腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的成本-效用分析

覃瀟茗，向 前，周 杰，許 軍，張 翔

目前，人群中患有膽石癥的成年人占10%～15%[1]，并且，其發(fā)病率隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變而逐年增高。膽石癥的病死率雖然很低，但卻給患者個(gè)人和社會帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)，外科手術(shù)是治療膽石癥最快速、徹底的方法，常用的有傳統(tǒng)開腹手術(shù)和新興的微創(chuàng)手術(shù)兩種治療方法，因此評價(jià)手術(shù)治療方式對患者健康相關(guān)的生存質(zhì)量(簡稱生存質(zhì)量)的改善情況，比較兩種手術(shù)的成本-效用，對指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者個(gè)人做出治療決策有著重要的意義。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)早在17世紀(jì)中期開始被關(guān)注，隨著健康觀念的改變，評價(jià)方法由最小成本法、成本-效益分析、成本-效果分析逐漸發(fā)展為當(dāng)下最熱門的成本-效用分析。經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)在國內(nèi)主要用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，而在國外成本-效用分析已經(jīng)廣泛用于公共衛(wèi)生決策的實(shí)踐。本研究采用量表的方式，量化生存質(zhì)量指標(biāo)，通過成本-效用分析描述患者在不同手術(shù)干預(yù)方式下獲得一定單位的滿意程度所需成本的大小，更全面、客觀地評估手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)體質(zhì)指數(shù)(BMI)<35 kg/m2；(3)血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L；(4)凝血酶原時(shí)間延長≤3 s；(5)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級；(6)血清膽紅素水平≥34.2 μmol/L；(7)意識清醒；(8)無復(fù)雜的上腹部手術(shù)史；(9)研究期間無其他器質(zhì)性疾病并且本人同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癌癥患者；(2)精神疾病或者意識障礙患者；(3)孕期和哺乳期女性；(4)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者；(5)不愿意合作或者無法閱讀理解量表內(nèi)容的患者，無法用普通話和粵語交流的患者。

1.2 臨床資料 選擇2014年1—5月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院患膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，需要擇期行膽囊切除并行膽總管探查手術(shù)的患者47例為研究對象，其中男25例，女22例；年齡18～65歲。根據(jù)手術(shù)方式分為：開腹組20例，腹腔鏡組27例，兩組患者性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)；*為χ2值

1.3 調(diào)查方法 包括患者基本情況、胃腸疾病生存質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)量表和簡明健康狀況測量量表(SF-36)，采用自愿的原則，讓選定的患者在術(shù)前填寫后隨即收回，并分別在術(shù)后2周、術(shù)后6周對其進(jìn)行電話隨訪，對患者生存質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。最后將量表得分進(jìn)行計(jì)算和轉(zhuǎn)換。兩種量表測量生存質(zhì)量各維度賦分不同，但兩者均通過量表測出生存質(zhì)量總分，并將其轉(zhuǎn)換成效用權(quán)重計(jì)算。

1.3.1 GIQLI量表 GIQLI量表1993 年由德國 Eypasch 等創(chuàng)建，靈敏度為0.92，可信度大于0.90[2]，是專用于測定消化系統(tǒng)疾病患者生存質(zhì)量的量表，包括自覺癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動和特殊疾病狀況5個(gè)方面，共36條項(xiàng)目[3]。每條項(xiàng)目有5個(gè)選項(xiàng)，分別為：全部時(shí)間、多數(shù)時(shí)間、有時(shí)、偶爾、從無，每項(xiàng)計(jì)0～4分(由低到高)，總分為144分[4]，分值越高，健康狀況越好，正常人群GIQLI量表評分為121.50～125.80分[3]。

1.3.2 SF-36 SF-36由Stewart[5]研制，以醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOS-SF)為基礎(chǔ)發(fā)展而來，可以測量研究人群共同方面的一般性生存質(zhì)量。簡化版的SF-36包括36個(gè)條目，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個(gè)維度，構(gòu)成生理維度和心理維度兩個(gè)綜合測量指標(biāo)，全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。SF-36在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)被公認(rèn)為是測量生存質(zhì)量的核心工具。國內(nèi)大量文獻(xiàn)研究表明,SF-36適用于我國絕大部分人群使用,有較高的信度和效度，SF-36的靈敏度和可信度達(dá)0.92、0.94[6-8]。

1.4 成本的歸集與計(jì)算 成本-效用分析要求從社會的角度對手術(shù)進(jìn)行評價(jià)，膽石癥手術(shù)的成本包括直接成本和間接成本，(1)住院期間的直接醫(yī)療成本包括患者出院后結(jié)算的門診、住院費(fèi)用，成本的獲得主要通過醫(yī)院收費(fèi)信息系統(tǒng)獲得；(2)直接非醫(yī)療成本包括住院期間所花費(fèi)的伙食費(fèi)、護(hù)工費(fèi)以及為就診而消費(fèi)的交通費(fèi)用等，主要由患者本人提供；直接成本(Cz)=∑直接醫(yī)療成本+∑直接非醫(yī)療成本；(3)間接成本包括患者及家屬在其患病期間損失的勞動力價(jià)值，用現(xiàn)值法通過廣東省城鎮(zhèn)居民日均收入標(biāo)準(zhǔn)和誤工時(shí)間計(jì)算，公式為：間接成本(Cj)=工資標(biāo)準(zhǔn)(S)×因病損失的有效工作時(shí)間(T)[9]；(4)隱性成本：因治療所造成的精神負(fù)擔(dān),因無法量化計(jì)算所以不納入本研究。本研究的時(shí)間跨度不超過1年，因此不做貼現(xiàn)。總成本(C)=Cz+Cj。

2 結(jié)果

2.1 兩組GIQLI量表評分比較 開腹組與腹腔鏡組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6周GIQLI量表評分及其中的自覺癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前、術(shù)后2周特殊疾病狀況評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6周特殊疾病狀況評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開腹組術(shù)后2周軀體生理功能評分較術(shù)前降低，術(shù)后6周軀體生理功能、心理情緒狀況評分較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后6周GIQLI量表評分及其中的自覺癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動、特殊疾病狀況評分較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組SF-36評分比較 開腹組與腹腔鏡組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6周SF-36評分及其中的心理維度、生理機(jī)能、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前生理維度、生理職能、一般健康狀況評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后2周、術(shù)后6周生理維度、生理職能、一般健康狀況評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前、術(shù)后2周軀體疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6周軀體疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開腹組術(shù)后2周生理維度、生理機(jī)能評分較術(shù)前降低，軀體疼痛評分較術(shù)前升高；術(shù)后6周生理維度、生理職能、軀體疼痛評分較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后2周生理維度、生理機(jī)能、生理職能、情感職能評分較術(shù)前降低，軀體疼痛評分較術(shù)前升高；術(shù)后6周SF-36評分及其中的生理維度、心理維度、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、精神健康評分較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6周GIQLI量表評分比較分)Table 2 Comparison of GIQLI scores between the two groups before and two weeks and six weeks after operation

注：GIQLI=胃腸疾病生存質(zhì)量指數(shù)；與同組術(shù)前比較，*P<0.05

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6周SF-36評分比較分)Table 3 Comparison of SF-36 scores between the two groups before and two weeks and six weeks after operation

注：SF-36=簡明健康狀況測量量表；與同組術(shù)前比較，*P<0.05

2.3 成本-效用分析 通過醫(yī)院收費(fèi)信息系統(tǒng)調(diào)出患者住院結(jié)算費(fèi)用以及患者本人提供的此次治療產(chǎn)生的其他費(fèi)用，包括直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用；根據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒，2012年廣東省城鎮(zhèn)居民人均工資收入23 632.20元，因此，廣東省城鎮(zhèn)居民日均收入約為64.74元，通過計(jì)算求出間接成本。行開腹手術(shù)患者的平均住院時(shí)間為10.5 d，術(shù)后平均病休的時(shí)間為40 d；腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者平均住院時(shí)間為6.1 d，術(shù)后平均病休時(shí)間為31 d。開腹組與腹腔鏡組直接成本和總成本比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間接成本比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。兩種術(shù)式的成本-效用值見表5。

表4 開腹組與腹腔鏡組成本比較元 )Table 4 Comparison of cost between the open cholecystectomy group and the laparoscopic cholecystectomy group

表5 兩種術(shù)式的成本-效用值Table 5 Comparison of cost-utility ratio between the two groups

注：Δu=凈效用值，CUR=成本-效用比

2.4 敏感性分析 以兩種量表測量獲得的凈效用均數(shù)的95%CI的上限和下限為觀察點(diǎn)，由各組Δu上限及下限的不同組合進(jìn)行敏感性分析，剔除沒有差異的間接成本，以每組的直接成本與Δu的上限或下限分別計(jì)算CUR，結(jié)果見表6。無論Δu在95%CI內(nèi)如何取值，腹腔鏡組的Δu、CUR均低于開腹組。

表6 成本-效用敏感性分析(95%CI)Table 6 Sensitivity analysis of cost-utility

3 討論

合理利用有限的衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)，是衛(wèi)生決策的最終目標(biāo)，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的比較在學(xué)術(shù)上始終沒有停止。采用QALYs作為效果指標(biāo)，結(jié)合生命數(shù)量和生存質(zhì)量比較項(xiàng)目的優(yōu)劣，是目前國外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)的熱點(diǎn)，本研究采用QALYs評價(jià)兩種術(shù)式患者主觀的滿意程度，考慮患者遠(yuǎn)期獲得的QALYs以及成本因素，衡量兩種術(shù)式的優(yōu)劣。

3.1 兩種術(shù)式生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，和術(shù)前相比，患者兩種量表測量的生存質(zhì)量總分在術(shù)后2周均有所下降，可能由于手術(shù)給患者帶來身體上的疼痛和心理上的沖擊沒有緩和；而在術(shù)后6周選擇不同術(shù)式的患者身體狀況的改善程度不同，開腹組患者術(shù)后6周的SF-36評分與術(shù)前無差異，腹腔鏡組SF-36評分較術(shù)前提高，說明了腹腔鏡手術(shù)患者恢復(fù)更快，受到的創(chuàng)傷更小。腹腔鏡組術(shù)后6周GIQLI量表評分提高，但分值仍低于正常人群得分的121.50～125.80分，這與目前王友清等[11]研究結(jié)果相符。有研究者對兩種術(shù)式遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量做了對比，腹腔鏡組和開腹組在16周后均比術(shù)前有顯著改善,說明兩種術(shù)式最終對患者身體狀況的改善是一致的[11-12]。劉洋等[2]采用GIQLI量表和SF-36兩種量表測量腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后2周、4周生存質(zhì)量得分均提高，本研究結(jié)果與之相悖，出現(xiàn)這種情況的原因可能是其研究樣本量為大樣本并且全部為出現(xiàn)明顯癥狀的患者，而本研究中存在癥狀不明顯的患者，因此在術(shù)后2周會由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。

3.2 效用 通過生存質(zhì)量得分的計(jì)算，兩種量表測出獲得Δu并不一致，相同術(shù)式采用GIQLI量表測得的Δu值略高于SF-36，出現(xiàn)這樣情況很可能是由于GIQLI量表不僅包括測量生理和心理維度的得分，還包括特殊疾病方面的測量，患者癥狀的緩解，特殊疾病方面分值提高，從而獲得了更高的Δu。SF-36中沒有針對疾病癥狀的測量，獲得的Δu會低。白雪[13]對腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)的比較中采用GIQLI量表，測得腹腔鏡手術(shù)患者獲得的Δu為0.81，結(jié)果略低于本研究的數(shù)值，不排除地域差異與文化差異的影響，也可能由于隨著時(shí)間推進(jìn)，臨床醫(yī)師的手術(shù)技能提高，使患者獲得更高的效用。此外,Johner等[14]研究發(fā)現(xiàn)，患者早期進(jìn)行手術(shù)會比延遲手術(shù)平均多獲得0.03個(gè)單位的QALYs，成本-效用比更低。

3.3 成本 將間接成本計(jì)入總成本的研究范疇，從社會的角度更全面地評價(jià)手術(shù)治療所消耗的成本，符合成本-效用分析對研究情況的分析要求。在實(shí)際操作過程中選擇開腹手術(shù)的患者病情復(fù)雜，采用腹腔鏡手術(shù)無法完全去除殘留結(jié)石，這是至今開腹手術(shù)無法完全被替代的原因之一，從而影響手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的效果，延長住院時(shí)間，進(jìn)而增加了治療成本，降低了患者的效用值。

成本-效用分析日益受到學(xué)者們的關(guān)注，目前不僅在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到越來越多的運(yùn)用，在高等教育、工程技術(shù)、政策研究等領(lǐng)域也開始受到研究者的青睞。國內(nèi)在效用值測量方法上仍存在欠缺和不規(guī)范，而國外對效用的測量方法已發(fā)展成熟，大量文獻(xiàn)會用到標(biāo)準(zhǔn)博弈法(SG)、時(shí)間權(quán)衡法(TTO)等直接測量方法，使用量表間接測量的方法上，也設(shè)計(jì)出了許多適用于當(dāng)?shù)厥褂玫膿碛休^高信度、效度的量表。本研究采用國際上公認(rèn)的擁有較高信度和效度的量表，結(jié)合普適性量表和特異性量表，對當(dāng)下常開展的手術(shù)進(jìn)行成本-效用分析。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)患者的成本-效用優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者在手術(shù)過程以及預(yù)后會有更高的效用值。但本研究受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、費(fèi)用支付方式、語言文化和醫(yī)生的治療偏好等混雜因素影響,亟待多中心、大樣本、長時(shí)間回訪的臨床研究，反映遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量和成本指標(biāo)，但本研究所揭示的兩種手術(shù)方式在生存質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的聯(lián)系，也為當(dāng)?shù)厣踔廖覈渌t(yī)院的臨床工作者進(jìn)行手術(shù)評價(jià)以及手術(shù)方式的選擇提供了參考。

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