精神病患者社區護理隨訪記錄的結構化分析及其與國際護理實踐分類的對比研究

臧 爽，李小寒，趙海平，臧渝梨，高艷萍，趙映紅，陳 瑜，趙梅珍

社區精神病患者的康復是一個漫長而連續的過程，患者由專科醫院診治出院后，主要由社區衛生機構承擔其康復與保健工作。在精神病患者社區管理過程中，護理隨訪記錄起到了動態記載患者疾病狀態，為患者治療、護理與康復提供依據和保障的作用。為了促進護理記錄的規范書寫，便于護理記錄電子化的實施，增進不同機構、國家的護理人員之間溝通交流，國際護士會開發了國際護理實踐分類系統(International Classification for Nursing Practice,ICNP?)。目前ICNP?2.0版本已翻譯成20余種語言，在世界多個國家應用[1]。我國學者已完成ICNP?2.0版本的中文翻譯[2]。然而ICNP?2.0在我國臨床上的應用尚處于初始階段，為了考查其在我國社區護理實踐中的適用性，推動標準化的護理術語在我國的應用，本研究將社區精神病患者的護理隨訪記錄與ICNP?2.0中文版進行對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣法，于2013年8月選擇遼寧省沈陽市、大連市、朝陽市3個市，每個市抽取3家社區衛生服務中心，納入9家社區服務中心治療管理的所有已有電子健康檔案的精神病患者，共計1 038例，排除健康檔案不完整或無隨訪記錄者。患者均符合中國精神障礙分類及診斷標準(第三版)(CCMD-3)[3]，其中男554例(53.37%)，女484例(46.63%)；年齡17～79歲，平均(43.6±15.3)歲；精神分裂癥852例(82.08%)，精神發育遲滯伴發精神障礙78例(7.51%)，雙相情感性精神障礙81例(7.80%)，癲癇伴精神障礙27例(2.60%)。

1.2 研究方法 采用描述性研究，分4個階段分析精神病患者社區護理隨訪記錄的結構：(1)資料收集、詞語錄入、形成社區精神病患者護理隨訪記錄初始編碼冊：由4名接受過16 h ICNP?相關知識的培訓，了解ICNP?及護理記錄詞匯提取方法的護理專業學生進行精神病患者社區護理隨訪記錄的內容提取。對精神病患者社區護理隨訪記錄進行逐句分析，提取記錄中的詞語，錄入Excel表格中，共匯總496條詞匯，形成社區精神病患者護理隨訪記錄的初始編碼冊。(2)社區精神病患者護理隨訪記錄編碼冊的檢驗及完善：4名資料采集人員2人一組，分為2組，分別對編碼冊中的詞匯進行逐條分析，剔除不屬于醫學范圍及護理領域的詞匯，完善編碼冊；請另外4位分別來自社區衛生服務中心護理部、社區精神康復科、醫學院校社區護理教研室、三級甲等醫院精神心理科的護理專業人員分別對形成的編碼冊中的詞匯進行檢查和修訂，刪除不屬于護理職業范圍的詞匯和術語。將修改后的結果集中匯總討論，最終修訂成包含458條詞匯的社區精神病患者護理隨訪記錄詞匯編碼冊。(3)整理編碼冊、對編碼冊中的術語進行歸類：參照ICNP?的護理現象、護理行動、護理結局3個領域層級結構劃分及各類別術語的釋義，將精神病患者社區護理隨訪記錄的詞匯歸入護理現象、護理行動、護理結局3個領域；再將這3個領域的詞匯分別納入ICNP?的7個軸(焦點、判斷、方式、行動、時間、位置、服務對象)進行分類。(4)精神病患者社區護理隨訪記錄編碼冊與ICNP?2.0中文版本的對比：將編碼冊與ICNP?2.0中文版本[2]進行對比，計算精神病患者社區護理隨訪記錄中術語在3個類別以及7個軸中出現的頻率。(5)分析ICNP?2.0與精神病患者社區護理隨訪記錄的詞匯匹配程度，將精神病患者社區護理隨訪記錄的詞匯編碼冊與ICNP?2.0用語進行對比，結果按照3個等級[4]劃分：等級1為完全匹配，用詞完全一致，即精神病患者社區護理隨訪記錄的詞語表述與ICNP?2.0中的詞語完全一致；等級2為部分匹配，即ICNP?2.0中的詞語僅表達精神病患者社區護理隨訪記錄詞匯的一部分意思，或是不精確，或是比較抽象，或是只能用與其相近的詞語表述精神病患者社區護理隨訪記錄中詞匯的語義；等級3為無法匹配，精神病患者社區護理隨訪記錄中的詞匯無法在ICNP?2.0中找到相同或釋義相近的詞語。將對比后的結果分別歸入上述3個等級，計算各等級中詞匯所占的比例。

1.3 統計學方法 使用Microsoft Office Excel 2003錄入精神病患者社區隨訪護理記錄中的詞匯，計算編碼冊中詞匯所占總體的百分比。采用SPSS 13.0軟件將編碼冊中3個領域的術語與ICNP?中的詞匯對比后的適配等級分布情況進行χ2檢驗，雙側檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 精神病患者社區護理隨訪記錄的詞匯在ICNP?的3個領域及7個軸向的分布情況 將提取到的社區精神病患者護理隨訪記錄的458條術語詞匯按照ICNP?的3個領域及7個軸向進行分類(見表1)。護理現象領域包含的詞匯量最多，為348條(76.0%)；護理結局領域所包含的詞匯量最少，僅為17條(3.7%)。焦點軸詞匯在3個領域中所占的比例最大，為224條(48.9%)；服務對象軸詞匯在3個領域中所占的比例最小，為14條(3.0%)。

2.2 精神病患者社區護理隨訪記錄術語與ICNP?2.0中的詞匯對比情況 社區精神病患者護理隨訪記錄術語與ICNP?2.0中的詞匯對比后在各匹配程度等級的比例見表2。其中社區精神病患者護理隨訪記錄和ICNP?2.0中文版完全匹配的詞匯占29.2%，部分匹配的詞匯占40.0%，無法匹配的詞匯占30.8%。部分匹配的詞匯主要包括兩類：第一類，意義相似，但表述不同的有 12.4%(57/458)；第二類，需要輸入一些文字進行改動后才能與ICNP?2.0中相應的詞匯匹配的有27.5%(126/458)。精神病患者社區護理隨訪記錄3個領域的詞匯在與ICNP?2.0版本的3個匹配程度等級上的分布情況，差異無統計學意義(χ2=6.20，P=0.185)。

3 討論

ICNP?是由護理現象、護理行動和護理結局3個領域組成的一種用于記錄護理實踐的標準化語言系統。本研究結果顯示，護理現象類別詞匯占總護理隨訪記錄詞匯的比例最大，為76.0%；護理行動類別次之，占20.3%；護理結局類別詞語最少，僅占3.7%。這可能由于社區精神病患者的隨訪記錄主要停留在對精神病患者的生理狀態、精神情緒狀態、社會功能狀態的一些客觀敘述[5]。雖然社區護士在電話隨訪、上門隨訪以及與患者及家屬進行面對面咨詢時提出康復指導，但在文字記錄相對簡略，普遍缺乏個性化和操作性強的護理措施和連續、詳盡的觀察記錄，因此反映護理現象類別的詞匯較多，護理行動、護理結局方面的詞匯較為局限、匱乏。現階段一些精神疾病患者和家屬對社區管理認識不足，配合度差。社區護士在對精神病患者建立健康檔案和隨訪時常遇到患者和家屬的阻撓以及不配合，致使很多患者的信息補充表和隨訪記錄填寫不完整，如缺少近期身心狀況記錄、實驗室檢查結果、服藥依從性反饋、康復措施實施情況記錄等，從而導致精神病患者隨訪護理記錄的內容不詳實，服務能力和連續性動態指導無法有效發揮，限制了社區衛生機構對精神病患者的康復和管理作用，社區精神康復的服務內涵難以充分體現。

表2 精神病患者社區護理隨訪記錄術語與ICNP?2.0對比的匹配程度等級分布〔n(%)〕

Table2 The suitability distribution of the comparison between terminology of nursing follow-up records of community psychopath health care and ICNP?2.0

領域等級1(完全匹配)等級2(部分匹配)等級3(無法匹配)護理現象103(22.5)130(28.4)115(25.1) 焦點60(13.1)89(19.4)67(14.6) 判斷9(2.0)3(0.6)14(3.0) 方式0 8(1.7)11(2.4) 行動0 0 0 時間7(1.5)4(0.9)6(1.3) 位置22(4.8)20(4.4)14(3.0) 服務對象5(1.1)6(1.3)3(0.6)護理行動27(5.9)46(10.0)20(4.4) 焦點2(0.4)5(1.1)1(0.2) 判斷0 0 0 方式1(0.2)16(3.5)3(0.6) 行動24(5.2)23(5.0)15(3.3) 時間0 2(0.4)1(0.2) 位置0 0 0 服務對象0 0 0 護理結局4(0.9)7(1.5)6(1.3) 焦點0 0 0 判斷1(0.2)5(1.1)5(1.1) 方式0 0 0 行動2(0.4)1(0.2)1(0.2) 時間1(0.2)1(0.2)0 位置0 0 0 服務對象0 0 0 合計134(29.2)183(40.0)141(30.8)

表1 精神病患者社區護理隨訪記錄的詞匯在各軸的分布情況〔n(%)〕

ICNP?的建構具有多軸向和組合性的特點，國際護士會在發展ICNP?時定義護理診斷和護理結局的構成原則是必須包括一個來自護理現象焦點軸的條目和一個來自于判斷軸的條目，可以選擇來自其他軸的條目以增強或擴展語句[6]。但在對社區精神病患者護理隨訪記錄的整理過程中發現，一些描述護理現象的句子無判斷軸的詞匯也可完成表述，如“患者(焦點軸)承擔(行動軸)家務(焦點軸)勞動(行動軸)”。此外，由于ICNP?是融合世界多國的護理術語系統，國家間存在語言文化和句式結構的差異，加之中國的一些詞語語義豐富，言簡意賅，如“毀物”“喜怒無常”等，因此我國社區護理記錄存在與ICNP?規定的句式構成不同的情況。

本研究發現，社區精神病患者護理隨訪記錄和ICNP?2.0中文版完全一致的詞匯占29.2%，如“嚴重”“住院”“皮膚”“患者”等；30.8%的詞匯在ICNP?2.0無可匹配的詞語。既往研究也發現，ICNP?術語系統中缺乏某些體現健康評估內容，描述癥狀、心理以及反映日常生活的詞匯[7]。而本次研究使用的精神病患者護理隨訪記錄的主體是病情觀察、家庭訪視的體格檢查、患者日常心理行為的記錄等，這隸屬于健康評估的范疇，記錄的詞匯也以描述癥狀和體征為主。對護理隨訪記錄中和ICNP?2.0詞匯不匹配的術語進行深入分析，發現ICNP?中主要缺乏以下幾種類別的詞匯：描述情感的詞匯，如“悲觀”“興奮”；反映行為狀態的詞匯，如“反抗”“滋事”“退縮”；記錄個人基本情況的詞匯，如“既往史”“辨色力”“住址”“已婚”；疾病的名稱，如“腫瘤”“結核病”；化驗檢查名稱，如“血糖”“心電圖”；社會相關的詞匯，如“醫療保險”“生產勞動”“知情同意”；某些判斷軸類別的詞匯，如“不穩定”“無效”“減少”；某些時間軸類別的詞匯，如“近期”“日常”“早期”。

社區精神病患者隨訪記錄與ICNP?2.0版本部分匹配的詞匯占總詞匯的40.0%，比例較高。這些詞匯中意義相似，但表述不同的詞匯如“變化”在ICNP?中為“改變”，“信賴”在ICNP?中為“信任”，“勸慰”在ICNP?中為“安慰”等。由于ICNP?2.0是以英文版本為母本的，目前使用的ICNP?2.0中文版式在此基礎上翻譯成漢語，由于一個英語單詞可能對應多個中文的詞義，在翻譯過程中僅譯成其中的某個漢語詞語，因此在對比階段就可能存在意義相似但表述不同的情況。ICNP?研發的初衷便是推動標準化的護理語言能夠全球化應用，這些社區護理記錄中和ICNP?意義相似，但表述不同的詞匯可以在ICNP的推廣應用階段進行簡便的轉換，實現護理術語的一致性表達。在部分匹配的詞匯中占較大比例是需要輸入一些文字進行改動后才能與ICNP?匹配的詞匯。這些詞匯有些是由于在ICNP?中僅存在其上級詞匯，即概念過于寬泛：如“高熱”在ICNP?中有“發熱”，“外傷”在ICNP?中有“損傷”；有些是由于在ICNP?中僅存在其下級詞匯，即概念過于局限：如“檢驗”在ICNP?中有“檢驗結果”，“下肢”在ICNP?中有“四肢”；此外還有一些詞語雖然有相似之處，但表達意思的程度卻有所差別，如“勸阻”在ICNP?中有“制止”，“確診”在ICNP?中有“診斷”。

雖然INCP?2.0版本中包含5 435個詞條[8]，但在對比過程中還發現，ICNP?的詞匯尚有一些不足，如存在僅有正性詞匯而缺少負性詞匯的現象，如ICNP?中有“有效”但缺少“無效”，有“開端”但缺少“末端”；同時由于我國的語言豐富，描述等級的詞匯較多，而ICNP?中尚缺乏一些等級劃分的詞匯，如“不全”“不穩定”“差”“無效”等。因此希望以此為導引，促進ICNP?護理標準詞匯的對應，擴大ICNP?的詞匯含量，以發揮ICNP?在我國臨床護理的應用實效性。ICNP?在我國護理實踐中的應用尚處于初級階段，目前護士的書寫習慣、語言文化和構詞的差異性是將ICNP?中國本土化推廣時需要克服的重要問題。

1 Garcia TR,da Nóbrega MM.The ICNP? terminology and the Brazilian ICNP? Centre participation on its development and dissemination[J].Rev Bras Enferm，2013，66:142-150.

2 臧渝梨.國際護理實踐分類[M].北京：人民衛生出版社，2011：3.

3 中華醫學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：49-61.

4 Rotegaard AK,Ruland CM.Patient centeredness in terminologies:Coverage of health assets concepts in the International Classification of Nursing Practice[J].J Biomed Inform，2010，43(5):805-811.

5 魯安康,張雋,尚小明，等.河北省重性精神病患者社區管理現狀與優化策略[J].中國保健營養：中旬刊,2012(11):29-30.

6 杜艷麗，石蘭萍.國際護理實踐分類系統的研究與應用現狀[J].中國護理管理，2010，10(5)：8-10.

7 de Araújo AA1,da Nóbrega MM,Garcia TR.Nursing diagnoses and interventions for patients with congestive heart failure using the ICNP?[J].Rev Esc Enferm USP，2013，47(2):385-392.

8 ICNP? Translations.International Classification for Nursing Practice(ICNP?)[EB/OL].(2014-04-23)[2014-06-11].http://www.icn.ch/pillarsprograms/icnpr-translations.