平衡計分卡與有效工時制在家庭醫生績效管理體系中的綜合應用研究

杜麗君，林偉良

家庭醫生式服務是社區衛生在新醫改背景下服務模式和管理制度的創新。隨著家庭醫生制服務模式的轉變，社區衛生服務績效考核指標體系也必須隨之而重新構建。平衡計分卡與有效工時制作為一種前瞻性的戰略管理工具已逐漸被各界所熟知。如何將其應用于家庭醫生績效管理，發揮其效能，成為社區衛生服務領域探索的熱點之一。本研究重點分析探討兩種績效管理模式在家庭醫生績效管理實施過程中的實踐操作方法。

1 家庭醫生績效考核體系構成原則

家庭醫生績效考核體系分“量化”和“質化”指標，通過有效工時制將家庭醫生工作量全面量化，而平衡計分卡則對家庭醫生工作質量進行全面優化?？傮w以平衡計分卡為指導確定家庭醫生四個層面的發展戰略主題。

1.1 財務層面的戰略主題 控制患者的醫療成本與社區衛生服務機構的運營成本；增強社區衛生服務機構運行效率，降低藥品收入占總收入的比例。

1.2 客戶層面的戰略主題 以社會效益為先,體現社區衛生服務的公益性。家庭醫生制的實施是政府主導的一項社會公益性事業，公益性也是社區衛生最大的特色和亮點。所以家庭醫生績效考核指標必須以社會效益為先，突出公益性，從公共衛生服務項目的完成率、弱勢群體的服務情況、社區衛生服務可得性及人口覆蓋率等方面來考慮。

1.3 流程層面的戰略主題 構建以慢性病管理為代表的居民健康水平指標體系，反映社區衛生服務的功能轉變。增加反映居民健康水平的指標及權重，促使家庭醫生努力開展有效的健康管理，促進社區衛生服務實現以診療為中心到以健康管理為中心的功能轉變。同時，隨著社區首診和雙向轉診機制的建立和有效運轉，逐步將社區首診的比例、雙向轉診的實現和利用等納入績效考核。

1.4 學習與成長層面的戰略主題 建立培育、吸引、保留優秀人才的機制；強化戰略性技能與職業化培訓，提升家庭醫生的職業素質；強化信息化建設，提升家庭醫生服務能力；建立并強化家庭醫生團隊協作，建立戰略績效導向的醫院文化[1-2]。

2 家庭醫生績效考核主要做法

2.1 制定科學的績效考核指標體系 首先以有效工時制為依據，將家庭醫生的工作量折算成有效工時值，對家庭醫生工作量進行全面量化[3](見表1)。然后通過平衡積分卡對家庭醫生工作進行質量控制[4](見表2)。

2.2 制定績效考評分配原則 在現行的績效工資中分基礎性工資和獎勵性工資，其中家庭醫生獎勵性工資依據績效考核進行分配(以下所指的績效工資即指獎勵性工資)。中心根據工作量計算出家庭醫生有效工時,依據平衡積分卡計算出家庭醫生質控得分。即家庭醫生每月績效工資=總有效工時×分值系數×平衡積分考核達標比例。(1)定基本有效工作時間。每人每天工作時間7 h，每月需完成基本有效工作時間為8 600 min，超額完成基本有效工時，家庭醫生按1.2倍獎勵計分。(2)定質量效果考核要求：中心按家庭醫生平衡積分卡標準，對家庭醫生從財務維度、客戶維度、內部流程維度、學習與成長維度進行全面質控考核。質控考核分在90分及以上的得全獎，考核分在90分以下的按比例扣罰當月績效工資，考核分在95分及以上的按比例獎勵當月績效工資。具體流程見圖1[5-6]。

表1 家庭醫生績效考核有效工時服務量測算標準

Table1 The calculation methods of service volume of effective working hours in family doctor performance evaluation system

標準服務量折合有效工時值1 家庭醫生簽約 1 1 家庭醫生簽約量戶1002 普通門急診 2 1 診療人次人次10 2 2 實驗室檢查項目3 2 3 心電圖、X線片檢查人次5 2 4 B超檢查人次10 2 5 各類治療人次303 家庭病床 3 1 家庭病床床日數床日20 3 2 上門醫療出診人次數人次60 3 3 家庭病床實驗室檢查項目3 3 4 家庭病床各類治療人次304 雙向轉診 4 1 雙向轉診人次人次105 建立居民健康檔案 5 1 居民規范化電子健康檔案建檔份106 健康教育 6 1 社區健康講座次50 6 2 社區義診、咨詢次20 6 3 慢性病俱樂部活動次1007 老年人健康管理 7 1 60歲以上老年人健康體檢次40 7 2 60歲以上老年人健康評估與干預次408 慢性病健康管理 8 1 高血壓患者登記發現例5 8 2 高血壓患者規范化隨訪人次18 8 3 高血壓患者年度體檢人次50 8 4 糖尿病患者登記發現例5 8 5 糖尿病患者規范化隨訪人次18 8 6 糖尿病患者年度體檢人次50

2.3 規范績效考核質量控制機制 為確保有效工時績效考核管理形成優化運作、良性循環的工作機制，中心建立了院部領導下的多部門參與的質控管理平臺，分別由醫務科科長、護士長、防?？崎L、藥房主任、辦公室主任、財務科長組成，致力于日常對基本醫療與公共衛生實施過程中的監督、指導。中心以《江東區社區公共衛生工作技術規范》、《江東區社區衛生服務公共衛生作業指導書》以及臨床六個質控標準體系為依據，實施每月一次院內業務學習，對每項工作流程和操作方法都進行了詳細培訓，對績效考核指標體系的診斷與輔導使得中心質控管理層與家庭醫生一起分析解決工作中的難點問題，解決家庭醫生工作中遇到的難題，改正家庭醫生工作中的偏差，幫助家庭醫生順利完成工作任務[7]。

表2 家庭醫生績效考核平衡積分卡質控指標體系

Table2 The quality control index system of balanced scorecard in family doctor performance evaluation system

績效分值1 財務維度(15) 1 1 總收入 1 1 1 業務收入2 1 1 2 藥品占業務收入比例<80%4 1 2 總支出 1 2 1 衛生材料支出比重3 1 2 2 辦公材料支出比重3 1 2 3 收入支出比重32 客戶維度(30) 2 1 醫療控費 2 1 1 門診均次費用不超過上年4 2 1 2 門診均次藥費不超過上年4 2 2 慢性病控制 2 2 1 高血壓控制率≥35%2 2 2 2 糖尿病控制率≥30%2 2 2 3 高血脂控制率≥35%2 2 3 健康生活方式形成 2 3 1 吸煙率比上年下降2%2 2 3 2 肥胖率比上年下降2%2 2 3 3 體育鍛煉率比上年上升2%2 2 4 居民滿意度 2 4 1 居民對家庭醫生綜合滿意度≥85%3 2 4 2 居民對家庭醫生知曉率≥85%3 2 4 3 醫療事故差錯率為零43 內部流程維度(40) 3 1 基本醫療 3 1 1 家庭醫生簽約量達到500戶/年/位家庭醫生3 3 1 2 診療人次>10000人次/年/位家庭醫生3 3 1 3 家庭病床床日數>1100床日/年/位家庭醫生3 3 1 4 抗生素處方比例<30%2 3 1 5 門診處方激素百分比<30%2 3 1 6 靜脈滴注處方比例<30%2 3 1 7 醫療文書合格率≥95%3 3 1 8 年度內不發生責任性醫療事故3 3 2 公共衛生 3 2 1 居民規范化電子健康檔案建檔率>80%3 3 2 2 60歲以上老年人健康體檢率>80%4 3 2 3 高血壓患者登記發現率>10%1 3 2 4 高血壓患者規范化隨訪率>80%2 3 2 5 高血壓患者年度體檢率>80%3 3 2 6 糖尿病患者登記發現率>15%1 3 2 7 糖尿病患者規范化隨訪率>80%2 3 2 8 糖尿病患者年度體檢率>80%34 學習與成長維度(15) 4 1 家庭醫生成長 4 1 1 家庭醫生職稱層次2 4 1 2 繼續教育學分達標3 4 2 學術能力 4 2 1 課題數量(國家級/省部級/市級/區級)6 4 2 2 論文數量(核心期刊、SCI)4

圖1 家庭醫生績效考核流程圖

2.4 組織績效考核過程實施 為保證中心家庭醫生績效管理的有效運行，中心成立2個項目小組，即經濟核算小組和質量控制小組。經濟核算小組由中心主任、財務科總負責人等組成，質量控制小組由分管主任、質控小組成員等組成。2個小組分別按有效工時和平衡積分指標體系進行考核?？己朔衷露瓤己伺c年度總考評兩種[8]。月度及年度考核結果均在中心行政辦公信息系統(OA)上進行通報，并于每月一次科室負責人會議上進行匯總點評，從而促進質控管理小組成員督促家庭醫生咬準目標、扎緊部署、規范操作，有效促進全中心各項任務目標的順利完成。

2.5 健全績效考核結果應用與反饋 績效結果的應用及反饋是重要的不可少的環節，績效反饋就是將每月績效考核結果以書面形式反饋于家庭醫生，讓家庭醫生理解評估結果，參與討論績效的改進。績效不僅僅只是為了得出評價結果，其深遠目的是為了保證家庭醫生在工作中的努力。中心實行院長獎勵基金制度，依據年末家庭醫生績效考核結果，工作成績位于中心家庭醫生第一、二、三名的家庭醫生，將以115%、110%、105%的比例獲取年終工作成效獎。對考核成績得分率低于90%的，則按比例扣罰年終工作成效獎。同時，中心將家庭醫生年度完成工作數量、質量情況納入各類評優依據，通過評選市、區、單位各級十佳醫生、優秀家庭醫生評選等載體，營造人人爭先進，個個爭一流的良好氛圍[9]。

3 家庭醫生績效考核效果評價

3.1 服務效率不斷提升 自2011年中心啟動家庭醫生績效改革以來,基本醫療與公共衛生總體服務量從2010年的512 633增長至2012年的573 032，同比增長率從3.34%提高到6.68%；但家庭病床床日同比增長率卻從1.30%下降至-1.39%；上門醫療出診同比增長率也從7.23%下降至-1.42%(見表3)。

3.2 服務效益成果明顯 2010—2012年，門診均次費用同比增長率從1.81%上升至12.58%，高血壓控制率從72.15%上升至77.66%，居民對家庭醫生綜合滿意度從90.10%上升至93.50%，靜脈點滴處方比例從9.27%下降至7.53%，醫療文書合格率從92.21%上升至96.40%，家庭醫生中級以上職稱比例的同比增長率從5.00%上升至11.11%，中心發表論文數從3篇上升至15篇(見表4)。

4 討論

中心自2011年實施家庭醫生服務模式以來，家庭醫生工作量呈現快速增長的趨勢，服務效率不斷提升。但同時也看到由于家庭醫療安全防范制度滯后，導致家庭病床等家庭醫療發展相對緩慢，甚至家庭病床建立床日呈現停滯不前或下降的局面，這與當前轄區人口老齡化、慢性病高發的現狀不相符，說明有一部分的老百姓家庭醫療的需求被擋在了門外。從服務效率來看，家庭醫生績效考核對于提高慢性病的控制率、降低抗生素與激素使用、規范醫療文書具有較好的促進作用；尤其對推進家庭醫生自身發展，促進職稱、科研等綜合提高具有較好的效果。但同時也看到，門診均次費用與均次藥費仍呈現快速增長的態勢。這一方面由于慢性病患者醫療費用逐年增長的客觀現實存在，另一方面也由于導致醫療費用的根源問題沒有真正解決。所以，家庭醫生績效管理模式對于控制醫療費用的增長效果不明顯。家庭醫生服務模式實施兩年來，我們感受有以下3點。

表3 2010—2012年家庭醫生服務工作量情況

表4 2010—2012年家庭醫生服務效益情況

注：-表示無數據

4.1 明確的績效考核指標體系是績效考核的科學基礎 家庭醫生績效考核是在“量”、“質”兩個層面較為科學全面的綜合評價體系。中心在指標設計初期就提出可操作性原則，也就是選定一些定性定量準確、具有可操作和可比性的指標，只有把指標進行量化轉換，并能進行有效質量控制，才能進行考核設計。同時，建立完善的家庭醫生績效管理系統，如果一味強調績效考核的量將走入誤區。中心不以利益分配作為惟一考量結果，而是通過平衡積分卡原理，平衡家庭醫生經濟與非經濟、單位與個人發展等各方利益，實現家庭醫生、社區居民、社區衛生服務機構三方協同發展的共同目的。

4.2 有效的激勵機制是績效考核的有力保障 績效管理必須通過恰當而有效的激勵機制才能激發家庭醫生的主動性和積極性。激勵機制不僅要寬嚴相濟、獎懲并舉、物質和精神并用，還要在充分了解家庭醫生需求差異的基礎上設計形成多樣的激勵機制，使激勵內容盡可能滿足家庭醫生的真正需求。中心在設立激勵機制時，除了將考核結果與績效獎金掛鉤外，還采取各種措施，如對業績突出的家庭醫生送到上海綜合性醫院進行進一步學習和培訓，設立優秀家庭醫生獎、優秀十佳醫生等獎項，大力推進科研項目實施，使得家庭醫生在得到一定物質獎勵的同時，在精神、情感、職業發展等方面也能得到回報。

4.3 科學的信息化系統建設是績效考核的有力支撐 績效考核涉及家庭醫生服務多個環節，是一個復雜的系統工程。只有實現信息化管理才能提高工作效率，才能有強大準確的數據資料來源的支持，才能使工作人員從繁重的手工勞動中脫離出來，提高社區衛生服務機構整體績效管理水平。中心在推進家庭醫生服務模式的同時，完成健康信息采集、管理與應用系統、基本醫療與公共衛生業務系統、協同醫療系統、衛生管理決策系統、公眾健康管理系統五大系統的建設，增強各級機構之間數據資源的共享,信息化支撐下家庭醫生服務工作效率和績效考核質量越來越高。

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2 王兆為，歐陽間英，王海文，等.社區衛生服務中心員工績效考核方法探討[J].中國全科醫學，2013，16(11)：3656-3658.

3 鮑勇.探索收支兩條線管理機制完善公益公平中國社區衛生服務模式[J].實用全科醫學,2007,5(2):95-96.

4 夏謙謙.新平衡計分卡的應用研究[J].武漢理工大學學報,2006,22(11):137-140.

5 劉秀明,范筱萌.360度績效評估在醫療機構的開展[J].中國醫院,2008,27(12):1-4.

6 陳慶鋒,疾病預防控制機構績效管理模式探討[J].中國衛生質量管理,2009,16(4):87-90.

7 楊燕.基于平衡計分卡的績效管理指標權重的確定-層次分析法的實證研究[J].商業現代化,2008,24(4)：116-118.

8 邵志民,田曉潔.醫院管理部門績效考核指標體系構建路徑與效果評價[J].中國醫院管理，2009，29(6)：50-53.

9 邢明,易利華.平衡計分卡在醫院管理中應用的研究綜述[J].中國醫院,2010,29(1):77-79.