基于層次分析法的廣西城市社區全科醫生能力評價指標體系的構建研究

葉騰飛，潘小炎

隨著我國社會經濟不斷發展、人民生活水平提高、人口老齡化趨勢加重、疾病譜死亡譜的改變及民眾健康意識的覺醒，公眾對于醫療衛生服務的需求不斷增加，導致醫療費用不斷上漲，就醫形勢日趨緊張。解決這種資源配置與需求相矛盾的關鍵是發展城市社區衛生服務事業，從而使矛盾趨于緩和[1]。促進城市社區衛生服務機構持續健康發展的關鍵又在于全科醫學人才的培養，要想培養高素質的全科醫學人才又必須明確如何對全科醫生進行科學評價，但迄今我國關于全科醫生能力評價指標的研究相對滯后。本研究以廣西為研究范圍，構建一套科學、適用、方便操作的全科醫生能力評價指標體系，為科學評價全科醫生能力、積極推進全科醫生的培養提供理論指導。

1 研究方法

1.1 文獻研究法 本研究于2012年10月開始，分別以“城市全科醫生”“醫生能力評價指標體系”“廣西城市社區績效考核”“廣西家庭醫生”為關鍵詞檢索中國知網、維普、萬方數據庫、衛生部網站、廣西衛生信息網等，并查閱衛生行政部門相關政策文件。分析全科醫生能力評價的研究現狀，初步草擬廣西全科醫生能力評價指標體系。

1.2 專家咨詢法 本研究共進行兩輪專家咨詢。第一輪調查專家對初步草擬指標體系的意見，并對參與咨詢專家的基本情況進行調查。第二輪明確全科醫生能力評價的各項指標。為兼顧各方利益相關者，本研究選取的專家來自教育/科研機構、衛生行政部門、社區醫療機構管理者、全科醫療工作者及城市社區居民。研究表明，專家人數以15～50人較適宜[2]。本研究選取28名專家參與咨詢。

1.3 層次分析法(analytic hierarchy process，AHP) 層次分析法是美國匹茲堡大學運籌學家A.L.Saaty于20世紀70年代提出來的一種定性和定量相結合的系統化、層次化分析方法，它特別適用于具有非常復雜層次結構的多目標決策問題，現已經在各國得到廣泛使用[3]。層次分析法的基本原理是：依據研究問題所涉及的各相關因素及其相互關系，分成不同的層次，明確各層次指標之間的邏輯關系，據此構建一個結構化層次模型，并構造矩陣對各層次內部要素進行“兩兩比較”從而確定各個要素的相對重要性，檢查各層次一致性。通過發放專家調查問卷收集矩陣數據結合各專家的權威系數，分析計算不同層次中要素相對于總體目標的組合權重。

yaahp軟件是基于層次分析法基本思想設計的一款層次分析法軟件，能夠幫助使用者構建直觀可見的層次模型、開展一致性檢驗進行層次分析法相關的各項計算分析。使用者在分析研究問題各要素及其相互關系的基礎上，可以直接在軟件中繪制層次模型。在確定層次模型后，yaahp軟件將據此進行解析并生成判斷矩陣。在yaahp軟件中，判斷矩陣值的輸入可以選用判斷矩陣形式和文字描述形式輸入，其可以選擇e～(0/5)～e～(8/5)標度或者1～9標度。yaahp提供兩種不一致判斷矩陣調整算法，最大方向和最小改變。也可以設定yaahp自動使用合適的算法(推薦)，或者指定對任何不一致判斷矩陣只使用兩者之一[4]。通過yaahp軟件可以較快計算出總目標/子目標排序權重。yaahp軟件提供群決策支持，尤其適用于本研究涉及多位專家的調查。

本研究通過對兩輪專家咨詢確定的指標進行分析，運用yaahp軟件構建層次分析法模型，制定層次分析法調查表，運用群決策分析計算各指標權重。

1.4 統計學方法 采用Excel 2010、Epidata 3.0錄入數據，采用SPSS 16.0統計軟件、yaahp軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 專家的一般情況 28名專家的平均年齡為42歲；其中男15人(占53.6%)，女13人(占46.4%)；學歷：高中、中專2人(占7.1%)，大專8人(占28.6%)，本科6人(占21.4%)，研究生12人(占42.9%)；主要從事的工作：科研教學7人(占25.0%)，社區衛生管理6人(占21.4%)，全科醫生6人(占21.4%)，政府行政管理5人(占17.9%)，社區居民4人(占14.3%)；從事社區衛生相關工作時間：<10年4人(占14.3%)，10～20年20人(占71.4%)，>20年4人(占14.3%)。

2.2 專家咨詢表的回收率 第一輪共發放問卷28份，回收28份，應答率為100.0%；第二輪共發放問卷28份，回收28份，應答率為100.0%。

2.3 專家的權威程度 專家的權威系數為0.65～1.00，平均權威系數為0.82。

2.4 專家的協調程度 兩輪專家咨詢的肯德爾和諧系數見表1。

表1 肯德爾和諧系數

2.5 第一輪專家咨詢結果 通過研究相關文獻和政策文件，制定《廣西壯族自治區城市全科醫生能力評價指標體系第一輪咨詢表》，包括5個一級指標(即“基本醫療服務能力”“公共衛生服務能力”“人文執業能力”“職業素養”“科研學習能力”)以及35個二級指標，同時對各個指標進行詮釋。在第一輪專家咨詢中，專家對各個指標的重要性進行評價，分為非常重要、比較重要、一般重要、比較不重要、非常不重要，分別賦值5、4、3、2、1分。

根據專家反饋意見對指標體系提出修改意見，對指標進行修訂。(1)刪除的指標：“1.3中醫藥(民族醫藥)特色服務”“2.10衛生監督協管”“4.2時間管理”“5.2科研學術能力”“5.5了解科研動態”。(2)修改的指標：“2.2健康檔案的管理”“3.4危重病情告知技巧”“4.5運用法律解決糾紛能力”“5科研學習能力”“5.1繼續教育能力”“5.3提高個人知識水平能力”。(3)合并的指標：“3.3病情解釋、制定雙方同意的治療方案”和“4.3懂得運用衛生經濟學”。(4)增加的指標：“提高患者滿意度”“提高上級滿意度”“進修學習能力”“引進新技術”。

2.6 第二輪專家咨詢結果 在第一輪的基礎上，制定《廣西壯族自治區城市全科醫生能力評價指標體系第二輪咨詢表》。第二輪咨詢表包括一級指標5個，二級指標33個。根據本輪專家反饋意見對指標進行修訂：(1)刪除的指標：“4.4提高上級滿意度”。(2)合并的指標：“2.6孕婦管理、新生兒管理”和“2.7老年管理”，“5.1培訓學習”和“5.2進修學習”。(3)增加的指標：“5.2自主學習能力”。

2.7 基于層次分析法計算指標權重 根據兩輪專家咨詢結果最終確定一級指標5個，二級指標31個，并制定《廣西壯族自治區城市全科醫生能力評價指標體系權重咨詢表》。同時以“城市社區全科醫生能力評價指標體系”作為決策目標，以“基本醫療服務能力”“公共衛生服務能力”“人文執業能力”“職業素養”“教育學習能力”作為中間層要素，以31個二級指標作為備選方案，在yaahp軟件中構建層次結構模型(見圖1)。軟件根據模型分別建立決策目標與中間要素的判斷矩陣(見圖2)，5個中間要素和其所屬備選方案的判斷矩陣。根據專家權重問卷反饋結合專家權重，在群決策中對每個判斷矩陣進行評分(見圖3)。經過計算得出各指標的權重(見表2)。

3 討論

3.1 專家的應答率 研究顯示，專家咨詢表如達到50%的回收率即可用來分析和報告[5]。本研究中專家應答率好，兩輪都達到100.0%。

3.2 專家的權威程度 專家的權威程度一般由兩個因素決定，一個是專家對方案做出判斷的依據；另一個是專家對問題的熟悉程度。權威系數為判斷系數和熟悉程度的算術平均值[6]，其值為0～1，權威系數越大，表明參加調查的專家權威程度越高[7]。本研究中專家的平均權威系數為0.82。相關研究顯示，平均權威系數≥0.70，結果可接受，即表示參加研究的專家權威程度較好。由此可見，本研究專家權威可信。

3.3 專家的協調程度 反映專家意見的一致程度，用肯德爾和諧系數表示。肯德爾和諧系數為0～1，值越大，表示專家的協調程度越好[7]。本研究中第二輪與第一輪相比，數據收斂明顯，各位專家意見趨于一致。

圖1 城市社區全科醫生能力評價指標體系層次結構模型

圖2 決策目標判斷矩陣

圖3 yaahp軟件中的群決策控制

表2 廣西城市社區全科醫生能力指標體系的權重

Table2 The weight of index system on the competence of urban general practitioner in Guangxi

權重1基本醫療服務能力0 2527 1 1常見病、多發病的處理0 0386 1 2慢性病管理0 0350 1 3康復醫療服務0 0261 1 4轉診服務0 0320 1 5家庭醫療服務0 0274 1 6社區急癥現場救護0 0384 1 7醫學心理學服務0 0260 1 8家庭健康評估0 02922公共衛生服務能力0 1937 2 1健康教育0 0223 2 2健康檔案的建立、使用和管理0 0199 2 3預防接種0 0211 2 4傳染病的報告與處理0 0228 2 5協助處理突發公共衛生事件0 0233 2 6孕婦管理、新生兒保健、老年保健0 0223 2 7殘疾人管理、重性精神病患者管理0 0190 2 8計劃生育指導0 0199 2 9社區診斷0 02313人文執業能力0 1818 3 1醫患溝通技巧0 0350 3 2病史采集技巧0 0308 3 3醫療經濟決策能力0 0252 3 4人文關懷能力0 0316 3 5全科團隊協作能力0 0323 3 6醫事法學能力0 02694職業素養0 2077 4 1遵守職業道德0 0897 4 2醫療工作心理適應能力0 0566 4 3提高患者滿意度0 06145教育學習能力0 1641 5 1培訓、進修學習0 0350 5 2自主學習能力0 0353 5 3衛生服務信息搜集、使用能力0 0354 5 4提高人才職稱、學歷0 0310 5 5引進新技術0 0274

3.4 全科醫生能力評價指標體系指標權重的確定 本研究根據文獻研究法和專家咨詢法，確定廣西城市社區全科醫生能力評價指標體系各項指標，通過yaahp軟件輔助計算各指標權重值。(1)結合專家咨詢法選定的指標運用yaahp軟件構造層次結構模型，構造數個兩兩對比矩陣，同時設計各指標兩兩比較調查表。調查表以同級指標作為兩兩比較對象，其相對重要性賦值為“9、7、5、3、1、3、5、7、9”。統計專家對各對比矩陣的數據計算各指標的相對權重。(2)一級指標“基本醫療服務能力”“公共衛生服務能力”“人文執業能力”“職業素養”“教育學習能力”的權重分別為0.252 7、0.193 7、0.181 8、0.207 7、0.164 1。提示專家普遍認為一級指標中“基本醫療服務能力”“職業素養”較為重要，相對而言“教育學習能力”不是全科醫生的工作重點。這符合目前我國城市社區全科醫生的實際工作，即在保證加強職業素養的前提下，滿足居民的基本醫療衛生服務需求。(3)二級指標中“遵守職業道德”“提高患者滿意度”“醫療工作心理適應能力”權重值居前三位，“殘疾人管理、重性精神病患者管理”權重值最低。在醫患關系緊張、醫療糾紛增加的大環境下，醫護人員應注意培養醫德修養。這就要求醫護人員站在患者的立場上去考慮問題，語言應禮貌周到，行為舉止、儀態儀表要表現出良好的職業風范[8]。同時重性精神病患者管理權重較低也反映出我國精神疾病社區防治尚難開展[9]。

本指標體系是基于全科醫學、社會醫學、衛生管理學、醫學倫理學、衛生政策學、社區衛生管理學多學科的綜合，研究者選擇各相關行業專家參與調查力求反映各個利益相關方的訴求。但是由于時間和經費的限制，研究只限于在廣西開展，同時各地衛生政策、衛生資源配置有所區別，所以對于全國范圍內的推廣尚需進一步完善。

1 周偉,王文英,袁兆康.江西省11地市城市社區衛生服務中心服務能力評價[J].中國全科醫學,2013,16(1)：26.

2 陳英耀，倪明，胡獻之，等.公立醫療機構公益性評價指標篩選[J].中國衛生政策研究，2012，5(1)：6-10.

3 中國系統工程學會決策科學專業委員會.決策科學理論與創新[M].北京：海洋出版社，2007.

4 王秀杰.柳州汽車零部件產品的優先發展序列研究[J].廣西工學院學報，2008，19(1)：46-50.

5 艾爾巴比.社會研究方法[M].李銀河編譯.成都：四川人民出版社，1987：112-114.

6 曾光.衛生統計學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2001：226-231.

7 彭迎春，王園，常文虎，等.全科醫療質量評價指標體系的研究[J].中國全科醫學，2004，7(3)：158-160.

8 袁忠烈.淺談醫患關系緊張的原因及對策[J].中國衛生事業管理，2006，22(8)：469-470.

9 鄭靈巧.中國精神衛生服務現狀調查[J].醫院管理論壇，2008，25(1)：28-30.