中文版慢性病資源調查問卷應用于糖尿病患者的信效度分析

鐘慧琴，范 玲，邵 亞，王 艷

糖尿病作為嚴重威脅人類健康的非傳染性慢性疾病之一，已經受到全球的廣泛重視。根據國際糖尿病聯盟2013年統計，中國約有9 840萬成年人患有糖尿病，已成為糖尿病第一大國[1]。有效的自我管理可以降低并發癥發生的危險性，減少醫療費用支出[2-4]。而高效的自我管理行為需要醫務人員、家人、朋友、社會等提供多重資源支持。目前，國內關于糖尿病自我管理的多重資源利用的調查研究尚缺乏。本研究旨在翻譯、修訂中文版慢性病資源調查(CIRS)問卷，評價CIRS問卷在我國糖尿病患者中應用的信效度，為糖尿病患者自我管理的多重資源利用提供可靠的評價工具。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，于2013年6—7月選取新疆石河子市7個社區(20社區、21-1社區、22社區、30社區、33社區、40社區、48社區)的糖尿病患者160例。樣本量按kendall樣本估計法確定，即樣本含量為變量數的5～10倍。本研究的問卷條目數為19個，樣本量取問卷條目的7倍，增加20%的無效應答，最終確定樣本量為160例。納入標準：(1)符合WHO糖尿病診斷標準(1999年WHO、國際糖尿病聯盟公布的糖尿病診斷標準)[5]；(2)年齡≥18歲；(3)確診時間≥1個月；(4)具有完全的認知和行為能力；(5)知情同意，自愿參加。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)妊娠期糖尿病患者；(3)因并發癥或合并癥導致視力障礙、腎功能衰竭晚期等身體活動受限患者；(4)出現急性并發癥患者；(5)理解力障礙患者。

1.2 方法 CIRS問卷由Glasgow等[6]于2000年以社會生態理論模型為基礎編制，用于評價慢性病管理的多重社會資源支持情況，有65個條目的全表和29個條目的簡表，并推薦后續研究使用簡表。2005年Glasgow等[7]以293名女性2型糖尿病患者為研究對象，將CIRS問卷修訂為22個條目。目前CIRS問卷已有西班牙語版[8]和泰語版[9]。CIRS問卷共7個維度：個體(P)，家人和朋友(FF)，醫護團隊(HC)，鄰里或社區(N)，媒體和政策(MP)，組織機構(O)，工作單位。采用李克特量表(Likert)5點計分法，分數越高，代表資源越豐富。

Glasgow等[7]在其文章中申明，CIRS問卷不受版權限制，可以直接使用。因此研究者直接對Glasgow的2005年版的CIRS問卷進行翻譯、修訂，包括5個步驟：第一，研究者與一名雙語人員分別將問卷直譯為中文，對比達成一致后確定初稿；第二，由另一名未接觸過此問卷的英語專業人員將初稿回譯為英文版；第三，將回譯的英文版問卷與原問卷進行比較，找出差別并修正，形成第二稿；第四，咨詢內分泌科糖尿病教育專家，對問卷條目進行可讀性分析，結合專家的意見對問卷進行修訂；第五，于2013年5月在石河子市40社區選取40例糖尿病患者進行預試驗，對于患者難以理解的條目，將語言通俗化，如將條目1“醫生是否讓你參與疾病的決策”改為“醫生是否與你討論關于糖尿病治療相關的事情”，因患者對“決策”容易產生誤解。預試驗發現，糖尿病患者在職人員極少，對問卷的結構效度進行分析時無法進行，在Glasgow等[7]研究中也發現工作單位維度填寫的例數較少，且分析顯示此維度與問卷的相關系數無統計學意義。結合專家建議，刪掉工作單位維度的3個條目，最終形成19個條目的中文版問卷。

由接受統一培訓的調查員進行調查，由調查對象單獨逐一認真填寫，文化水平較低難以閱讀者由調查員逐項解釋，并在其協助下填寫。

1.3 統計學方法 應用EpiData 3.1軟件雙人錄入數據，采用SPSS 17.0軟件進行描述性統計分析、t檢驗、相關分析、主成分分析及因子分析。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共發放問卷160份，回收率為100%，其中有效問卷160份，有效率為100%。160例糖尿病患者中，男65例(40.6%)，女95例(59.4%)；平均年齡(68.3±7.9)歲；平均病程(9.44±8.11)年；小學及以下文化64例(40.0%)，初中53例(33.1%)，中專或高中26例(16.3%)，大專及以上17例(10.6%)；家庭人均月收入<3 000元94例(58.8%)，3 000～5 000元52例(32.5%)，>5 000元14例(8.7%)。

2.2 項目分析 采用極端組比較法分析問卷的鑒別度，將問卷各條目得分累加，總得分排名前25%的為高分組，后25%的為低分組，然后對各個條目進行獨立樣本t檢驗，將P>0.05的條目予以刪除。結果顯示，高分組與低分組各條目得分比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，且95%可信區間均不包括0，各條目均具有較好的鑒別度。

2.3 效度檢驗

2.3.1 結構效度 經KMO和Bartlett檢驗，KMO值為0.786，Bartlett球形檢驗χ2值為1 137.609，自由度為171，P<0.01，問卷適合作因子分析。采用主成分分析和因子分析對數據進行斜交旋轉，因子載荷>0.5的條目予以保留，共提取出5個公因子，因子1為P和MP，因子2為N，因子3為HC，因子4為O，因子5為FF。部分條目存在雙重載荷情況，根據專業判斷予以保留，5個因子的累積方差貢獻率為62.66%。考慮因子1包含了原問卷的兩個維度，結合碎石圖(見圖1)及因素分析的篩選原則[10]，將因子1分割為原有的兩個維度，即P、MP。與原問卷相比，N、O和FF的條目發生了變化(見表1)。

2.3.2 集合效度與區分效度 6個維度下的條目與所屬維度的相關系數均>0.6，每個條目的集合效度定標成功。同時，6個維度下的條目與所屬維度的相關系數均大于該條目與其他維度的相關系數，每個條目的區分效度定標成功(見表2)。

圖1 碎石圖

2.3.3 內容效度 各維度與中文版CIRS問卷總分均呈中高度相關，相關系數為0.445～0.759(P<0.05，見表3)。

表1 中文版CIRS問卷各條目在5個因子上的載荷量

Table1 Entry load coefficient of five factors in CIRS

條目載荷量因子1因子2 因子3 因子4因子5共同度條目160.7940.646條目80.7850.652條目90.7590.672條目150.6850.529條目70.6230.414條目140.5960.388條目20.8790.783條目30.8520.741條目10.7340.604條目110.8280.702條目40.6860.646條目100.5110.6330.564條目130.5890.578條目190.5460.5610.547條目50.8820.787條目60.8490.726條目170.8320.754條目180.5720.7650.724條目120.6090.450方差貢獻率(%)27.93711.53710.0467.0856.060累積方差貢獻率(%)27.93739.47349.51956.60462.664

2.4 信度檢驗 中文版CIRS問卷的Cronbach′s α系數為0.845，各維度在0.649～0.788；分半信度為0.754，各維度在0.524～0.807(見表4)。

表2 各條目的集合效度與區分效度

Table2 Convergent validity and discriminant validity of the items

維度條目數集合效度區分效度P30.734～0.8680.160～0.522MP30.759～0.8250.161～0.581N50.611～0.7480.173～0.457HC30.788～0.8680.177～0.243O30.629～0.8370.158～0.533FF20.869～0.8940.162～0.308

注：P=個體，MP=媒體和政策，N=鄰里或社區，HC=醫護團隊，O=組織機構，FF=家人和朋友

表3 各維度間及維度與中文版CIRS問卷總分間的相關系數

Table3 Correlation coefficient between each factor and between factor and scale

維度中文版CIRSPMPNHCOP0.759*MP0.685*0.594*N0.756*0.428*0.374*HC0.445*0.219*0.1360.094O0.693*0.413*0.344*0.420*0.301*FF0.477*0.253*0.1150.299*0.202△0.213*

注：△P<0.05，*P<0.01；CIRS=慢性病資源調查

表4 各維度與中文版CIRS問卷的Cronbach′s α系數和分半信度

Table4 Cronbach′s α and split-half reliability of factors and CIRS

條目數Cronbach'sα系數分半信度P30.7560.788MP30.7030.782N50.7410.743HC30.7880.807O30.6490.524FF20.7480.748中文版CIRS190.8450.754

3 討論

3.1 中文版CIRS問卷的效度評價

3.1.1 結構效度 結構效度是指問卷能測量所構造概念的準確程度，集合效度和區分效度可用于驗證結構效度[11]。集合效度是指測驗分數與所測量構造概念應有較高的相關性；區分效度是指測驗分數應與其他構造概念有較低的相關性。當條目與所屬維度相關系數大于0.4，且大于該條目與其他維度的相關系數，則該條目的集合效度和區分效度定標成功[12]。本研究因子分析共提取5個公因子，即P與MP、N、HC、O、FF。因子1包含了原問卷的P與MP維度。吳明隆[10]認為，因素分析時，提取特征根大于1的方法常可造成高估或低估因子數目的情形，在提取特征根的基礎上應根據碎石圖表現和原有的理論構架，結合實際意義綜合考量。從碎石圖中可以看出較為明顯的6個因子，從第6個因子開始坡度趨于平緩，同時因子1中包含著原問卷的兩個維度。因此，將因子1分割為兩個維度，按6個維度進行分析，問卷的結構效度和區分效度及內容效度均較好。

3.1.2 維度的條目發生變化的原因 本屬于FF維度的條目4“家人或朋友是否陪你一起鍛煉？”被納入N維度，可能是因為N維度原本就包含兩個與運動相關的條目，這與Glasgow等[7]研究相符，即將此條目與N維度中的兩個條目組合成運動維度。而本屬于O維度的條目19“你是否參加健身項目或使用健身設備？”也被納入N維度，本屬于N維度的條目12“你是否在能提供多種多樣可口且低脂食物的餐廳吃飯？”則被納入O條目。可能與我國的文化背景及社會環境有關，在我國，健身設備一般均建在社區，人們的健身活動大多在社區進行，而餐飲行業一般集中在繁華區域，不在社區里。

3.2 中文版CIRS問卷的信度評價 本研究顯示，中文版CIRS問卷內部一致性Cronbach′s α系數為0.845，各因子在0.649～0.788。在社會研究領域中，當量表總體Cronbach′s α系數大于0.8時，表明信度比較理想；大于0.7時，表明信度良好；大于0.6時，表明信度尚可[10]。本研究結果顯示，中文版CIRS問卷總體Cronbach′s α系數大于0.8，各維度中，除O外，均大于0.7。表明中文版CIRS問卷有較好的內部一致性，可以適用于社區糖尿病患者。

3.3 綜合評價 CIRS問卷是基于社會生態支持模型[6]建立的，此模型為4層金字塔型，第一層是文化大背景，包括來自媒體政策和社區的支持；第二層是生活環境，包括工作場所、組織機構、鄰居和物理環境；第三層是與自己關系密切的人，包括醫務人員和家人朋友；第四層是個體應對，包括疾病管理和其他方面的應對。不同于既往只針對家人朋友的較單一社會支持，CIRS問卷涵蓋廣闊，既包括生活行為方式的支持，也包括疾病管理的資源，如家人朋友、鄰里、社區、媒體政策等，從社會生態學的角度全面的納入影響慢性病管理的資源。同時CIRS問卷與以往從心理學角度評價社會支持的問卷相比，評價較為客觀具體，更能反映慢性病自我管理得到的社會支持水平[7]。

本研究顯示，中文版CIRS問卷有較好的信度和效度，能用于評價社區糖尿病患者慢性病資源利用狀況。但本研究將工作場所維度刪除，是否適用于在職糖尿病患者有待進一步研究探討。

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