Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分對下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值研究

田興倉，李文玲，朱 力，孟淑萍，王一帆，張正平，穆麗莎，蒲艷軍，孫 凱

下肢深靜脈血栓(DVT)的臨床表現(xiàn)為下肢急性疼痛和腫脹，如未能得到及時(shí)診斷和治療，可引起嚴(yán)重的下肢靜脈瓣功能不全，導(dǎo)致患者喪失勞動力；DVT還是肺血栓栓塞癥(PTE)的主要血栓來源，可引起患者呼吸困難和胸部不適，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死[1-2]。由于DVT與PTE的關(guān)系密切，目前研究認(rèn)為DVT與PTE是靜脈血栓栓塞癥(VTE)的兩種臨床表現(xiàn)[3]。因此，VTE的診斷一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)，對疑似VTE患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)測已成為VTE診斷策略的重要基礎(chǔ)[4]。本研究旨在探討Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分對DVT的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2006年7月—2009年3月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行直接CT靜脈造影(CTV)、間接CTV、下肢B超檢查的疑診DVT住院患者278例，其中男143例，女135例；年齡18～87歲，平均53歲，中位年齡54歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料丟失或不全者、有CTV檢查禁忌證者(對碘對比劑過敏、腎功能不全者)、年齡<18周歲者、影像學(xué)檢查資料不全或丟失者、掃描過程和圖像后處理不規(guī)范者、影像學(xué)診斷結(jié)果不明確者。

1.2 檢查方法

1.2.1 下肢B超檢查 采用美國GE公司Logiq 7超聲設(shè)備，探頭選用線陣式，頻率5～10 MHz；體型肥胖、下肢過粗或水腫者及檢查髂靜脈時(shí)使用頻率為3～5 MHz的探頭。取臥位(頭高腳低)或坐位，使下肢靜脈充分充盈，便于觀察血栓及靜脈反流情況。檢查范圍為腹股溝韌帶至膝關(guān)節(jié)以下，由近至遠(yuǎn)分別檢查股靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，必要時(shí)檢查大隱靜脈和小隱靜脈。檢查股靜脈時(shí)大腿稍外旋、外展；檢查腘靜脈及小腿靜脈時(shí)受檢者取俯臥位，小腿稍伸向后方，踝部墊高20°～30°。檢查過程中進(jìn)行探頭加壓試驗(yàn)，觀察管腔能否被壓陷；采用彩色多普勒觀察管腔內(nèi)血流方向、速度及充盈情況；采用脈沖多普勒檢測并記錄血流參數(shù)，同時(shí)輔以Valsalva試驗(yàn)和小腿擠壓試驗(yàn)。

1.2.2 直接CTV檢查 采用德國Siemens公司生產(chǎn)的Somatom Definition雙源64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍為小腿腓腸肌至腎靜脈以上水平，掃描方向?yàn)閺南孪蛏稀呙鑵?shù)：層厚0.6 mm，螺距1.3∶1～1.7∶1，機(jī)架旋轉(zhuǎn)1周的時(shí)間為0.33 s；管電壓120 kV，管電流300 mA(計(jì)算機(jī)根據(jù)患者體形自動匹配)，掃描視野35～45 cm；顯示層厚1.0 mm，層距1.0 mm，顯示矩陣512×512；圖像重建算法為標(biāo)準(zhǔn)算法。造影劑為非離子型碘水溶液(Ultravist或Omnipaque，370 mgI/ml)，使用高壓注射器通過16～18 G針頭自一側(cè)前臂靜脈注入，造影劑總量為130～140 ml，注藥速度為3.5～4.0 ml/s，注射造影劑后150～180 s開始進(jìn)行下肢螺旋CT掃描[5]。

1.2.3 間接CTV檢查 造影劑總量為130～140 ml，濃度為370 mgI/ml，余同CT肺血管造影檢查或下肢CT靜脈造影檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CTV檢查 符合以下條件之一即可判斷為陽性[6]：(1)強(qiáng)化滿意的靜脈內(nèi)出現(xiàn)偏心性或中心性充盈缺損；(2)至少在連續(xù)2個(gè)橫軸位CT圖像上出現(xiàn)局限性靜脈內(nèi)無造影劑充盈，而該段靜脈的遠(yuǎn)端和近端血管內(nèi)造影劑充盈良好。

1.3.2 下肢B超檢查 符合以下條件之一即可判斷為陽性[7-8]：(1)靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔；(2)進(jìn)行探頭加壓試驗(yàn)，靜脈管腔不能被壓陷或部分被壓陷；(3)深靜脈完全栓塞時(shí)，彩色和脈沖多普勒在病變處或其近、遠(yuǎn)端均不能探及血流，擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后血流不增加；(4)深靜脈部分栓塞時(shí)，脈沖多普勒在非栓塞部位探及的血流信號為不隨呼吸運(yùn)動變化的連續(xù)性血流頻譜，彩色多普勒顯示血流充盈缺損，部分患者僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體后才見細(xì)小血流通過。

本研究以CTV檢查和/或下肢B超作為診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，其中任意一項(xiàng)檢查結(jié)果陽性即診斷為DVT；兩項(xiàng)檢查均陰性即診斷為非DVT。

1.4 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。各評分總分≤0分表示低度可能DVT，1～2分表示中度可能DVT，≥3分表示高度可能DVT。本研究將低度可能DVT作為陰性結(jié)果，中度可能DVT和高度可能DVT作為陽性結(jié)果。

1.5 質(zhì)量控制及圖像分析 (1)嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，減少選擇偏倚；(2)進(jìn)行評分時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、匯總確定所要采集的臨床指標(biāo)，對各項(xiàng)臨床指標(biāo)的定義均經(jīng)過2名醫(yī)師嚴(yán)格統(tǒng)一；(3)影像學(xué)檢查結(jié)果均傳輸至圖像后處理工作站(Syngo Multi Modality Workplace，Seimens公司)，由2名同年資放射醫(yī)師在盲法下進(jìn)行判定(放射醫(yī)師不知道患者的臨床癥狀、體征及其他臨床信息)，放射醫(yī)師可通過觀察橫軸位圖像和應(yīng)用多平面重建技術(shù)、修改窗寬窗位等達(dá)到最佳顯示效果，意見不一致時(shí)由1名高年資放射醫(yī)師(工作15年)決定，以保證診斷的統(tǒng)一。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別計(jì)算Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。采用MEDCALC 11.5軟件繪制ROC曲線并計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)，假設(shè)檢驗(yàn)采用Z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分標(biāo)準(zhǔn)

Table1 Scoring criteria of Wells score,Kahn score,St.André score and Constans score

標(biāo)準(zhǔn)評分(分)標(biāo)準(zhǔn)評分(分)Wells評分[9]St.André評分[11] 惡性腫瘤+1 惡性腫瘤+1 下肢麻痹或制動+1 下肢麻痹或制動+1 臥床時(shí)間>3d+1 單側(cè)凹陷性水腫+1 局部觸痛+1 淺靜脈曲張+1 整個(gè)下肢腫脹+1 局部皮溫升高+1 小腿增粗>3cm+1 其他合理的診斷-1 單側(cè)凹陷性水腫+1Constans評分[12] 淺靜脈曲張+1 男性+1 其他合理的診斷-2 下肢麻痹或制動+1Kahn評分[10] 臥床時(shí)間>3d+1 男性+1 下肢增粗+1 6個(gè)月內(nèi)矯形+1 單側(cè)下肢疼痛+1 淺靜脈曲張+1 其他合理的診斷-1 局部皮溫升高+1

2 結(jié)果

278例疑診DVT住院患者中，經(jīng)CTV檢查和/或下肢B超明確診斷為DVT者共143例，各評分診斷DVT的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、AUC，見表2～6。Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分中，Wells評分診斷DVT的AUC最大，其次為St.André評分、Constans評分、Kahn評分(見表6、圖1)；Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示，除St.André評分與Constans評分診斷DVT的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他評分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表7)。

表2 Wells評分對DVT的診斷結(jié)果(例)

表3 Kahn評分對DVT的診斷結(jié)果(例)

表4 St.André評分對DVT的診斷結(jié)果(例)

表5 Constans評分對DVT的診斷結(jié)果(例)

表6 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分對DVT的診斷效能

Table6 Diagnostic value for DVT of Wells score,Kahn score,St.André score and Constans score

評分靈敏度(%)特異度(%)陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)AUC(95%CI)SEAUCWells評分92.348.965.785.70.845(0.798,0.886)0.0223Kahn評分64.329.649.244.00.526(0.466,0.586)0.0305St.André評分90.251.866.583.30.761(0.707,0.810)0.0262Constans評分95.823.056.883.80.755(0.700,0.804)0.0277

注：AUC=ROC曲線下面積

表7 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的AUC的兩兩比較結(jié)果

Table7 Comparison of AUC of Wells score，Kahn score，St.André score，Constans score in diagnosis of DVT

評分Z值P值Wells評分與Kahn評分7.987<0.0001Wells評分與St.André評分4.914<0.0001Wells評分與Constans評分3.940 0.0001Kahn評分與St.André評分4.997<0.0001Kahn評分與Constans評分4.761<0.0001St.André評分與Constans評分0.227 0.8204

圖1 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的ROC曲線

Figure1 ROC curve of Wells score，Kahn score，St.André score，Constans score in diagnosis of DVT

3 討論

Wells評分是國外學(xué)者研究最廣、臨床應(yīng)用最多的用于預(yù)測DVT的評分系統(tǒng)。Wells等[9]初期研究結(jié)果表明，Wells評分結(jié)果為低度可能DVT的患者漏診率為3%～5%(經(jīng)下肢加壓靜脈超聲檢查證實(shí))。Goodacre等[13]采用薈萃分析對51項(xiàng)診斷性試驗(yàn)進(jìn)行研究，認(rèn)為Wells評分的主要價(jià)值在于對DVT的陰性預(yù)測價(jià)值，當(dāng)Wells評分結(jié)果為低度可能DVT時(shí)，提示臨床可以安全地不再對該患者進(jìn)行其他客觀檢查或進(jìn)行抗凝治療。但Oudega等[14]對此結(jié)論提出了質(zhì)疑，其對1 300例疑診DVT患者進(jìn)行了Wells評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在低度可能DVT的疑診患者中，有較高比例(12%)最終證實(shí)患有DVT，明顯高于Wells等[9]報(bào)道的漏診率。本研究結(jié)果顯示，Wells評分判斷為低度可能DVT的疑診患者中，DVT檢出率為11/77，有14.3%的漏診率，與Oudega等[14]結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分判斷為陰性的疑診患者中，DVT檢出率分別為11/77、51/91、14/84、6/37。Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的陽性預(yù)測值為：St.André評分>Wells評分>Constans評分>Kahn評分；陰性預(yù)測值為：Wells評分>Constans評分>St.André評分>Kahn評分；靈敏度為：Constans評分>Wells評分>St.André評分>Kahn評分；特異度為：St.André評分>Wells評分>Kahn評分>Constans評分。Wells評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的靈敏度均>90%，且較為接近；Wells評分、St.André評分診斷DVT的特異度較為接近，均>45%；Wells評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均較為接近。Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分中，Constans評分診斷DVT的靈敏度最高，St.André評分診斷DVT的特異度最高，但4種評分診斷DVT的靈敏度均不是很高。本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的AUC分別為0.845、0.526、0.761、0.755，以Wells評分診斷DVT的AUC最大，其次為St.André評分、Constans評分、Kahn評分；Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示，除St.André評分與Constans評分診斷DVT的AUC無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他評分兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，本研究通過比較Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分對DVT的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，Wells評分診斷DVT的靈敏度和特異度分別為92.3%和48.9%，AUC為0.845，在4種評分中診斷效能最高，比較適用于中國人群，其次為St.André評分和Constans評分。但本研究為單中心研究，病例來源單一，存在一定的局限性，所得結(jié)論還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采用多中心聯(lián)合研究進(jìn)行驗(yàn)證，以尋求更適合中國人群的DVT評分系統(tǒng)，為臨床醫(yī)師提供更為準(zhǔn)確、方便的診斷工具。

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