中國西部地區(qū)農(nóng)村重性精神病患者健康管理現(xiàn)狀調(diào)查：問題及對策分析

李家偉，景 琳，潘宇佳，賴 倩，余 偉，荊 媛

與我國中東部相比，西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平總體偏低，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，通過調(diào)查西部農(nóng)村地區(qū)重性精神病患者管理現(xiàn)狀，分析當前存在的問題和困難，并提出相應對策建議，有助于提高西部農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重性精神病健康管理能力，也有利于農(nóng)村重性精神病患者更好地獲得基本公共衛(wèi)生均等化服務，因此開展農(nóng)村重性精神病患者健康管理服務現(xiàn)狀調(diào)查有積極的現(xiàn)實意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年3—4月，經(jīng)過培訓的調(diào)查人員在四川省郫縣農(nóng)村地區(qū)對6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所管理的790例重性精神病患者健康管理情況進行調(diào)查，同時采用調(diào)查提綱訪談了30例基層公共衛(wèi)生人員和2011—2013年參與了國家或省級示范社區(qū)衛(wèi)生中心創(chuàng)建評審的公共衛(wèi)生檢查專家6例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 收集農(nóng)村重性精神病患者健康管理情況，通過討論、分析目前存在的問題，提出相應對策建議。對收集到的資料進行分析與復核，保證資料的可靠和準確。本次調(diào)查關(guān)注了患者危險性評級。依據(jù)《國家規(guī)范》，重性精神病患者危險性評級分為6級(0～5級)，評級越高則病情越不穩(wěn)定(0級屬于病情穩(wěn)定，1～2級屬基本穩(wěn)定，3～5級為不穩(wěn)定)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0進行統(tǒng)計描述，計算相關(guān)資料的頻數(shù)、構(gòu)成比及發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1 重性精神病患者一般情況 本次調(diào)查的6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共管理精神病(精神障礙)患者851例，經(jīng)精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)診斷為重性精神疾病且屬于基本公共衛(wèi)生服務免費管理的患者790例(占92.8%)。790例重性精神病患者中男433例(54.8%)，女357例(45.2%)；年齡5～96歲，平均47.4歲；在不同年齡組中35～64歲年齡段所占比例最大(57.5%)；在不同疾病類型中精神分裂癥所占比例最大(64.7%)，其次是精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙(30.6%，見表1)。

表1 重性精神病患者一般情況

2.2 重性精神病患者健康管理服務現(xiàn)狀

2.2.1 患者信息管理服務現(xiàn)狀 本次調(diào)查的6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，除由殘聯(lián)、監(jiān)測網(wǎng)絡、患者家屬以及原治療機構(gòu)提供患者信息外，還在2012年開展了全轄區(qū)重性精神病患者排查工作，對已確診并在家的患者建立了健康檔案。調(diào)查6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的總戶籍人口為313 852例，管理重性精神病患者790例，按戶籍人口計算轄區(qū)患者檢出率為2.52‰。6家基層衛(wèi)生機構(gòu)均按照《國家規(guī)范》要求開展了健康管理服務，做到“發(fā)現(xiàn)一例、管理一例，應管盡管”，患者信息管理工作開展順利并取得一定實效。

2.2.2 隨訪評估和分類干預服務現(xiàn)狀 按照《國家規(guī)范》要求，隨訪評估應每年至少隨訪4次，隨訪時應做危險性評估、檢查精神狀況，詢問軀體疾病、社會功能、服藥及相關(guān)實驗室檢查等情況。分類干預則根據(jù)隨訪時對患者情況評估不同而采取不同干預方式。

本次106例研究對象,均隨機選自2015年5月~2017年10月我院臨床免疫檢驗中有質(zhì)量問題的樣本,其中男61例,女45例;年齡在12歲~80歲,平均年齡為(42.6±2.2)歲;免疫檢查的項目包括:檢測甲狀腺功能20例,檢測流感血清學34例,檢測胰島素抗體17例,檢測血清胰島素11例,14例檢測免疫球蛋白G,檢測癌胚抗原水平10例。

被調(diào)查機構(gòu)均開展了隨訪評估服務，在“隨訪服務記錄表”或電子檔案上有相應隨訪記錄。790例患者的隨訪評估和分類干預情況如下：(1)706例(89.4%)患者接受過每年至少4次隨訪；(2)患者危險性評級情況如下：①0級290例(36.7%)；②1級451例(57.1%)；③2級37例(4.7%)；④3級1例(0.1%)；⑤未評等級11例(1.4%)。

790例重性精神疾病患者中，431例(54.6%)服藥依從性較好，規(guī)范服藥；36例(4.6%)獲得“686項目”或政府“陽光救助項目”幫助免費獲取藥物。

2.2.3 患者健康體檢服務現(xiàn)狀 根據(jù)《國家規(guī)范》要求，在患者病情許可、監(jiān)護人與患者本人同意情況下，患者每年應進行1次健康檢查，包括一般體格檢查和相關(guān)實驗室檢查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過去一年里284例(35.9%)接受過健康體檢，主要是患者到機構(gòu)，少部分是在村委會或村醫(yī)處，個別特殊患者則上門服務。

2.3 重性精神病患者管理存在的問題 對6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在的主要問題為：(1)患者健康檔案管理不規(guī)范；(2)健康管理服務的分類干預不規(guī)范；(3)基層衛(wèi)生機構(gòu)精神衛(wèi)生服務能力嚴重不足，人才缺乏；(4)部分患者及其家屬配合程度低。

3 討論

3.1 重性精神病患者管理存在的問題分析 隨著2009年重性精神病患者管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務，對重性精神病患者的管理開始規(guī)范化和制度化，管理成效得到明顯改善，但是此次調(diào)查通過對重性精神病患者健康檔案檢查以及訪談基層公共衛(wèi)生人員和公共衛(wèi)生服務評審專家后發(fā)現(xiàn)，目前農(nóng)村地區(qū)重性精神病患者管理工作仍然存在以下四方面問題。

3.1.1 患者健康檔案管理不規(guī)范 通過對重性精神病患者健康檔案的檢查，發(fā)現(xiàn)部分機構(gòu)的健康檔案管理存在以下幾方面不規(guī)范現(xiàn)象：(1)健康檔案記錄不完整，存在缺項、漏項現(xiàn)象；常見現(xiàn)象有：患者監(jiān)護人聯(lián)系方式不填，隨訪記錄漏項或填寫內(nèi)容千篇一律，年度體檢信息不全或?qū)嶒炇覚z查資料缺失。(2)健康檔案記錄信息存在邏輯性錯誤；部分機構(gòu)檔案記錄未將患者的危險性評級、目前精神癥狀及自知力等指標與患者病情穩(wěn)定性聯(lián)系起來，記錄前后信息出現(xiàn)邏輯錯誤。(3)各類檢查報告及單據(jù)缺失，或未規(guī)范粘貼。未按《國家規(guī)范》要求粘貼相關(guān)化驗及檢查報告單據(jù)，也未進行有序整理分類。

3.1.2 健康管理服務的分類干預不規(guī)范 通過訪談與健康檔案記錄情況來看，部分基層衛(wèi)生人員對重性精神病患者管理服務中的“分類干預”理解有偏差，采取的應對方式和措施與《國家規(guī)范》要求有差距?！秶乙?guī)范》要求根據(jù)患者不同的危險性分級、精神癥狀、自知力、社會功能以及藥物不良反應等不同狀況采取不同的應對干預措施，不同患者干預的頻率、次數(shù)、內(nèi)容和方式存在差異，病情不穩(wěn)定程度越高的患者干預頻度和復雜性、專業(yè)性也越高。而部分機構(gòu)管理人員則不管患者病情穩(wěn)定情況，檔案記錄的都是選擇定期三個月一次或一個月一次隨訪，沒有根據(jù)患者實際情況進行分類干預。有的管理人員錯誤認為“病情穩(wěn)定”就是患者原有癥狀從上次隨訪到本次隨訪期間沒有加重或惡化；還有機構(gòu)為追求考核時有較高的“穩(wěn)定率”，對所有患者選填為“病情穩(wěn)定”。

3.1.3 基層衛(wèi)生機構(gòu)精神衛(wèi)生服務能力嚴重不足，人才缺乏 所調(diào)查機構(gòu)普遍反映重性精神病患者管理專業(yè)人才缺乏，精神衛(wèi)生服務能力嚴重不足。雖然每年都派醫(yī)務人員參加上級培訓，但培訓時間短，一般只有1～2 d，只對掌握服務內(nèi)容和流程有直接幫助，仍然對精神病治療知識和技能掌握不夠，培訓后仍感覺底氣不足，培訓深度和培訓效果還不能滿足實際工作需要。

另外，基層機構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師和全科醫(yī)生數(shù)量少，管理重性精神病患者的人員均為兼職，從事多項工作，任務繁重，因此對自己不擅長和難以有效管理的重性精神病工作也就不愿意花更多時間和精力來做。

3.1.4 部分患者及其家屬配合程度低 通過訪談發(fā)現(xiàn)，目前部分患者及其家屬對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康管理的配合程度不高，不愿意公共衛(wèi)生人員隨訪或不參加健康體檢。本調(diào)查顯示，過去一年有506例患者(64.1%)未接受健康體檢?；颊吲浜隙鹊偷脑蛉缦拢?1)認為患病不光彩，保護家庭隱私。由于重性精神病病情特殊，社會上存在一定偏見和歧視，患者家屬有心理壓力。研究表明，公眾對精神疾病普遍持悲觀、消極態(tài)度，并且態(tài)度持久[2]；有調(diào)查也顯示，49%的患者家屬為了避免被歧視會把家人患精神病的事對外保密[3]，因此經(jīng)常去隨訪讓家屬心里很不舒服，進而配合意愿低。(2)認為參加健康管理沒有實質(zhì)幫助。由于目前只有少部分患者(4.6%)可以獲得免費藥品，患者及其家屬認為接受健康管理沒有帶來實質(zhì)性的好處，病情改善也不明顯，家屬失去信心，不愿醫(yī)務人員隨訪打擾，認為體檢了也不能免費治療，從而不愿意配合體檢；還有部分患者家屬覺得沒必要體檢。(3)考慮患者本人或他人安全，不愿讓患者出門體檢或參與社會交往活動。

3.2 對策分析 針對目前農(nóng)村地區(qū)重性精神病患者管理工作存在的問題提出以下對策。

3.2.1 創(chuàng)新農(nóng)村重性精神病患者綜合防治管理機制并落在實處，切實提升管理實效 由于在短時間內(nèi)補足大量公共衛(wèi)生、全科醫(yī)生，特別是精神衛(wèi)生人員，是不現(xiàn)實的。因此，應積極創(chuàng)新農(nóng)村重性精神病患者綜合防治管理機制，有效整合和激活當前現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，在政府頂層設計和主導下，將精神病防治列入財政預算并加大投入力度，相關(guān)部門和專業(yè)機構(gòu)積極協(xié)作，完善農(nóng)村重性精神疾病管理防治網(wǎng)絡。目前已有醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式[4-6]、社區(qū)綜合服務團隊模式[7]以及主動式社區(qū)治療[8-9]等防治管理模式，并在實踐中已取得較好管理成效。

3.2.2 加強《規(guī)范》培訓，進一步提升管理服務能力 通過調(diào)查可知，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在重性精神病患者管理方面應重視提升以下兩方面能力：(1)提升規(guī)范開展服務的能力，特別是規(guī)范開展隨訪評估和分類干預服務的能力；(2)提高患者健康檔案資料整理和管理能力。衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)計委)所印發(fā)的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》和《重型精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》，對重性精神病患者管理的服務內(nèi)容、流程、方式等方面有明確界定和要求，基層公共衛(wèi)生服務人員應熟悉兩個《規(guī)范》，進一步提升服務能力和水平，造福轄區(qū)患者；同時還應重視相關(guān)服務工作的過程“痕跡”記錄和相關(guān)材料留存歸檔保存意識，強調(diào)記錄真實、規(guī)范與完善，開展電子化信息管理也應將相關(guān)隨訪記錄、檢查報告與結(jié)果及時錄入和信息更新。

3.2.3 加強指導、質(zhì)控和督導檢查，獎優(yōu)懲劣，確?！白鰧嵶黾氉錾睢敝匦跃癫』颊吖芾砉ぷ?為了確?！白鰧崱⒆黾?、做深”重性精神病患者健康管理服務工作，建議重視以下三方面工作：(1)通過有效聯(lián)動激勵機制，發(fā)揮精神衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，深度參與到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重性精神病患者管理工作，提供專業(yè)技術(shù)指導與培訓，提高基層公共衛(wèi)生服務人員服務能力；(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要重視內(nèi)部質(zhì)量控制，成立健康服務工作與檔案管理質(zhì)控小組，定期或不定期開展服務效果與檔案管理檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正；(3)衛(wèi)生行政管理機構(gòu)應加強績效考核和工作督導，健全考核機制，完善考核方案，合理設定考核內(nèi)容指標，將績效考核與人員管理、資金分配掛鉤，確保重性精神病患者服務規(guī)范的開展[7-8]。本調(diào)查中有790例(占92.8%)屬于《國家規(guī)范》要求免費管理的患者，61例患者(占7.2%)目前還不屬于，主要是腦器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者，對于此類患者可先采取一般性紙質(zhì)或電子檔案管理，在人力、財政許可時再擴大服務內(nèi)容。

3.2.4 加大精神衛(wèi)生健康教育宣傳和患者幫扶減免力度，提升患者與家屬配合度 針對部分患者及其家屬對基層機構(gòu)開展健康管理配合積極性不高的原因，提出以下兩方面建議：(1)由于大多數(shù)患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的精神衛(wèi)生服務認識不足[10],因此應加大精神衛(wèi)生健康教育宣傳力度，一方面可以提高居民心理健康知識和精神疾病防治意識，提升對基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)精神衛(wèi)生服務的接受程度；另一方面可以減少或消除社會公眾甚至患者家屬對重性精神病所持有的誤會、偏見或歧視，引導社會對精神病坦然接受并施以關(guān)愛，還可以有效減輕患者家屬的心理壓力[11]。(2)加大對患者的幫扶減免力度，僅僅只有健康教育宣傳是不夠的。還應加大對患者的醫(yī)療、生活幫扶力度，提高醫(yī)療保障水平，擴大減免藥品費用的患者比例，有效避免貧困精神病患者出現(xiàn)病情反復與惡性循環(huán)[12]，預防和降低患者危險性行為的發(fā)生[13]，讓患者可以得到實實在在的好處，有助于提升患者與家屬的配合度。

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