江西崇義縣鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案使用技能培訓的效果評價

黃 萍，袁兆康，劉 勇，黎國慶，予 季，鄭建軍，Mark Harris

國家非常重視電子健康檔案工作，構建基于電子健康檔案的區(qū)域化衛(wèi)生信息平臺是國家衛(wèi)生信息事業(yè)發(fā)展的重要戰(zhàn)略舉措[1]。通過電子健康檔案能實現(xiàn)多機構之間的醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，節(jié)約醫(yī)療成本，一定程度上解決居民看病難、看病貴的難題，最終促進全民健康。《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》要求到2015年城鄉(xiāng)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率達到75%以上，經(jīng)濟欠發(fā)達的崇義縣電子健康檔案的建檔率已經(jīng)高達98%[2]，然而全國電子健康檔案的使用情況卻并不理想[3-4]。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)電子健康檔案工作能較有成效地開展[5]，但是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在使用電子健康檔案中卻面臨眾多問題，包括對電子健康檔案的功效性認識不足、使用技能低下及使用動機不明確等。為了改善鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案的技能，促進電子健康檔案的推廣應用，電子健康檔案的培訓是一項亟須開展的工作。本研究對江西崇義縣鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案使用技能培訓效果進行評價，以期為其他欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案培訓提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以崇義縣所有參與電子健康檔案使用技能培訓的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的一線醫(yī)務人員作為本研究對象，總共200人。其中男157人(占78.5%)，女43人(占21.5%)；年齡20～71歲，平均37.2歲；文化程度：初中9人(占4.5%)，高中/中專/技校137人(占68.5%)，大專50人(占25.0%)，本科及以上4人(占2.0%)；執(zhí)業(yè)資格：鄉(xiāng)村醫(yī)生115人(占57.5%)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師/助理醫(yī)師44人(占22.0%)，其他41人(占20.5%)。

1.2 培訓模式 于2011年12月—2012年1月開展了針對200名鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓，分多期進行，每期學時5天。采用模塊化教學和實際操作相結合，師生、學員之間互動的培訓模式，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行電子健康檔案使用技能培訓。其中南昌大學公共衛(wèi)生學院主要負責電子健康檔案重要性、意義和作用的宣教工作，把握培訓的總體方向；崇義縣衛(wèi)生局主要根據(jù)本縣實際情況，從衛(wèi)生管理的角度介紹如何應用電子健康檔案進行監(jiān)管和考核鄉(xiāng)村醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作；湖南長城醫(yī)療科技有限公司主要負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和新農(nóng)合系統(tǒng)的技能進行培訓，課堂上在線演示各個系統(tǒng)的操作程序和注意事項，課后學生上機實際操作練習各個系統(tǒng)的使用，軟件專家對存在的問題進行現(xiàn)場解答和技術指導。

1.3 效果評價方法 鄉(xiāng)村醫(yī)生于培訓前后分別填寫課題組自制的《崇義縣鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案知信行調(diào)查問卷》，從知、信、行等方面著重評價鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案知識、認知和使用技能的改善情況。調(diào)查內(nèi)容主要包括：(1)電子健康檔案的基礎知識：包括需建立專檔進行健康管理的特殊人群、需要登記隨訪的慢性病、電子健康檔案支持的查詢方式、影響電子健康檔案運行速度的因素等；(2)電子健康檔案的認知情況：包括電子健康檔案在工作中的重要性認識、使用電子健康檔案的動機、電子健康檔案便利性認識等；(3)使用技能情況：包括電子健康檔案、醫(yī)院信息系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)使用技能情況等。對問卷(滿分為100分)進行評分，評分標準為：對于是非型問題，答對得5分，答錯不得分；對于答案為等級程度型問題，最低程度為1分，最高程度為5分；對于多選題，答對1個選項得1分，全部答對得5分。不符合要求的問卷被及時退回修改，確保問卷的回收率和合格率均為100.0%。

2 結果

2.1 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案考核得分比較 培訓前得分為23～89分，平均得分為(58.9±16.2)分；培訓后得分為28～98分，平均得分為(75.9±13.4)分。培訓前后得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=-11.428，P=0.000)。

2.2 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案基礎知識回答正確率比較 培訓后鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案基礎知識的回答正確率與培訓前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案基礎知識回答正確率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of correct rate of EHR basics knowledge of village doctors before and after training

培訓前培訓后χ2值P值需建立專檔進行管理的特殊人群159(79 5)192(96 0)25 3270 000需要登記隨訪的慢性病186(93 0)198(99 0)9 3750 002電子健康檔案支持的查詢方式115(57 5)146(73 0)10 5960 001發(fā)現(xiàn)慢性病患者的主要方式154(77 0)171(85 5)4 7430 029影響電子健康檔案運行速度的因素163(81 5)191(95 5)19 2580 000健康教育資料的種類70(35 0)146(73 0)58 1320 000合計141(70 6)174(87 0)7 7150 005

2.3 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案認知情況的比較 培訓后鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案認知情況與培訓前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案動機情況的比較 培訓前，有38.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案是為了應付檢查，培訓后降到16.0%；為了及時收集衛(wèi)生服務信息和便于以后疾病診斷分別由培訓前的71.0%、64.0%提高到92.0%、95.5%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.5 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案便利性認識情況的比較 除了對于電子健康檔案“提高了衛(wèi)生管理的宏觀調(diào)控和決策支持水平”外，其余各項比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

2.6 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案使用技能考核情況比較 培訓后鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案使用技能知識正確率由培訓前的49.7%提高到73.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。除了“產(chǎn)前訪視與產(chǎn)后訪視補錄的最佳方式”外，其余各項比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

表2 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案認知情況的比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of cognition of EHR of village doctors before and after training

培訓前培訓后檢驗統(tǒng)計量值P值居民健康信息記錄形式 39 095? 0 000 紙質(zhì)檔案45(22 5)4(2 0) 電子檔案155(77 5)196(98 0)電子健康檔案與電子病歷有無區(qū)別 30 491? 0 000 有139(69 5)181(90 5) 無36(18 0)16(8 0) 不清楚25(12 5)3(1 5)對電子健康檔案重要性的認識-5 880 0 000 勞民傷財16(8 0)4(2 0) 不重要11(5 5)0 可有可無26(13 0)6(3 0) 很重要147(73 5)190(95 0)使用電子健康檔案的熟練程度-9 038 0 000 不熟練76(38 0)27(13 5) 一般104(52 0)67(33 5) 熟練20(10 0)102(51 0) 精通0 4(2 0)電子健康檔案記錄的信息-8 355 0 000 不知道30(15 0)4(2 0) 有所了解120(60 0)62(31 0) 比較清楚38(19 0)108(54 0) 非常清楚12(6 0)26(13 0)

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為Z值

表3 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案的動機情況比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of motivation of using EHR of village doctors before and after training

培訓前培訓后χ2值P值應付上級檢查 77(38 5) 32(16 0) 25 5370 000及時收集衛(wèi)生服務信息142(71 0)184(92 0)29 2490 000便于以后疾病診斷128(64 0)191(95 5)61 4420 000形勢所逼隨大流 84(42 0) 73(36 5) 1 269 0 260

表4 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案便利性認識情況的比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of understanding about conveniences of EHR of village doctors before and after training

培訓前培訓后χ2值P值提高了醫(yī)療服務質(zhì)量和服務效率，節(jié)省診斷費用133(66 5)155(77 5)6 0020 014增強了居民的保健意識，提高了居民的健康水平與生活質(zhì)量165(82 5)182(91 0)6 2860 012實現(xiàn)了居民健康信息的共享，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量169(84 5)189(94 5)10 6410 001提高了衛(wèi)生管理的宏觀調(diào)控和決策支持水平125(62 5)136(68 0)1 3340 248

表5 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案使用技能考核情況比較〔n(%)〕

Table5 Comparison of assessment of using EHR of village doctors before and after training

培訓前培訓后χ2值P值慢性病隨訪130(65 0)176(88 0)29 4260 000多種慢性病患者健康管理的最快捷方式 96(48 0) 137(68 5)17 2800 000產(chǎn)前訪視與產(chǎn)后訪視補錄的最佳方式120(60 0)137(68 5) 3 145 0 076重復檔案的處理方式 30(15 0) 135(67 5)62 8930 000關于檔案拆分與合并說法121(60 5)148(74 0) 8 275 0 004合計 99(49 7) 146(73 3)11 1710 001

2.7 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生新農(nóng)合系統(tǒng)使用技能考核情況比較 培訓后鄉(xiāng)村醫(yī)生新農(nóng)合系統(tǒng)使用技能知識正確率由培訓前的54.1%提高到70.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各項比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表6)。

2.8 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)院信息系統(tǒng)使用技能考核情況比較 培訓后鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)院信息系統(tǒng)使用技能知識正確率由培訓前的47.5%提高到63.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。除“醫(yī)院信息系統(tǒng)新增項目的價格修改”外，其余各項比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表7)。

表6 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生新農(nóng)合系統(tǒng)使用技能考核情況比較〔n(%)〕

Table6 Comparison of assessment of using NRCMS of village doctors before and after training

培訓前培訓后χ2值P值查看某個人是否參加新農(nóng)合144(72 0)162(81 0) 4 506 0 034查看某個人是否在本院補償100(50 0)135(67 5)12 6370 000在哪個功能里面進行補償122(61 0)159(79 5)16 3760 000統(tǒng)計本地區(qū)參合人員信息 67(33 5) 107(53 5)16 2750 000合計108(54 1)140(70 4) 6 989 0 008

表7 培訓前后鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)院信息系統(tǒng)使用技能考核情況比較〔n(%)〕

Table7 Comparison of assessment of using HIS of village doctors before and after training

培訓前培訓后χ2值P值醫(yī)院信息系統(tǒng)新增項目的價格修改 82(41 0) 94(47 0) 1 461 0 227醫(yī)院信息系統(tǒng)未見發(fā)藥菜單，如何處理 92(46 0) 114(57 0) 4 844 0 028醫(yī)生開處方時，如何正確填寫診斷111(55 5)171(85 5)43 2740 000合計 95(47 5) 126(63 2) 5 172 0 023

3 討論

3.1 培訓模式可行，效果顯著。研究顯示，培訓前參培鄉(xiāng)村醫(yī)生的電子健康檔案考核平均分為58.9分，處于一個較低的水平。這在一定程度上反映了對于電子健康檔案使用人員的培訓工作沒有與建檔工作同步跟進，這在經(jīng)濟文化落后的欠發(fā)達地區(qū)表現(xiàn)得更為明顯。電子健康檔案“建而不用”并不是國家衛(wèi)生信息化的初衷，用好、用活電子健康檔案才是最終目的[6]。醫(yī)務人員是使用電子健康檔案的直接主體，其對電子健康檔案的知信行情況將直接影響電子健康檔案的使用效果[7]。電子健康檔案雖僅為一種衛(wèi)生服務信息記錄的電子載體，但對其使用人員卻具有較高的要求，不但需要掌握醫(yī)學專業(yè)醫(yī)務知識，而且對軟件操作技能要有一定的了解，更重要的是對電子健康檔案的功效性要有充分的認識，端正使用態(tài)度，而不是把它作為日常工作的額外負擔。

本次鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案使用技能培訓采取了模塊化教學和實際操作相結合，師生、學員之間互動的培訓模式，著重從電子健康檔案的知信行角度全方位講解、宣教，現(xiàn)場演示與實踐操作為一體。在認知方面主要通過對電子健康檔案重要性、意義和作用的宣教及對國家電子健康檔案政策的解讀，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案功效性的認識；在信念、態(tài)度方面主要是根據(jù)本縣實際情況從衛(wèi)生管理的角度介紹如何應用電子健康檔案進行監(jiān)管和考核鄉(xiāng)村醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作，電子健康檔案的考核成績將作為年度工作考核的重要參考依據(jù)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案的重視；在電子健康檔案、醫(yī)院信息系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)的使用技能方面，主要是課堂上在線演示各個系統(tǒng)的操作程序和注意事項，課后學員上機實際操作練習各個系統(tǒng)的使用，軟件專家對存在的問題現(xiàn)場進行解答和技術指導。

培訓后鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案考核平均分為75.9，高于培訓前的58.9分，這表明該培訓模式是有效的，為電子健康檔案的推廣應用消除了技術障礙，提升了崇義縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的電子健康檔案使用技能水平，為用好、用活電子健康檔案奠定了一定基礎，同時能為其他欠發(fā)達地區(qū)的電子健康檔案培訓提供參考依據(jù)，具有一定的借鑒價值。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案的認知和信念得到正確的引導，但急需改變軟件操作技能整體水平較低的現(xiàn)狀。態(tài)度決定行為，信念指引方向，動機造就潛力。培訓后崇義縣鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案的認知情況得到顯著的改善，信念更加堅定，使用電子健康檔案的動機更加端正。主要體現(xiàn)在95.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為電子健康檔案非常重要，較培訓前的73.5%提升了21.5%；90%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案的動機明確為及時收集衛(wèi)生服務信息和便于以后疾病診斷。通過這次培訓，不僅使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的電子健康檔案、新農(nóng)合系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)的操作技能得到一定程度的改善，而且很好地解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生對電子健康檔案的認知問題，明確了今后電子健康檔案的工作方向。培訓后電子健康檔案及相關軟件的操作技能雖然得到較大的改善，但是整體水平依然較低，表現(xiàn)在電子健康檔案操作技能正確率為73.3%，新農(nóng)合系統(tǒng)操作技能正確率為70.4%，醫(yī)院信息系統(tǒng)操作技能正確率為63.2%。其主要原因是崇義縣農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生很大一部分是通過全科轉崗培訓的赤腳醫(yī)生，綜合素質(zhì)較低，新生力量較少，加上部分醫(yī)務人員年齡偏大、文化程度較低、計算機知識匱乏，接受新鮮事物慢，影響了電子健康檔案及相關軟件操作技能的整體培訓效果，提示我們在今后的工作中要繼續(xù)開發(fā)和指導這部分人員，力爭把工作做得更好。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案短期培訓需與日常督導考核緊密結合，以延續(xù)培訓效果的生命力。由于短期培訓的內(nèi)容多樣化、靈活性較強、授課形式生動等特點，深受參培人員的歡迎，能在短時間內(nèi)取得良好的成效。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作繁重、人員緊張，派出醫(yī)生長時間脫產(chǎn)培訓是不太現(xiàn)實的，短期的專題培訓是一種比較理想的培訓模式。培訓只是一種手段，積極地靈活應用電子健康檔案才是歸宿[8]。目前國家正在加速衛(wèi)生信息化建設步伐，每隔一段時間電子健康檔案在內(nèi)容設置和操作技能上都會有一定改動，不斷地新增更加便捷的使用技能。這意味著要想實時提高鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案的技能，單靠一次培訓就使所有的參培醫(yī)務人員熟練地掌握電子健康檔案及相關軟件的所有操作技能是不太現(xiàn)實的，必須及時、連續(xù)地對村醫(yī)進行培訓和使用指導。其一比較可行的辦法是每個農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心選派一個綜合素質(zhì)較高的醫(yī)務人員進行電子健康檔案的專項業(yè)務培訓，然后由其負責整個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有醫(yī)務人員的電子健康檔案使用技能咨詢顧問，解決整個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關電子健康檔案使用技能的難題，其咨詢顧問的工作量作為績效考核的依據(jù)之一；其二是建立一個電子健康檔案交流平臺，對使用電子健康檔案中碰到的技術難題進行討論，以達到“以點帶面，各個擊破”的效果。崇義縣衛(wèi)生局每次下鄉(xiāng)督導農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作都應將電子健康檔案的應用情況作為日常督導的重要部分，電子健康檔案的應用范圍、幅度和及時更新率均作為年終公共衛(wèi)生服務工作量考核的依據(jù)，以規(guī)范村醫(yī)使用電子健康檔案的行為，延續(xù)培訓效果的生命力。

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