方莊家庭醫生式服務團隊的構建及服務效果研究

吳 浩，賈鴻雁，劉秀梅，劉新穎，李智莉，趙 靜

國務院關于“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案指出，要積極推進家庭簽約醫生服務模式，為居民提供連續的健康管理服務。鼓勵基層醫療衛生機構采取主動服務、上門服務等方式，開展巡回醫療，推動服務重心下沉。家庭醫生式團隊服務可以充分整合醫療資源，提供生理-心理-社會支持式照顧及持續性、綜合性、個體化的照顧。但其作為一種新型的社區衛生服務模式，其實施效果及對社區衛生服務的促進作用尚未得到大量的研究證實。方莊社區衛生服務中心早在2008年即開始對家庭醫生式團隊服務模式進行初探，旨在尋求一種適合健康需要的社區衛生服務模式。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以2008年1月—2012年12月方莊社區15個社區衛生服務團隊的服務對象及工作人員作為調查對象。

1.2 家庭醫生團隊服務構建

1.2.1 組建家庭醫生式服務團隊并進行前期宣傳 方莊轄區共分為15個居委會，服務人口總數達10萬人，60歲以上老人占60%。為配對管理15個居委會所屬的轄區居民，我中心共組建15支衛生服務團隊。各團隊由公開選拔團隊長、隊員與隊長互選等方式組建而成。團隊成員包括全科醫師、社區護士、預防保健人員、康復人員、心理咨詢師、健康志愿者等各類人員。前期宣傳工作包括在每個社區居委會責任區內設置公示欄，將團隊成員名單、照片、聯系方式、服務內容、監督電話等信息公示上墻，印制家庭醫生聯系名片廣泛發放等。通過宣傳，逐步引導居民正確認識社區衛生服務中心與二、三級醫院的功能定位，正確理解家庭醫生的作用[1]。

1.2.2 主要工作方式

1.2.2.1 簽約與建檔 與所轄居民簽訂《家庭醫生式服務協議書》，為居民建立詳盡的家庭電子健康檔案。

1.2.2.2 健康教育 分發宣傳資料：將健康教育知識編印成健康臺歷、小卡片，在社區居委會的配合下，團隊成員深入社區、居民樓及居民家庭，根據不同人群發放宣傳資料，實行轄區健康教育全覆蓋；充分利用宣傳工具：每個團隊在社區衛生服務站及各居委會設立健康教育宣傳欄，用簡潔、通俗的文字、圖畫進行各種疾病健康知識宣傳普及工作，定期更換宣傳欄內容；開展專題講座：中心設1名健康教育專職健康管理專員，制訂全年講課計劃，由團隊成員定期舉辦健康知識專題講座，宣傳各種疾病的公共衛生保健知識。

1.2.2.3 開展全方位家庭醫生式服務 在基本醫療的基礎上提供社區預防、保健、健康教育、全科醫療、康復、計劃生育技術指導等服務，對需會診、轉診的疾病，通過人工、網絡平臺等多種方式提供全程高效的服務，形成“首診在社區、轉診進醫院，康復回社區”[2]的有序就醫流程。

1.2.2.4 特色服務 以需求為導向，開展有特色的家庭醫生式服務形式。首先，對患者進行分級，分類管理，根據居民的健康狀況將其先分成四類，即:第一類健康人群，第二類亞健康人群，第三類慢性病人群，第四類高危或合并嚴重并發癥患者、特殊患者。再根據其服務需求的不同，將居民分成三個級別實施不同的健康管理，即:第一級是目前不愿接受主動上門進行健康管理的居民，家庭醫生式團隊服務以觀察為主，每年進行一次電話或信件隨訪，了解服務需求變化；第二級是愿意接受主動上門健康管理的健康居民，家庭醫生式團隊服務以宣傳為主，向其進行健康管理服務宣傳并發放健康聯系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯系，每三月至半年對其進行一次主動電話或信件訪視；第三級是愿意得到社區衛生機構健康管理服務的居民，家庭醫生式團隊服務以主動上門服務為主，根據健康狀況劃分為不同類別，建立健康檔案、充分運用信息化實現電子簽約及慢病信息化隨訪，提供24 h電話咨詢、健康咨詢、健康教育、不良生活方式干預、生活行為指導、疾病康復、上門醫療等健康服務；其次，將社區中醫適宜技術與家庭醫生式服務相結合；再次，將相關科研[3-8]及教學工作融入家庭醫生式團隊服務中，形成服務體系，評價服務效果。

1.2.3 實行團隊績效考核 建立團隊工作例會制，結合各個團隊工作實際，制定本團隊年、季及月工作計劃，每月月初量化本月團隊服務任務，統計上月完成的工作量，對照工作質、量完成情況，分析和總結團隊工作，不斷加以改進和完善[9]。

制定績效管理手冊；考核組每個季度對團隊工作進行檢查，同時采用問卷及電話隨訪調查群眾對責任醫生滿意度及對社區衛生服務知曉率和健康知識知曉率等；將團隊績效考核結果作為醫務人員年度考核的重要內容。

1.3 對家庭醫生式團隊服務模式效果進行問卷調查 本研究采用封閉式自填問卷調查方法，于2012年12月使用自行設計的調查問卷，對社區居民及家庭醫生式服務團隊成員進行了問卷調查。問卷設計過程中得到公共衛生與家庭醫學院相關專家的指導和論證。

1.3.1 社區居民調查問卷 調查內容包括社區居民前往社區醫院就醫情況及對社區衛生服務的滿意情況。共發放問卷1 000份，回收991份，有效回收率為99.1%。

1.3.2 家庭醫生式服務團隊成員調查問卷，調查內容包括團隊成員待遇、工作內容、工作環境和單位文化氛圍、職業發展、職業認同感、職業價值感滿意度，共發放問卷130份，回收127份，有效回收率為97.69%。

1.4 質量控制 調查前，對調查員進行培訓，使調查人員掌握本次調查的目的、內容和問卷填寫要求，其間實時監督，及時回收并審核問卷填寫情況。由經過統一培訓的工作人員發放、填寫、回收問卷。設置數據錄入時的邏輯檢錯，嚴格實施質量監控。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.0建立數據庫，采用數據雙錄入的方法進行邏輯糾錯。采用SPSS 17.0統計分析軟件對數據進行整理和分析，采用頻數分布的方法對計數資料進行統計描述。

2 結果

2.1 組建了15支能滿足方莊社區居民衛生需求的社區衛生服務團隊，服務團隊在工作方式及內容方面進行了創新。通過引入績效考核機制，形成了新型的社區衛生服務管理體系及運行機制；以方莊社區為載體，建立了新型的家庭醫生式團隊服務模式；開發了一系列與新型家庭醫生式團隊服務模式相適應的規章制度，為社區衛生服務可持續發展提供了制度保障。

2.2 問卷調查結果 被調查居民年齡最大84歲，最小21歲，平均53.2 歲，基本情況見表1。在自我感覺病情重時，社區居民選擇前往社區醫院就醫的比例達22.9%(227/991)；在自我感覺病情輕時，社區居民前往社區醫院就醫率高達74.3%(736/991)；居民對社區衛生服務的滿意率在全科診療方面達76.7%(760/991)，慢病管理方面達73.7%(730/991)，預防接種方面達81.0%(803/991)，社區護理方面達74.4%(737/991)，健康教育與促進方面達89.1%(883/991)，中醫康復方面達79.0%(783/991)，計劃生育指導方面達68.1%(675/991)，出診服務方面達71.1%(705/991)，轉診服務方面達58.63%(581/991)。

家庭醫生式團隊服務成員的基本情況見表2。對目前待遇滿意度達66.9%(85/127)，目前工作內容滿意度達81.1%(103/127)，工作環境和單位文化氛圍滿意度達85.8%(109/127)，職業發展滿意度達88.2%(112/127)，職業認同感滿意度達74.0%(94/127)，職業價值感滿意度達71.7%(91/127)。

表1 被調查居民基本情況

表2 被調查社區衛生服務人員基本情況

3 討論

自2008年1月起，北京方莊社區衛生服務中心率先對家庭醫生式團隊服務模式進行了研究與探索。結果顯示，家庭醫生式服務模式實施以來，居民前往方莊社區衛生服務機構就醫率在自我感覺病情重時達22.9%、自我感覺病情輕時達74.3%。與吳浩等[2]2009年7月調查結果相比，方莊社區居民在社區衛生服務機構的就醫意愿有明顯的提高；居民對社區衛生服務機構的各項服務功能滿意度最高者為健康教育與促進，占89.1%，滿意度最低者為轉診服務，占58.6%；社區衛生服務從業者滿意度最高者為職業發展，占88.2%，滿意度最低者為待遇，占66.9%。由此可見，家庭醫生式團隊服務模式在方莊社區的實踐取得了顯著的成效，方莊社區衛生服務中心也于2011年被衛生部授予全國示范社區衛生服務中心。

家庭醫生式服務是借鑒國外家庭醫生服務模式，結合我國實際而提出的一種新型的社區衛生服務理念，它不同于國外的“家庭醫生”，而是通過家庭醫生服務團隊與社區居民/家庭簽訂協議，提供連續的、個性化的醫療保健服務，是具有中國特色的基層社區衛生服務。研究表明，建立家庭醫生責任制可以為社區居民提供更加便利可及的醫療服務，改善社區居民的健康狀況[10]。家庭醫生式團隊服務模式在方莊社區衛生服務中心的實施通過以需求為導向的分級，分類管理，充分利用本社區有限的醫療資源，更好的服務于社區居民，實現了社區衛生服務的公平性及可及性。同時，方莊社區衛生服務中心積極動員和招募培養健康志愿者加入家庭醫生式服務團隊，彌補了當前社區醫務人員不足的現狀，進一步促進了社區居民對社區衛生服務的了解，提高了社區衛生服務利用度，加深了居民與醫務人員之間的信任，便于更好的開展工作，最大限度的滿足居民醫療衛生需求，有效緩解了“看病難”問題，節約了大量的醫療費用及社會資源。再次，電子簽約及慢病信息化隨訪的應用可使衛生服務及團隊考核更加規范，也提示便捷的、人性化信息系統的建設在社區衛生工作中的迫切性，這是實現方莊家庭醫生式團隊服務模式的重要條件。

方莊家庭醫生式團隊服務實施以來，社區衛生服務人員得到了合理的配置，人員服務水平得到明顯提高，極大地促進了社區衛生服務團隊及全科醫學、社區護理、中醫康復、預防保健等科室的建設，培養了一批適合社區的優秀人才，提高了社區醫院的整體醫療水平，提升了社區衛生服務品質，促進了社區衛生服務質量的持續改進。同時，社區科研及教學能力得到了極大的提高，2007—2012年，方莊社區衛生服務中心共29項科研項目獲得了各類資金資助，科研的實施對家庭醫生式團隊服務模式的探索起到了積極的促進作用。教學方面，方莊社區衛生服務中心目前為衛生部全科醫學教育基地、首都醫科大學全科醫學培訓基地、協和醫科大學護理學院社區護理教學基地、北京市全科醫師培訓基地，并于2011年成立首都醫科大學全科醫學系方莊社區教研室。科研及教學工作的開展，拓寬了社區衛生服務從業人員的職業發展空間，進一步提高了其職業自豪感和歸屬感。

1 吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區居民對家庭醫生制服務的需求情況調查[J].中國全科醫學，2012，15(6)：1809-1812.

2 吳浩，葛彩莢，賈鴻雁，等.社區居民就醫意愿與社區衛生服務利用情況調查[J].中華全科醫師雜志，2011，10(7)：491-492.

3 李智莉，吳浩，王俊星，等.澳大利亞動機談話技術在糖尿病社區防治管理中的應用探索[J].中國全科醫學，2012，14(4)：1369-1371.

4 吳浩，常利杰，趙志剛.國家基本藥物制度的實施對社區用藥情況的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14(5)：1425-1427.

5 劉秀梅，吳浩.科研促進社區衛生服務發展的研究與實踐[J].中華全科醫學，2012，10(10)：1595-1596.

6 劉秀梅，賈鴻雁，吳浩.社區團隊服務中腦卒中雙向轉診模式的探索與實踐[J].中國全科醫學，2011，14(10):3193-3194.

7 劉秀梅，吳浩，李智莉.方莊社區居民腦卒中知識與就醫行為調查分析[J].中華全科醫師，2012，11(2)：139-141.

8 劉秀梅，賈鴻雁，劉喆.懸吊運動療法在社區醫療康復中的應用分析[J].中國全科醫學，2011，14(9):2920-2922.

9 玄澤亮，張惠琴，傅華.全科服務團隊基本服務內容包的研究[J].中國衛生資源，2008，11(3)：130-131.

10 劉德奇，史庭璋，伍平.上海市某社區家庭醫生責任制服務的居民滿意度調查[J].中國全科醫學，2012，15(5)：1806-1808.