老年良性位置性眩暈患者的椎基底動脈血管狀態研究

唐聚花，張道培，劉 青

眩暈是神經科常見的主訴之一，而眩暈的產生有多種原因，其中良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) 是老年人眩暈中較為常見的原因之一[1]。研究顯示，后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)會引起內耳供血不足，使耳石代謝受影響，促發BPPV發生[2]。臨床上PCI病情嚴重程度與顱內外血管狀態密切相關，且老年患者常伴有高血壓、糖尿病和脂代謝紊亂等血管疾病的危險因素，并存在進行性動脈粥樣硬化改變[3-4]，給眩暈治療帶來難度。PCI患者除了可能存在椎基底動脈粥樣硬化狹窄之外，血管彎曲及發育不全所引起的病理變化也逐漸得到人們重視[5]，其通過影響腦血流動力學改變、促發動脈粥樣硬化等與腦血管疾病的發生有一定的關聯[6-7]。由于PCI與老年BPPV患者存在缺血性改變這一共同病理基礎，因此研究BPPV患者椎基底動脈血管狀態有助于深入認識BPPV發作的影響因素。本研究將基于高場強磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)對顱內外血管狀態的評估，分析老年BPPV患者可能存在的椎基底動脈血管病變類型及其程度，并探討其對眩暈發作程度和治療效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續入選2010年6月—2012年4月鄭州人民醫院神經內科住院的老年(≥65歲)BPPV患者126例作為研究組進行前瞻性研究。BPPV診斷標準[3]：(1)復發性前庭性眩暈；(2)發作持續時間小于1 min；(3)癥狀由以下頭位改變誘發：躺下或仰臥位時翻身，低頭或仰臥位時抬頭，或者彎腰；(4)不能歸屬于其他眩暈性疾病。患者均完成變位眼震試驗(Dix-Hallpike)和水平滾轉試驗，陽性者納入本研究，并行甩頭試驗進行前庭功能損害檢查。選取本院年齡≥65歲無眩暈病史的老年志愿者88例作為對照組。研究組和對照組的納入標準為：(1)年齡≥65歲者；(2)有完整頭顱MRI、MRA資料者；(3)能夠耐受眩暈診斷及鑒別診斷試驗者。排除標準：(1)年齡<65歲者；(2)有磁共振檢查禁忌證者；(3)有眩暈診斷試驗禁忌證者。本研究經鄭州人民醫院醫學倫理委員會同意，并與患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 MRA檢查 受試者均采用頭部磁共振掃描完成T1、T2、DWI及Flair成像，并進行MRA和頸部對比增強磁共振血管成像(contrast-enhanced MRA，CEMRA)檢查。采用GE Signa HDX3.0Tesla超導磁共振掃描儀完成，頸部CEMRA均注射含釓造影劑。MRA檢查采用三維時間飛躍(time-of-fly，TOF)序列，TR=20.0 ms，TE=3.2 ms，層厚1.0 mm，掃描結果采用最大密度成像(MIP)重建圖像。了解椎基底動脈和雙側椎動脈的形態及血管走行情況，重點記錄椎動脈迂曲、椎動脈優勢，基底動脈彎曲、延長及椎基底動脈狹窄情況。血管異常診斷結果由2名從事影像診斷的副主任醫師完成，結果不一致時采用Kappa一致性檢驗。

椎動脈迂曲的判定：頸部CEMRA檢查顯示椎動脈迂曲(單側或雙側椎動脈起始部血管彎曲如螺旋狀、打折或有2個及以上的彎曲)[8]。

椎動脈優勢的判定：從椎基底動脈的連接處開始測量血管的直徑，每3 mm一個測量點，共測量3處，取其平均值。椎動脈優勢定義：(1)一側椎動脈直徑明顯大于另一側(一側直徑大于另一側的0.3 mm)；(2)如果兩側椎動脈相似，定義為一側椎動脈與基底動脈連接更為緊密(傾向于直線)[6]。

基底動脈延長的判定[7]：基底動脈長度>29.5 mm，橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間的垂直連線10.0 mm即為異常。

對基底動脈主干彎曲進行分級，根據Giang等[9]提出基底動脈主干彎曲的MRA診斷標準，將基底動脈主干彎曲分為3個級別：1級為可疑偏離中線；2級為顯著偏向一側；3級為基底動脈偏向橋小腦角。彎曲分為C型、S型和J型等。

椎基底動脈狹窄程度分級(由影像科診斷醫師進行判斷)參照文獻[10]：狹窄率≤29%為輕度狹窄，30% ～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄或閉塞。狹窄率的計算采用NASCET法，狹窄率=(狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠端正常直徑×100%。

1.2.2 眩暈級別的判斷 眩暈的分級[11]：(1)0級為無眩暈發作或眩暈癥狀完全消失；(2)1級為發病中和發病后患者的日常生活均不受影響；(3)2級為發病中患者日常生活被迫停止，發病后數小時即能完全恢復。(4)3級為發病中患者日常生活被迫停止，發病后小部分日常生活不能自理。(5)4級為發病中患者日常生活被迫停止，發病后患者大部分日常生活不能自理；(6)5級為發病中患者日常生活被迫停止，發病后患者的全部日常生活不能自理，全部依靠他人照顧和幫助。

1.2.3 分組及治療情況 研究組患者在無手法復位治療禁忌的情況下均給予手法復位治療，并同時給予改善循環及對癥治療。根據血管檢查結果將研究組分為椎動脈異常亞組、基底動脈異常亞組和椎基底動脈正常亞組。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組126例患者中19例由于MRA資料不全而排除，3例入院后短時間轉入其他醫院治療。最終選擇有完整清晰頭頸部MRA資料的104例進入研究組。兩組的性別構成、年齡、吸煙率、并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組椎基底動脈異常情況 研究組椎動脈狹窄或閉塞、椎動脈迂曲、椎動脈優勢、基底動脈狹窄或閉塞、基底動脈彎曲≥2級、其他異常發生率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組椎基底動脈正常發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 研究組患者眩暈級別及治療緩解時間 椎動脈異常亞組患者眩暈級別：1級10例、2級19例、3級21例、4級13例、5級4例，治療緩解時間4～15 d。基底動脈異常亞組患者眩暈級別：1級2例、2級5例、3級14例、4級6例、5級1例，治療緩解時間2～10 d。椎基底動脈正常亞組患者眩暈級別：1級3例、2級2例、3級2例、4級1例、5級1例，治療緩解時間2～9 d。3組眩暈級別及治療緩解時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 3組患者眩暈級別及治療緩解時間比較

注：與椎動脈異常亞組比較，*P<0.05；與基底動脈異常亞組比較，▲P<0.05

2.4 椎動脈異常與眩暈級別的相關性分析 椎動脈狹窄或閉塞、椎動脈優勢、單側或雙側椎動脈迂曲均與患者眩暈級別呈正相關(P<0.05，見表4)。

表4 椎動脈異常與眩暈級別的相關性分析

3 討論

通常認為，BPPV發作與耳石移位有密切關系，但也受內耳缺血改變等因素的影響[12]。本研究結果發現，部分老年BPPV患者存在椎或基底動脈的狹窄或閉塞(分別為21.2%和8.7%)。這些血管的狹窄或閉塞多為慢性過程，臨床上無明顯卒中事件發生，但是可能會影響到內耳供血，促發BPPV發作。既往研究發現，高血壓、高血脂、糖尿病等血管疾病危險因素均與BPPV有一定的相關性[13-14]。PCI會引起內耳供血不足，耳石代謝受影響，成為BPPV的易感因素[2,12]，且還有研究發現，卒中與BPPV之間也有一定關系[3]。以上結果均支持老年BPPV患者與腦血管疾病及其危險因素和血管異常狀態有密切關系，為本研究的臨床意義提供了堅實的基礎。

本研究中老年BPPV患者椎基底動脈系統血管異常的比例(椎動脈單側或雙側迂曲24.0%，椎動脈優勢19.2%；基底動脈彎曲≥2級11.5%，其他異常6.7%)高于對照組，提示這些血管異常可能促發BPPV發作。本研究除重視傳統的血管狹窄或閉塞之外，還重視后循環的血管迂曲和發育異常。因為后循環血管的主要特點之一即為迂曲和先天變異[15-16]，近年來研究表明這些異常與PCI的發生、發展有密切關系[6,17-18]。

表1 兩組一般資料比較

注：*為t值

表2 兩組椎基底動脈異常情況比較〔n(%)〕

椎基底動脈發育不全者血管直徑小，比正常管徑的血管血流量減少、血流速度減慢，容易導致血栓前狀態和動脈粥樣硬化的發生[17]；椎動脈發育不全致使其塑型能力降低和血流量減少，容易造成同側血管塌陷、阻塞[19]。因此，椎基底動脈發育不全可能影響到BPPV的發作。椎動脈迂曲處的血管內徑變窄，流速增高，而且迂曲血管長度明顯延長，造成迂曲遠端的流速下降，而使動脈血流的灌注能力下降[20]。椎動脈迂曲患者在頭位變動時，也可能因機械性因素引起血管狹窄或閉塞，從而影響腦血流量，尤其是影響到內聽動脈，造成內耳缺血[8]，從而影響耳石代謝，加重或促發BPPV發作?；讋用}彎曲可影響后循環血流動力學改變，為椎基底動脈粥樣硬化斑塊的形成和血管閉塞創造了條件[21-22]。在一定程度上，動脈粥樣硬化促使血管迂曲，而迂曲的血管又加重了動脈粥樣硬化的形成[5]。迂曲的血管造成血管內血流緩慢，易形成附壁微血栓并脫落，致遠端微血管阻塞；擴張、迂曲的基底動脈壓迫小動脈、深穿支，造成小血管缺血或閉塞[7,17]。當內聽動脈起自基底動脈時就有可能影響內聽動脈血液供應，促發或加重BPPV發作。

本研究結果顯示，椎基底動脈異常的患者眩暈級別高，治療緩解時間延長，尤其是合并椎動脈異常的患者此特點更為突出；本研究進一步分析顯示，椎動脈狹窄或閉塞、椎動脈優勢和椎動脈迂曲均與眩暈級別呈正相關。提示椎動脈異常在老年BPPV患者中是不可忽視的因素。這可能與內聽動脈多數發自椎動脈，當椎動脈異常造成血流量下降時很容易波及內聽動脈有關。由于本研究未對眩暈治療情況進行隨機分組比較，未深入分析單個椎基底動脈血管異常狀態與眩暈發作的關聯，因此今后還需擴大樣本進行深入細致的研究。

本文提示：

老年BPPV患者共存椎動脈異常的情況較多，尤其需要重視椎基底動脈迂曲及發育異常的存在，這些血管異常明顯影響眩暈的發作程度及治療效果。由此推測老年BPPV與血管性眩暈可能存在部分交叉因素。對老年BPPV患者進行診斷及治療應該重視后循環腦血管狀態。

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