腹腔鏡探查與治療在腹部損傷中的應用要點分析

張偉耀

腹部損傷是普外科常見疾病，傳統治療方法為急診剖腹探查術，切口巨大且有一定盲目性，探查后仍有部分患者顯示“陰性”(無確切損傷)[1]。腹腔鏡對腹部損傷的臨床應用價值越來越被人們所認識，為腹部損傷的診斷和治療提供了新途徑[2]。本研究對腹部損傷患者利用腹腔鏡診治過程進行了回顧性分析，并對其適應證、禁忌證、中轉指征、實質臟器和空腔臟器的處理要點進行了探討和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年6月—2013年6月南方醫科大學附屬小欖醫院利用腹腔鏡技術診治腹部損傷患者50例，其中男36例，女14例；年齡17～71歲，中位年齡36歲。

1.2 手術方法 患者氣管插管全麻，第一個trocar穿刺孔在臍上，建立氣腹，氣腹壓力保持在10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，雙側腹直肌外緣平臍處各增加一個trocar輔助操作，可滿足全腹探查需要，根據需要增加trocar。鏡下吸除腹腔積液，分離粘連，全面探查，確定病灶。自左膈頂開始逆時針探查全腹，先探查實質性臟器(脾臟、肝臟、胰臟、腎臟)，再探查空腔臟器(胃、小腸、結腸等)。注意活動性出血、血凝塊部位、消化道內容物外溢、大網膜聚集以及某一部位的外觀形態是否明顯異常。根據探查結果作相應處理，必要時增加小切口以輔助完成手術，對于鏡下處理困難者，則果斷中轉開腹，所有患者術后常規放置引流管1～3根，術后密切觀察。記錄患者手術時間、術中出血量及住院時間。

1.3 收集臨床資料 收集所有患者臨床資料，包括腹部損傷類型、致傷原因、損傷部位及腹部立位平片或CT結果。

1.4 統計學方法 使用Excel 2003建立數據庫，對患者臨床資料進行統計描述。

2 結果

2.1 腹腔鏡探查 腹部損傷類型：閉合性創傷45例(90.0%)，開放性銳器傷5例(10.0%)。致傷原因：車禍傷29例(58.0%)，高處墜落傷9例(18.0%)，刀刺傷5例(10.0%)，棍擊傷3例(6.0%)，重物壓傷2例(4.0%)，拳腳傷2例(4.0%)。腹部損傷部位：單純腹壁傷5例(10%，含大腿外側至對側腹壁的長距離隧道式傷口1例)，大網膜血腫5例(10.0%)，腸系膜血腫5例(10.0%)，肝挫裂5例(10.0%)，脾挫裂12例(24.0%，合并小腸破裂、結腸破裂、左腎挫傷各1例)，腎挫裂2例(4.0%)，小腸破裂10例(20.0%，單處裂傷7例、2處以上裂傷或斷裂3例)，十二指腸破裂1例(2.0%)，胃破裂2例(4.0%，胃前后壁破裂1例)，胃破裂合并肝左外線狀裂傷1例(2.0%)，右肝臟面裂傷并膽囊破裂1例(2.0%)，結腸破裂3例(6.0%)，胰腺損傷1例(2.0%)，膀胱損傷1例(2.0%)，膈肌破裂并肝臟面裂傷1例(2.0%)，腹膜后血腫1例(2.0%)，其中2個器官損傷4例(8.0%)，3個以上器官損傷1例(2.0%)。有明顯腹痛、內出血征象和/或典型腹膜炎表現41例(82.0%)。腹部立位平片或CT平掃提示腹腔游離氣體8例，占空腔臟器破裂(17例)的47.0%；CT檢查提示血腫、實質性臟器損傷30例，占實質性臟器(33例)的91.0%。所有患者生命體征、血流動力學基本穩定。

2.2 手術治療 依據腹部損傷部位及傷情采用不同手術方式。38例(76.0%)在腹腔鏡或其輔助下完成手術治療：包括對實質性臟器及網膜系膜進行生物夾夾閉、套扎線打結出血血管、縫扎、噴灑生物膠、電凝止血，膽囊切除、胃腸破裂修補、結腸破裂修補、腹腔鏡脾臟切除、保脾術，小切口輔助小腸切除吻合；12例(24.0%)中轉開腹手術,包括脾切除、肝修補、膈肌修補、胰腺修補引流、結腸修補造瘺術，見表1。此外，腹腔內陰性5例及腹膜后血腫無活動性出血1例未作特殊處理，避免了不必要的開腹手術。手術時間35～200 min，平均(65.0±15.0) min；出血量10～600 ml,平均(100.0±35.0) ml；住院時間3～25 d,平均(7.0±1.5) d。術后2周內出現腸粘連梗阻、再出血、切口感染、盆腔膿腫各1例，均經保守治療痊愈；最終所有患者治愈出院，無腹腔內大出血、消化道瘺、多器官功能障礙等嚴重并發癥及圍術期死亡。

3 討論

腹腔鏡探查腹部損傷具有敏感、準確、視野清晰且全面、術后疼痛輕、全身損傷反應小、恢復快、能為開腹提供決策參考等優點。將腹腔鏡探查的全面準確與開腹處理的直接迅速優勢融為一體，才能確保診療過程規范、安全、有效、省時、最佳。其關鍵在于5項原則：把握適應證，避開禁忌證，中轉要果斷，實質性臟器力求確切止血，空腔臟器重點防瘺。

3.1 腹腔鏡探查腹部閉合性損傷的優勢及適應證、禁忌證

表1 患者采取主要術式及手術效果(n=50)

3.1.1 優勢 開放性損傷因有明確的傷道，初判和估計腹部損傷情況相對容易；而閉合性損傷有時體表并無明顯傷痕，卻可合并多個臟器損傷，這是導致腹部閉合性損傷手術決策困難、容易誤診和漏診的主要原因。腹腔鏡比影像學檢查、開腹探查更能全面準確地反映腹腔損傷情況。腹腔鏡可靈活調節距離和角度，且有放大效應，整體感強，更能幫助手術醫生明確診斷。從臍部觀察孔到上腹腔、下腹腔病灶均是理想的距離，可全面探查，明確診斷，減少了剖腹探查盲目性和陰性，降低了腹部閉合性損傷是否手術探查的決策難度。據文獻報道，腹腔鏡探查術對腹部創傷的診斷敏感度為87%，特異度為100%[3]。腹腔臟器不暴露在空氣中減少了不必要的感染[4]。隨著技術發展，對于網膜或腸系膜的挫裂傷可行腹腔鏡電凝止血、結扎止血或縫扎止血等處理[5]，肝脾淺表裂傷及包膜下出血、腸及系膜破裂甚至脾切除等大部分治療可同時在腹腔鏡或其輔助下完成。因此，腹腔鏡探查技術可以達到診斷及治療的雙重目的，結合小切口可使手術對患者的損傷降到最低限度[6]。

3.1.2 適應證 綜合相關文獻和本研究的診治體會，總結適應證為開腹指征和腹腔鏡要求：(1)有探查指征，明確或高度懷疑腹內臟器損傷，這一原則同開腹；(2)術前血流動力學基本穩定；(3)腹膜炎并(或)氣腹，疑有空腔臟器破裂[7]，但空腔臟器在腹腔分布范圍廣，損傷部位及損傷程度影像學檢查難以確定，開腹切口難定；(4)實質性臟器破裂出血，但肝脾或系膜網膜出血不能確定；(5)刀刺傷傷道明確進入腹腔[8]。

3.1.3 禁忌證 禁忌證包括：(1)腹部高度膨隆，有明顯休克表現，估計內臟損傷嚴重，需快速止血者；(2)合并嚴重顱腦損傷、眼球損傷者；(3)明確胸部損傷如膈肌胸膜破裂、張力性氣胸、多處肋骨骨折胸廓畸形者；(4)嚴重骨盆骨折、脊柱骨折、腹腔或腹膜后大血管損傷，可致氣體栓塞者；(5)年老體弱合并嚴重心肺功能不全、無法耐受氣腹者；(6)近期、多次或大范圍行開腹手術，腹腔粘連嚴重者。

3.2 手術入路的設計、鏡下探查要點及中轉開腹指征

3.2.1 操作要領 建議臍部入路，傷口是否作為觀察或輔助操作孔視其位置和污染情況而定，小的開放性傷道可作為輔助操作孔，但不宜用作第一觀察孔，因為網膜等內臟很可能已進入傷道，盲目進針穿刺易誤傷，大致了解情況后再選擇性增加操作孔。探查是關鍵一步，探查順序并無固定模式，可按照實質性臟器從右至左、空腔臟器從上至下的順序全面仔細探查腹腔，也可按發生幾率大小的順序進行，但務求全面，防止發生漏診、漏治[9]。大網膜匯集、血塊密集、消化液積聚之處往往是病灶所在，據此初步判斷受傷部位及程度，并盡快明確診斷，在腹腔鏡下完成手術治療。探查過程中應注意以下幾點：注意罕見部位、相對盲區，包括膽囊穿孔、被系膜緣血腫覆蓋的小腸結腸小穿孔、十二指腸二三段、肝膈面、結腸腹膜外位或間位部分、胰腺、腎臟、膈肌；探查胃底時挑起左肝，可清晰窺見胃底直至食管裂孔；探查胃及十二指腸二三段時挑起右肝及膽囊；探查結腸時撥開小腸協助暴露；胃后壁的探查要打開胃結腸韌帶探查，進入小網膜囊后壁，防止貫通傷的漏診；要時刻注意內臟器受傷部位與腹壁傷口可能不一致及腹內多臟器同時損傷的可能，不能只看單個病灶，有時一個臟器可有多處損傷；腹腔鏡下缺乏對腸管直接觸摸，容易漏診，可用無損傷鉗或扇形拉鉤下壓、提拉、翻動、推移、牽張、展開網膜及腸管協助尋找病灶。另外，術前掌握病史、實驗室檢查盡量到位，尤其要了解肝脾膈面、腹膜后等腹腔鏡無法直視的部位，術中將鏡下所見與患者病史、體征、術前影像學檢查結果進行比對，對初步探查陰性卻存在難以解釋的情況應進一步探查。必要時應用美藍染色、術中胃腸道造影、血管造影、術中B超或內鏡B超進一步協診。

3.2.2 中轉開腹指征 目前，腹腔鏡手術尚不能完全代替開腹手術[10-11]，中轉開腹主要根據術者能力及內鏡器械設備等客觀條件，包括以下情況：(1)損傷部位傷情嚴重或位置特殊，如對肝臟膈面Ⅶ/Ⅷ段的肝創傷、Ⅱ度以上肝脾破裂、嚴重的腹膜后大血腫、胰腺損傷、嚴重的結直腸損傷及第二、三段十二指腸損傷；(2)術中出血多，影響術野觀察和操作，或血流動力學指標急劇下降；(3)腹腔嚴重污染，腸脹氣明顯，操作空間小，無法進一步處理，本組1例結腸破裂因暴露困難而中轉開腹；(4)置入trocar時有大量血液噴出，影響視野無法探查，也無法良好止血[8]；(5)術者明顯感到難以勝任的其他情況。小腸腸管破裂范圍大或多處破裂，鏡下修補難度大或需行腸段部分切除吻合者，因小腸游離度高，小切口將損傷腸段拉出腹外進一步處理，既能避免傳統開腹大切口所致的損傷，又能縮短麻醉和手術時間。

3.2.3 鏡下處理實質性臟器、空腔臟器的方法 實質性臟器尤以脾臟損傷最為常見，占腹部創傷的20%[12]，本組為24%，與之基本一致。實質性臟器主要指肝脾，脾臟輕型損傷可用超聲刀和氬氣刀等電凝、縫合、止血紗布填塞、“脾網套”捆扎、噴灑生物膠以及鈦夾夾閉、結扎主血管止血。急診腹腔鏡脾切除需快速止血，暴露后先用紗布壓迫、無損傷鉗夾脾門控制出血。行脾切除時，二級脾蒂分離結扎困難耗時，建議采用一級脾蒂離斷法，超聲刀分離切斷脾周韌帶后采用切割閉合器(Endo-GIA)一次釘合、離斷脾蒂血管，具有方便快捷的優點。肝臟除需止血外，尚應仔細探查和處理膽管，防止膽漏等膽汁相關并發癥。

空腔臟器小腸亦因其長度長、在腹腔內分布范圍廣、活動度大而屬于腹部損傷高發區。本組所示，其僅次于脾臟而位居第二位。腹腔鏡探查、輔助小切口將小腸拉至腹壁外吻合，簡便確切，耗時短。胃、小腸盡量修補或切除一期吻合，對于結腸，因急性損傷不同于腸鏡所致醫源性損傷，往往無腸道準備，結腸內容物多，腹腔污染重，一期修復需格外慎重，但并非絕對禁忌[13]，主要視乎穿孔部位、裂口大小、創緣是否規整、腹腔污染情況、全身狀態決定治療方案，對傷時短、破口小、腹腔污染輕、全身情況良好者，可修剪破口后直接縫合。本組2例結腸穿孔鏡下修補均獲成功。在污染極重、解剖不清、水腫嚴重、極端困難的結腸穿孔直接將裂口所在腸管拉出造瘺，特別適合于游離的盲腸、橫結腸、乙狀結腸。

腹腔鏡技術用于腹部閉合性損傷的探查和治療已比較成熟，操作簡便，效果確切，微創優勢明顯，適用于大部分腹部閉合性損傷的診治。但其仍有一定局限性，關鍵是在適應證、禁忌證、中轉開腹指征、實質性臟器處理、空腔臟器處理上要遵循上述原則，確保安全。

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