精神健康危險因素的評估
——RACGP全科醫生指南

大多數精神健康(自殺風險)評估的研究是在大專院校進行的，而將這些成果直接運用于全科醫療機構并不合適。 許多報告顯示，醫務人員與自殺患者打交道非常困難。例如，在與自殺患者打交道時，醫院急診科的工作人員會產生焦慮、恐懼、無助和憤怒的情緒(或“反情感轉移”)，這可能導致副作用。更糟糕的是，醫生預測像自殺、殺人這樣不良后果的能力非常有限，無論是臨床判定還是用保險統計量表，要想準確預測是否可能自殺非常困難。但也有學者認為預測自殺風險升高的患者是可行的，這些患者的風險是可以管控的。全科醫生遇到有自殺風險的人時首先需要做一個合適的評估，并實施合適的管理策略。全科醫生并沒有被要求預測致命后果，但還是要求其能達到看護標準，鑒別處于自殺風險的患者，并提供患者可接受的臨床反應。

1 自傷風險的評估

一項關于自殺預防干預的研究得出結論，“關于對有自殺企圖、故意自傷行為或自殺想法的青少年及年輕人進行有效干預的證據非常有限，需要做更多方法學上嚴格的研究。”目前雖然對自殺與精神衛生保健及全科醫生預防的關聯度達到何種程度尚不清楚，但是有報道稱45%的自殺患者在實施自殺前的一個月內曾經咨詢過全科醫生。自殺未遂的患者與完成自殺的患者具有相同的臨床及社會心理檔案資料。超過50%的完成自殺患者起初的表現均是自傷。 雖然自傷行為可能是為了達到某種目的而不是傳達想死的愿望，但人們還是應該認真對待自傷行為，不應將其認為是“為了吸引注意”而不予理睬，因為這可能導致其自殺。全科醫生對待自殺患者的態度對產生積極結果極為重要，對其應該是冷靜、非主觀、客觀或富有同情心的。如果有過自殺念頭的患者能夠在沒有被譴責的情況下討論自殺，他們通常會感到很寬慰，自殺的計劃或想法就可能被陳述那些導致他們用自殺來解決問題的真實的、痛苦的感受取代。認真傾聽患者的故事，表現出同情心使患者感覺是真的被理解了，這種方法有助于建立穩定的治療關系，產生良好的結果。自殺風險因素可歸納為靜態的或動態的(見表1)。靜態風險因素是固定的、有病史的；動態風險因素是變化的、波動的。自殺行為可從兩方面來考慮：(1)自殺計劃導致潛在的醫療致死或損害；(2)自殺意圖和計劃，包括準備程度，生與死愿望的較量，是否制定了計劃來避免被人發現。

表1 自殺風險因素

2 他傷風險的評估

有研究顯示，男性的暴力傾向是女性的10倍，年輕人高于老年人(暴力傾向峰值在18～20歲)。暴力傾向評估是多方面的，與具有靜態和動態風險因素的自殺想法一樣，尚未被人們很好地理解。精神紊亂的表現與暴力之間的關系是復雜的：在精神紊亂方面，陽性精神紊亂癥狀如被害妄想癥等均可能導致暴力，而陰性癥狀如感情遲鈍、冷漠、不合群等導致暴力的可能性并不大。同樣，指令性幻覺(發布命令實施暴力)或思維插入導致暴力的可能性更大。陌生人(包括治療的醫務人員)并不是精神紊亂患者實施暴力的特定對象。該文獻反駁了將精神紊亂患者視為危險的刻板成見，認為物質濫用及人格障礙似乎與暴力有更強的相關性。 在診室，評估暴力風險可能會因一些涉及的變量而具有挑戰性。評估應該聚焦于探究促發事件、計劃及預謀程度，故意傷害的嚴重性及克制能力。需要特別注意有明顯感覺自身威脅的被害妄想癥、病態嫉妒及其他暴力想法均有一個特定的受害者。然而，無論是在社區還是在公共機構中，目前幾乎沒有什么證據可以指導醫生來觀察、治療患者，也不能為潛在暴力患者做決定。最近一篇關于精神衛生機構暴力風險評估的文獻顯示，目前風險評估技術極其有限，假陽性及假陰性的發生率均很高。該文獻報道稱，“沒有證據顯示何種風險評估可以降低與精神障礙有關的傷害。”

(原文見：http://www.racgp.org.au/afp/2011/june/mental-health-risk-assessment)