心電圖學系列講座(二十三)
——起搏心電圖

黃菊香，聶連濤，申繼紅，李中健

自1958年瑞典外科醫生Ake Senning植入世界上第1例全埋藏式心臟起搏器以來，人工心臟起搏即成為治療心動過緩的惟一有效方法，使近千萬嚴重性心動過緩患者的心臟跳動得以恢復。人工心臟起搏器系統由脈沖發生器及電極導線組成，埋植在胸大肌上方的皮下組織中。在臨床應用方面，起搏器早期治療完全性房室阻滯、病態竇房結綜合征等過緩性心臟疾病，近年來治療肥厚型梗阻性心肌病、快速心律失常(心房顫動、室上性心動過速等)。隨著臨床對心臟起搏器的廣泛應用，臨床心電圖也增加了新的內容，即心臟起搏心電圖。正確識別起搏心電圖并做出準確判斷，有助于全科醫生對患者的診斷與治療。

1 起搏器代碼

目前，國際統一制訂了起搏器工作方式的代碼，即NBG代碼(見表1)。例如：AAI起搏器起搏的是心房，感知的是自主心房信號，自主心房信號感知后抑制起搏器發放一次脈沖。VVI起搏器起搏的是心室，感知的是自主心室信號，自主心室信號感知后抑制起搏器發放一次脈沖。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自主心房及心室信號， 自主心房及心室信號感知后分別抑制或觸發起搏器發放一次脈沖。

2 起搏信號

起搏信號是指起搏器系統的脈沖發生器不斷發出起搏信號，經電極導線刺激起搏心臟。起搏信號脈沖又稱釘樣標記(spike)，寬度為0.4～0.5 ms。刺激信號又稱釘樣信號，持續約0.4 ms，雙極電極起搏脈沖低，單極電極起搏脈沖高，心電圖機阻尼、脈沖衰減等可影響釘樣信號的形態。由于雙極和單極的天線長度不同，因此起搏信號可大可小(見圖1)。

3 起搏心電圖

起搏心電圖由患者的自主心律和/或起搏心律組成，分單腔起搏心電圖(見圖2)、雙腔起搏心電圖(見圖3)、三腔起搏心電圖；單腔起搏心電圖又分為心房起搏心電圖、心室起搏心電圖。

4 起搏功能

4.1 起搏功能 起搏功能指起搏脈沖發放后使所起搏心腔發生有效除極的功能。起搏功能的判定方法為觀察心房或心室應激期內起搏信號后有無P波或QRS波，如果起搏后沒有P波或QRS波為起搏不良。起搏功能心電圖的幾種常見狀態見圖4。

4.2 起搏閾值 能夠使心臟除極的最小刺激強度稱起搏閾值，可用電流或電壓表示。

5 感知功能

5.1 感知功能 感知功能指起搏器對自身心電信號(P波或QRS波)的識別能力，心電圖上觀察起搏器對自身P波或QRS波做出的反應，是判斷感知的主要方法。感知功能異常分為感知不良、感知過度。

5.2 感知靈敏度 感知靈敏度指感知器能夠感知自身或體外電信號的能力。感知靈敏度值指感知器能夠感知自身或體外電信號的最低幅度，可以調整和程控。感知靈敏度低限值十分重要(0.3～5.0 mV)。感知靈敏度值越小，其靈敏度就越高。

5.3 感知功能異常

5.3.1 感知不良 起搏器不能感知心臟的自主除極波，當心電圖表現有自主心臟除極波時，其后仍有起搏脈沖的發放(見圖5)。

5.3.2 感知過度 起搏器將其他電信號誤認為心臟的自主除極波，進而抑制起搏器發放起搏脈沖，心電圖表現為既無自主心律又無起搏心律，而心電圖出現較長的間期(見圖6)。

應當注意，因感知不良而發放的起搏脈沖距前面的QRS波間期比較短，此時心肌可能仍處于前次激動后的不應期中而對此次起搏脈沖不發生反應，這時不能輕易做出起搏功能障礙的診斷。

6 融合波

融合波分為真性融合波和假性融合波(見圖7)。(1)真性融合波是指心房和心室除極波由自主心律和起搏節律共同引起；其機制是自主心律和起搏節律各自控制一部分心肌形成融合波，真性融合波的除極波形態既不同于單純自主心律的除極波，也不同于單純起搏節律的除極波，而是介于二者之間的第3種形態的除極波。(2)假性融合波與自主心律的QRS波群相同，起搏信號重疊于QRS波內。

7 單腔起搏器節律重整

單腔起搏器感知到自身P波或QRS波群后，以此為起點按基礎起搏間期發放下一個心房或心室起搏脈沖，即起搏器發生節律重整。自主P波或QRS波群到下次的起搏脈沖時限等于基礎起搏間期(見圖8)。

8 單腔起搏器起搏間期

起搏器間期(見圖9)又稱起搏器計時周期，是起搏器起搏與感知功能的基礎與保證。以VVI起搏心電圖為例，分為4個基本間期：即SS間期、RR間期、RS間期及SR間期。

SS間期是2個相鄰起搏脈沖信號之間的間期(又稱基礎起搏間期或低限頻率間期)，通過SS間期可計算出基礎起搏頻率。

RR間期即自主節律間期，是相鄰的2個自主QRS波之間的距離。當感知功能正常時，RR間期一定小于SS間期。說明此時自主心率高于起搏頻率。

SR間期是起搏脈沖信號到緊跟其后的第一個自主QRS波之間的間期。該間期是自主心率加快超過起搏頻率，自主心臟除極波被感知器感知后抑制起搏器發放起搏脈沖形成的。因此，正常時SR間期小于SS間期。

RS間期(逸搏間期)起搏器感知到自身心電活動后到發放下一次起搏脈沖之間的間隔時間，逸搏間期等于基礎起搏間期(開啟滯后功能除外)。

9 AAI起搏心電圖

AAI起搏系單腔心房起搏，屬于重要的生理性起搏。

AAI起搏器起搏的心腔為右心房(AAI中第1個字碼A表示)；感知的心腔也為心房(AAI中第2個字碼A表示)。與VVI起搏器一樣，I是指起搏器感知自身心房電活動后的反應方式(AAI中第3個字碼I表示)，即感知心房自主活動后，起搏器被抑制1次脈沖的發放。

AAI的起搏部位為右房的右心耳部，起搏脈沖激動心房后再經房室結下傳激動心室，整個過程與竇律時心臟除極順序類似，充分保持了正常的房室同步性，因而屬于生理性起搏。AAI起搏器適用于病態竇房結綜合征及無房室阻滯的患者。慢性房顫或房室阻滯的患者不能植入AAI起搏器。AAI起搏心電圖見圖10。

10 VVI起搏心電圖

VVI起搏器的3個代碼分別指起搏器起搏的心腔為心室腔(VVI中第1個字碼V表示)、感知的心腔為心室腔(VVI中第2個字碼V表示)、I為起搏器感知自身電活動后的反應方式，即感知后起搏器脈沖的發放被抑制1次。

VVI有效起搏心室時，起搏的釘樣信號后緊跟一個寬大畸形的QRS波，電極放置位置不同，QRS波形態不同。常見電極放置于右心室心尖部，QRS波呈類左束支阻滯伴電軸左偏(見圖11)。

11 雙腔起搏心電圖

雙腔起搏器(DDD起搏器) 具有如下優點：(1)提供房室同步；(2)發生房顫概率低；(3)系統血栓和卒中的危險性低；(4)充血性心力衰竭的發生率低；(5)生存率高。

雙腔起搏器因設定的參數(下限起搏頻率、A-V間期)、患者的自身心房率、自身P-R間期不同，可表現為DDD、AAI、VAT、OOO工作模式。下限頻率即心房和心室的基礎起搏頻率見圖12。

12 起搏心電圖分析注意事項及步驟

分析起搏心電圖時，應注意心電圖機走紙速度、電極位置、有無干擾等。注意由于采樣時間不同，起搏脈沖大小及方向也不同；為了準確分析起搏心電圖，請按以下步驟操作：(1)閱讀起搏器廠家使用手冊，了解起搏器生產廠家、類型、所用起搏器特性、工作模式、程控方式；(2)了解植入起搏器所設置的電參數、計時周期；(3)了解起搏器電極種類，單極或雙極，電極安放位置；(4)應用同步12導聯心電圖檢查，描記起搏信號清晰的長導聯以便于分析；(5)首先找出脈沖釘樣信號，識別所有起搏及自身P波、QRS波，必要時將術前心電圖與起搏器植入后心電圖對比分析；(6)根據起搏脈沖與自身或起搏P波及QRS波的形態及變化規律，判斷起搏、感知的心腔及感知后的反應方式；(7)判斷起搏、感知功能，測量和分析A-V及V-A間期，有無異常感知，如感知到F波、f波、肌電信號，測量上、下限頻率是否與起搏器所設置參數相一致；(8)如在短時間內無法了解起搏或感知功能有無障礙，可建議行起搏器程控檢查，或佩戴24小時動態心電圖進一步檢查；(9)心電圖醫生應經常與臨床醫生或起搏器廠家工程師溝通，以了解該類型起搏器有無特殊功能，避免誤診。

(附圖見文后，未完待續)

圖1注：A為雙極起搏，起搏信號小；B為單極起搏，起搏信號大

圖1 單極與雙極起搏解剖及起搏信號心電圖

Figure1 The anatomy and pacemaker signal ECG of unipolar pacing and bipolar pacing

圖2注：A為單腔心房起搏AAI工作模式，B為單腔心室起搏VVI工作模式

圖2 單腔起搏心電圖

Figure2 ECG of single-chamber pacing

圖3注：A為雙腔起搏器DDD工作模式，B為雙腔起搏器VAT工作模式

圖3 雙腔起搏器心電圖

Figure3 ECG of dual -chamber pacing

圖4注：A為正常起搏功能(第3、6個QRS波為融合波)；B為起搏功能不良(起搏信號后未見QRS波)

圖4 起搏功能心電圖

Figure4 ECG of pacemaker function

圖5注：心房顫動+VVI起搏心電圖，箭頭指示的QRS波后緊跟一起搏信號，說明起搏器未感知到其前的QRS波

圖5 起搏器感知不良心電圖

Figure5 ECG of poor pacemaker perception

圖6注：起搏間期1 200 ms，第二個RR間期1 300 ms，說明起搏器感知到非心電信號，引起起搏器發生節律重整

圖6 起搏器感知過度心電圖

Figure6 ECG of excessive pacemaker perception

圖7注：第3個QRS波群為真性融合波(如橢圓圈起部分)，第6個QRS波群為假性融合波

圖7 真性融合波和假性融合波

Figure7 True fusion wave and pseudo fusion wave

圖8注：A為AAI起搏，自身P波到下一個心房起搏脈沖間期等于基礎起搏間期；B為VVI起搏，從自身QRS波群到下一個心室起搏脈沖間期等于基礎起搏間期

圖8 起搏器節律重整

Figure8 Rhythm reforming of pacemaker

圖9注：A為VVI工作模式；B為AAI工作模式

圖9 單腔起搏器起搏間期

Figure9 The pacing interval of single-chamber pacing

圖10注：起搏頻率高于竇性心率時，心電圖表現為竇性P波消失，在起搏的釘樣信號后緊跟一個心房除極的P′波，該P′波是右心房心肌除極隨后擴布激動左心房共同形成，其形態與竇性P波不同，P′波后激動沿房室結下傳心室，形成自主的QRS波群。竇性心率高于起搏頻率時心電圖表現為竇性P波，起搏器感知自身P波后抑制起搏脈沖的發放。

圖10 AAI起搏心電圖

Figure10 ECG of AAI pacing

圖11 VVI起搏心電圖(電極放置于右心室心尖部)

Figure11 ECG of VVI pacing

圖12注：A為DDD工作模式，房室順序起搏，起搏頻率60次/min，說明基礎起搏頻率>自身心房率，A-V間期自身心房率，A-V間期>P-R間期；C為VAT工作模式，心房感知，心室起搏，或稱為心房跟蹤心室起搏，竇性頻率60次/min，其后觸發心室起搏感知P波后觸發心室起搏，說明基礎起搏頻率<自身心房率，A-V間期起搏器下限頻率，自身P-R間期<設定A-V間期

圖12 雙腔起搏心電圖

Figure12 ECG of dual-chamber pacing