就心身疾病提出了循環疊加機制學說，即心理社會刺激引起不良軀體反應(內生應激原)，加之焦慮易患特質敏感度增加產生不良認知而引起不良情緒，如焦慮、疑病、恐懼等(內生情志因素)，伴隨時間的推移和內生應激原、內生情志因素的重疊遞增而形成。國內外的多項研究[4-5]都表明：1/3的高血壓和1/5的心臟病是由不良睡眠引發，而睡眠時間減少會增加患高血壓及Ⅱ型糖尿病的風險，本研究用實證驗證了這種學術觀點。

(2)老年人軀體化與性別強相關發生在60～64歲組，與抑郁強相關發生在65～69及70～74歲組；與年齡強相關的是70～74歲組。這可能與女性的圍絕經期一般發生在40～60歲有關[6]，圍絕經期的主要表現為自主神經功能紊亂、潮熱、出汗，伴有全身多系統的癥狀，如心悸、頭暈、腰背酸痛等軀體化表現。70～74歲組的軀體化與年齡呈負相關，這與男性更年期的年齡為40～70歲相關。因為該年齡區域部分男性隨著雄性激素的功能逐漸衰退,特別是睪固酮的分泌減少,出現與女性更年期綜合征類似的癥狀。彭漢珍[7]研究表明：中老年男性更年期綜合征患者在應激過程采用積極應對方式減弱，傾向于采取消極應對方式，這也是老年人易產生抑郁的原因所在。

(3)焦慮特質高值是60～64歲、65～69歲和75～79歲組老年人抑郁的強或極強的危險因素。焦慮特質作為一種人格特征且具有個體差異的焦慮傾向，反映的是被試者一貫或平時的焦慮情況。高焦慮個體經常出現較強的焦慮心境，一旦發現威脅,他們將密切關注,不會輕易轉移[8],這就成為他們難以擺脫負性情緒反應而引起情緒低落等長期的抑郁癥狀。在我國，>60歲的男性處于退休期，在心理上可能會出現退休后的失落感、不適感，于淼等[9]總結老年人心理健康的研究進展，指出：離退休老年人的生活內容、社會地位、人際交往會發生很大變化，不適應環境的突然改變而出現情緒上的消沉和偏離常態行為，被稱為“離退休綜合征”，其中影響最大的是抑郁情緒，嚴重時可轉化為老年抑郁癥。這種現象在本課題的研究也得以呈現出來。

(4)在65～69歲組老年人的抑郁與婚姻狀態呈強相關，說明獨居、喪偶、單身的老年人容易引起情緒的低落。Theeke[10]對美國的65歲以上老年人的研究也表明：19.3%的被試者在承受孤獨，婚姻狀況、健康狀況、患長期疾病數量、日常生活能力受損程度以及進行健康咨詢的頻率等是孤獨感產生的影響因素。所謂孤獨是指當個人感覺到缺乏令人滿意的人際關系，自己對交往的渴望與實際水平產生差距時而引起的一種主觀心理感受或體驗，常伴有寂寞、孤立無助、郁悶等不良情緒反應和難耐的精神落空[11]。此組可能的原因在于這些群體在家庭中的情感溝通缺乏，加之社會性的活動銳減，能更加體會到孤獨感、寂寞感。因此，建議該群體老年人多和子女同住，盡可能的積極或由社區居委主動邀請社區舉辦的各種娛樂活動，以充實自己的生活空間而避免過度的獨處。

(5)在高齡老年人中不存在高強度的危險因素，這可能與老年人隨著增齡，社會閱歷的增加，更多老年人心情開始趨向平和、平靜有關。內心的滿足更多來自于家庭的溫暖和和睦。在≥80歲組的老年人軀體化與家庭類型與中間型正相關，中間型的家庭類型表現在親密度和家庭適應性的不平衡狀態，即家庭親密度為親密、自由，家庭的適應性則無規律或僵硬；家庭適應性表現為靈活和有規律，但家庭親密度為松散或糾纏。因此，本研究再次證明人類在家庭生活中也應當適度保持理性行為，用中國“尊老愛幼”的傳統文化背景來武裝自己的認知并付諸行為，可以有效地增加高齡老年人的心理安全感，提高老年人晚年的幸福指數,延長高齡老年人的預期壽命。

(6)以年齡劃分的導致老年人軀體化、抑郁的高危人群為：女性(60～74歲組)、非婚狀態(65～69歲組)、焦慮特質高值(60～79歲組)、處于更年期(60～64、70～74歲組)、慢性病病種多(65～69、70～74歲組)。心理異常的高危因素除了焦慮特質為穩定的因素外，其余大多集中在60～70歲組，這與國內報道相似[12]。因為70歲以后大多數老年人的心理適應性已經進入穩定階段。

3.4 建議 針對本課題的強高危的預警因素和人群，建議在今后的心理健康促進的全科講課中增添積極心理學的觀點，學會用逆向思維的方式看待疾病和死亡，從而提升老年人對慢性病，尤其是重大疾病如癌癥等的心理應對策略。同時，幫助60～64歲離退休的老年人學習關于如何以平靜的心態面對環境的突然轉變以及如何學會用心理學的知識使65～74歲男女更年期面對的激素變化帶來的心理不適，平穩、安全地渡過更年期，以達到心理健康促進的效果。

在本研究中位于60～69歲組的人群較多，493人(占58.97)，研究對象的選擇上具有一定的偏倚性。社區中老年人的慢性病如高血壓、糖尿病為主要疾病種類，因此在設計時只側重了心身疾病種類的多少，沒有將心身疾病的患病年限考慮在內，進而不能知曉老年人心理問題的潛伏年限，無法揭示整個病程的動態發展過程及規律。

社區衛生服務中心作為健康管理的首批戰略陣地，伴隨著全科醫生逐步走入家庭，理應探索出符合本社區老年人心理特點的心理健康管理模式，轉變過去只關注老年心理健康的內涵到關注積極老齡化視野下的老年心理健康，成為調節老年人疾病和健康的專業能手。

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5 孟建平.瑜伽鍛煉對老年人情緒及睡眠質量的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(18):4568-4569.

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