社區醫生抗生素臨床用藥行為及影響因素分析

陸一鳴，金 穎，劉海霞，保承國，李金暉，王小兵，裴泓波

眾所周知，合理應用抗生素已成為全球關注的公共衛生熱點問題。我國“十二五”期間《深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》[1]中明確提出引導公眾科學就醫和安全合理用藥。社區醫生作為基層醫療保健服務的提供者，他們對抗生素的臨床用藥行為直接關系到社區人群合理使用抗生素的水平[2]；且在我國醫療防治重心向社區下移的大背景下，其發揮著越來越重要的作用[3]。本研究旨在了解社區醫生對抗生素的臨床用藥行為及影響因素，為針對開展臨床合理使用抗生素的健康教育干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究基于2012—2013年中國/WHO衛生技術合作項目《東中西部合理使用抗生素的現狀及健康教育干預研究》的規劃，根據城鄉地域、經濟條件分布狀況，在甘肅省城關、西固、金川、皋蘭、古浪、渭源6個縣區中各選取規模相當的社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院2所，按照樣本量總額分配、通過隨機抽取其中有處方權的臨床各科室醫生并通過知情同意開展調查。

1.2 研究方法 問卷設計由項目組專家參考2011年WHO總干事陳馮富珍在世界衛生日關于《抗菌素耐藥性的聲明》和2001年WHO頒布的《遏制抗生素耐藥的全球戰略》相關內容完成、并經過預調查進行論證和修訂。問卷由培訓合格的調查員于2013年3—7月現場發放、醫生自填后現場收回。問卷收集了社區醫生臨床應用抗生素的認知、體驗及用藥行為相關的信息。共發放調查問卷240份，回收后剔除不合格問卷1份，有效問卷239份，有效回收率為99.6%。

2 結果

2.1 一般情況 239名社區醫生中男150例(占62.8%)，女89例(占37.2%)；平均年齡為38.9歲，其中<30歲57例(占23.9%)，30～44歲112例(占46.8%)，≥45歲70例(占29.3%)；大專或本科文化程度172例(占72.0%)，高中或職高或中專61例(占25.5%)，初中4例(占1.7%)，小學、碩士均1例(分別占0.4%)；初級職稱108例(占45.2%)，中級86例(占36.0%)，副高及以上45例(占18.8%)。

2.2 社區醫生抗生素臨床用藥行為 社區醫生對所調查的十項應該遵循的抗生素臨床用藥相關行為的一直堅持實踐率為36.0%～65.3%；總的來看，貫徹實踐(包括“一直”和“經常”)較好的前三位分別為：“不依賴商業公司推薦用藥”(93.8%)、“詳細詢問患者病史，獲取充足診斷依據”( 92.9%)及“能用一種就不聯合多種”(91.6%)；較差的前三位分別為：“安排時間對患者進行合理使用抗生素的宣教”( 71.1%)、“告知并督促患者隨訪，以便隨時了解患者病情”(85.8%)及“能用窄譜不用廣譜”(86.2%)。見表1。

表1 社區醫生臨床抗生素用藥行為〔 n(%)〕Table 1 The behaviors of clinical antibiotics use among community doctors

2.3 不同人口學特征社區醫生的用藥行為分析 對社區醫生臨床抗生素用藥相關行為進一步分析，分別予以每個問項的回答賦分，由“一直”到“從來不”依次計5到1分，社區醫生用藥行為總得分為(86.7±10.1)分，最高100分、最低50分。對每一項人口學特征各自對不同組別的用藥行為平均得分進行比較，結果顯示不同性別、年齡、文化程度、職稱組得分間差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 不同人口學特征社區醫生的用藥行為得分比較分)Table 2 Comparison of scores for prescribing antibiotics among community doctors with different demographic characteristics

注：*為t值，余檢驗統計量值為F值

2.4 社區醫生抗生素認知狀況、主觀體驗與用藥行為的相關分析

2.4.1 認知狀況 社區醫生對所調查的十六項抗生素知識的正確回答率為67.4%～97.1%，其中回答正確前三位分別為：“對新生兒、孕婦用抗生素要慎重，以免產生不必要的毒副作用”(97.1%)、“使用抗生素期間應忌酒”(95.8%)、“為了避免日常生活中的感染，可以經常預防性地使用抗生素”(95.4%)。見表3。

2.4.2 主觀體驗 社區醫生主觀感受到存在臨床合理應用抗生素的障礙因素，主要有“自身的抗生素相關知識還有待學習提高”(57.3%)、“缺乏診斷支持，擔心初診不用抗生素會產生不良后果”(54.0%)、“患者或家屬的態度堅決要求，為防糾紛只好滿足”(49.4%)。見表4。

表3 社區醫生臨床抗生素用藥認知狀況〔n(%)〕Table 3 The knowledge of clinical antibiotics use among community doctors

表4 社區醫生應用臨床抗生素時的主觀感受Table 4 The experience of clinical antibiotics use among community doctors

2.4.3 相關關系 對社區醫生抗生素認知狀況分別予以每個問項的正確回答賦1分，并進行百分制轉換，結果顯示認知得分為(85.5±12.8)分，最高100分、最低43.8分。對社區醫生應用臨床抗生素的主觀感受予以每體驗到一項賦1分，并進行百分制轉換，結果顯示主觀體驗得分為(34.4±21.7)分，最高100分、最低0分。對社區醫生抗生素認知狀況、主觀感受與用藥行為之間進行Spearman相關分析顯示，認知得分與用藥行為存在正相關(rs=0.41，P<0.000 1)，而主觀感受得分與用藥行為無相關關系(rs=0.01，P=0.913)。

3 討論

本次調查的社區醫生文化程度分布以“大專或本科”為主，中級及以上職稱占一半以上，可能對臨床用藥有較為豐富的經驗，但仍不能忽視目前在臨床不合理使用抗生素的普遍存在[4-5]及其造成的不良后果[6-7]。醫生的臨床用藥行為是基于患者的病情、政府法令、社會保障制度以及醫院的規章制度等條件、結合自己的知識水平和臨床經驗而表現出來的社會行為[3]。本研究顯示，社區醫生對所調查的十項應該遵循的抗生素臨床用藥相關行為中，部分貫徹實踐較好：如不依賴商業公司推薦用藥、詳細問診后用藥和不盲目聯合用藥。結合社會人口學特征與社區醫生抗生素臨床用藥行為無統計學關聯的結果來看，社區臨床醫生的用藥行為在逐步地走向規范，這可能與近年來，全社會倡導合理用藥、國家衛生以及醫療部門的行政干預有一定關系[8]。但是，也存在對廣譜抗生素的盲目依賴、不能一貫堅持告知或督促患者隨訪等問題，尤其在主動向患者進行合理使用抗生素的宣教能夠一貫堅持的實踐率并不高。醫生對公眾合理用藥行為的影響不容輕視[9-10]，對患者進行合理使用抗生素的宣教、藥物信息的傳達會直接或間接影響患者用藥行為，因此，主動承擔合理使用抗生素的宣教的社會責任，應成為社區臨床醫生加強自身職業素養的重要方面。

社區醫生對所調查的十六項抗生素知識的正確回答率為67.4%～97.1%，較大的波動幅度，說明社區醫生對抗生素臨床用藥的部分知識掌握得較好，但有些知識仍不盡人意，如有近三分之一的社區醫生對“靜脈用藥一定比口服用藥療效好”深信不疑、五分之一以上的社區醫生對局部用抗生素以及老年患者服用抗生素應注意的事項仍不清晰。社區醫生是疾病診斷和治療的主要責任人，對臨床應用抗生素,不應停留在合理使用的一般知識及原則上，而應兼顧提高療效、避免耐藥以及經濟節約三個方面[11]深入細致地掌握各種情況下的具體用藥特點。

社區醫生大量接觸基層患者各類抗生素用藥狀況，對臨床合理應用抗生素障礙因素有較深入和實際的體驗。從社區醫生主觀感受到存在的臨床合理應用抗生素的障礙因素來看，醫師抗生素用藥行為受到多方面主、客觀因素的影響，尤其是醫生感到自身的用藥知識的局限、客觀上基層醫院硬件條件缺乏對診斷的充分支持，另外，各類媒體藥品廣告對藥物的大量宣傳，使患者過高估計了自己的藥品知識、使民眾對抗生素過分依賴[11]，由此主動要求用抗生素，甚至要求靜脈輸液、要求新藥貴藥等，成為醫患關系壓力下醫生不合理用藥的不容忽視的一個原因。由此說明，一方面要加大政府對社區醫院的衛生資源投入和配置、加強對社區醫生抗生素用藥崗位培訓和繼續教育[12]。同時，優質、低耗、高效的醫療服務要求還必須動員社會各個方面的力量，采取全面、綜合、系統的方法來切實保證[13]。

本研究顯示，社區醫生對抗生素認知得分與用藥行為存在正相關，而主觀感受得分與用藥行為之間未發現線性相關關系。提示社區醫生對抗生素的認知是其抗生素用藥行為的直接影響因素之一。另外，人類的行為和環境條件作為交互決定的因素而起作用，包括體驗和自我知覺的人的內部因素與行為同樣是彼此交互決定的[14]。社區醫生對抗生素臨床用藥的主觀感受對用藥行為的影響需要進一步深入的研究。

綜上所述，臨床合理使用抗生素應該引起社區醫生的高度重視，切實改善社區醫生抗生素用藥行為。須將加強對社區醫生臨床用藥知識有計劃、有針對性的培訓，積極關注和聽取一線臨床醫生的體驗，開展用藥行為的動態督導[15]有機結合，構建綜合、系統的干預策略。

1 國務院.“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案[EB/OL].[2012-03-22].http://www.china.com.cn.

2 馬莉,張翠莉,李曉楓,等.大連市社區醫生抗生素認知情況的調查與分析[J].中國全科醫學,2005,8(10):852-853.

3 徐綺.數例社區抗菌素不合理用藥分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(9)：1356.

4 陳彩林,高慧平,李艷平,等.護理部藥劑科聯合進行安全用藥專項檢查及服務指導實踐[J].中國護理管理,2010,10(10):71-72.

5 于小燕,于大燕,朱華喬.社區衛生服務站抗生素不合理使用情況分析[J].中國全科醫學,2009,12(6):1138-1141.

6 段曉丹.濫用抗生素的危害及科學使用抗生素[J].當代醫學,2012,18(24):19-20.

7 程錦泉,劉少礎.超級細菌的警示與濫用抗生素潛在公共衛生問題[J].中國公共衛生,2010,26(12):1521-1522.

8 李力佳.我院合理用藥及醫生行為干預研究[J].湖南中醫藥大學學報,2011,31(2):62-64.

9 張方,黃泰康.淺議影響藥物療效的社會因素[J].中國藥房,2005,16(2)：88-90.

10 明星,周立.內科醫師對患者參與用藥行為的影響[J].解放軍醫院管理雜志,2011,18(12):1156-1158.

11 湯泰秦.抗生素在全科醫療中的合理使用[J].中國全科醫學,2004,7(19):1425-1428.

12 白榮,楊厚振.用社會學習理論對臨床醫生用藥行為干預的研究[J].現代醫藥衛生,2006,22(17):2729-2730.

13 楊志寅,孔令斌,楊震,等.規范化診療行為的影響因素及模式的建立[J].中國行為醫學科學,2006,15(3):234-236.

14 葉浩生.西方心理學的歷史與體系[M].北京:人民教育出版社,2003:266.

15 季敏,王丹.醫院臨床用藥監控系統建設初探[J].中國現代醫藥雜志,2012,14(6):124-125.