乳腺癌鉬靶X線假陰性診斷的影像學分析

呂曉虹，雷 振，張祥林，楊 旭

乳腺疾病特別是乳腺癌是嚴重威脅女性健康的常見惡性腫瘤，其發病率居全球女性腫瘤的首位[1-3]。我國乳腺癌發病率在世界上雖屬低發國家，但近年來也有明顯上升趨勢，并且發病年齡逐漸年輕化。在眾多影像學檢查方法中，乳腺鉬靶攝影對乳腺癌顯示清楚，是目前臨床診斷乳腺癌最常用的方法，對早期乳腺癌的診斷更具有優勢[4-6]。然而，臨床上存在鉬靶X線未能做出正確診斷的病例，其中最重要的是假陰性問題。假陰性降低了普查和臨床工作中鉬靶X線診斷的有效性，容易導致醫患雙方放松警惕，喪失早期治療的機會。本研究回顧性分析了乳腺鉬靶X線檢查為陰性，但經手術病理證實為乳腺癌的79例患者的臨床及鉬靶X線資料，分析其原因，探討減少假陰性的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2011年6月—2013年6月遼寧醫學院附屬第一醫院乳腺外科收治的經手術病理證實為乳腺癌的患者425例，其中鉬靶X線檢查假陰性患者79例，均為女性，年齡26～68歲，中位年齡47歲。79例乳腺癌患者中浸潤性導管癌53例，浸潤性小葉癌8例，浸潤性導管癌伴部分小葉癌6例，腺癌5例，導管內多發乳頭狀癌4例，單純癌2例,導管內癌伴小葉早期浸潤1例。

1.2 鉬靶X線檢查方法 采用芬蘭Planmed Nuance鉬銠雙靶全數字化乳腺X線攝影機，對患者行常規乳腺頭足位(CC)及內外斜位(MLO)攝片，MLO包括胸肌及腋窩部乳腺組織，壓力適中。全部乳腺鉬靶X線片由專門從事乳腺影像診斷的醫師給出診斷報告。

1.3 圖像評估方法 乳腺分致密型、多量腺體型、少量腺體型、脂肪型，其中致密型乳腺腺體組織>75%，多量腺體型腺體組織為51%～75%，少量腺體型腺體組織為25%～50%，脂肪型僅見纖細的少量腺體(<25%)及迂曲血管。參照2003年美國放射學會第四版乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)標準[7]:0類：評估不完全、不能判定，需進一步行影像學檢查或結合其他檢查后再評估；Ⅰ類：陰性，未見異常；Ⅱ類：良性病變；Ⅲ類：可疑良性病變；Ⅳ類：可疑惡性，需要活檢明確；Ⅴ類：高度可疑惡性；Ⅵ類：活檢證實的乳腺癌。目前乳腺癌鉬靶X線假陰性暫無明確定義，通常把BI-RADS分類中的0、Ⅰ、Ⅱ及一部分Ⅲ類歸為假陰性乳腺癌，主要包括：評估不完全、X線檢查未見異常、腺體增生、腺體密度增高、良性腫物、無明確腫物暫不需要外科手術處理[8]。

1.4 研究方法 通過對假陰性患者的影像學特點、投照技術手段以及診斷過程進行分析，尋找假陰性的原因。

2 結果

2.1 病灶綜合因素 35例(44.3%)：13例因病灶較小而未被發現，平均直徑<1.0 cm；5例因病灶位于內下象限及乳暈區而未被發現；7例表現為乳腺局部結構輕度扭曲、不對稱(見圖1)；3例腫物邊界光滑、類圓形、周邊可見暈環征；7例邊緣較光滑及不典型鈣化。其中30例病理類型為浸潤性導管癌。

2.2 患者自身因素 18例(22.8%)：為致密型或多量腺體型乳腺，平均年齡39歲。其中致密型腺體很難觸及腫塊，病灶難以明確顯示(見圖2)；多量型乳腺，臨床可觸及腫塊，但X線片上缺乏自然對比，無法確切顯示腫塊輪廓。

2.3 投照技術因素 11例(13.9%)：7例X線片上腫塊未照全；1例因乳腺較大，攝片條件較低，腺體與腫塊缺乏對比；1例對乳腺擠壓不充分，腫塊未顯影(見圖3)；2例因增感屏不潔產生較多的人工偽影。

2.4 診斷因素 15例(19.0%)：2例乳腺彌漫性水腫，皮膚增厚；2例乳腺內等密度結節或局限性不對稱，被誤診為增生腺體；3例由于診斷醫生對結構扭曲的認識不足而誤診為纖維瘤；2例缺乏對“炎性”乳腺癌的認識而誤診為炎性病變；3例乳腺內彌漫性腫塊浸潤被誤診為乳腺增生；3例纖維瘤合并乳腺癌，漏診乳腺癌(見圖4)。

2.5 BI-RADS分類與假陰性原因的關系 不同BI-RADS分類患者假陰性原因的分布見表1，病灶綜合因素產生的假陰性占44.3%。

表1 79例乳腺癌患者鉬靶X線BI-RADS分類與假陰性原因的關系〔n(%)〕

Table1 Relationship between BI-RADS classification and the reasons for 79 false-negative breast cancers with mammography

圖1 右乳上象限局部結構扭曲，病理證實為浸潤性導管癌

Figure1 Local structural distortions of the upper right quadrant,pathology is the infiltrating ductal carcinoma

圖2 右乳腺體小且致密，因缺乏自然對比，未能明確顯示病灶

Figure2 The right breast is small and compact，it doesn′t show the lesions without natural contrast

圖3 左側乳腺擠壓不充分，腫塊未顯影

Figure3 No mass appears of the left breast because of the inadequate compression

圖4 左乳外象限類圓形結節，界限清楚，術前考慮纖維瘤；內象限邊緣模糊片影漏診，病理證實為浸潤性小葉癌

Figure4 A circular nodule with clear boundaries appears in the outer left quadrant,the diagnosis is fibroma；However，the inner quadrant lesion is missed,pathology is the infiltrating lobular carcinoma

3 討論

3.1 病灶綜合因素對假陰性的影響 病灶綜合因素是鉬靶X線攝影假陰性乳腺癌最主要的因素(占44.3%)，主要包括病灶的大小、位置及病理類型。直徑在1.0 cm以下的乳腺癌稱微小乳腺癌[9]，易漏診，其病理學基礎在于：微小乳腺癌多數局限在終末小葉或輸乳管內，尚未突破基底膜面形成局部微小浸潤，因此很少出現典型的“毛刺征”“蟹足征”，難以應用常規乳腺癌特征進行分析。由于腫物自身偏小不易顯影，且部分腫物貼近胸壁，可能造成假陰性情況的發生。乳暈區的腺體較致密，進行鉬靶檢查時容易受力不均而出現視盲區，乳腺的內下、內上象限同樣存在視野盲區。本組35例假陰性患者中有30例病理類型為浸潤性導管癌，X線假陰性者浸潤性導管癌比例高[10]與癌細胞成分少、缺乏間質纖維化和中心性彈性組織變性有關，導致乳腺結締組織反應輕微或無明顯結構變形扭曲，因而缺乏惡性征象。一部分早期乳腺癌鉬靶攝影表現為與腺體分界不清，有的甚至僅表現為局限性不對稱致密影、乳腺局部結構輕度扭曲、不對稱及不典型鈣化灶。有的鈣化較小且邊界不清楚，形態和數量上均不具備惡性鈣化[11]的特點，有的多量鈣化被腫塊或腺體組織遮掩而顯示不清。通過應用工作站的圖像統計增強等數字化技術，將乳腺鉬靶X線片轉換成高清晰度的彩色圖像[12]。彩色圖像中所能提供的診斷信息明顯增多，使臨床醫生獲得更多的診斷依據。

3.2 患者自身因素對假陰性的影響 患者自身因素導致假陰性者占22.8%，主要包括兩個方面：一是乳腺類型因素，二是患者發病年齡。乳腺類型因素主要是指由于致密型或多量腺體型乳腺在鉬靶X線片上缺乏自然對比。本組患者的中位年齡為47歲，考慮鉬靶X線假陰性與年輕患者乳腺致密有關[13]。因為年輕患者腺體量多，使腫瘤與正常周圍腺體之間缺乏對比，甚至被完全掩蓋。對于這一類患者在行鉬靶X線檢查時應對腺體進行充分擠壓，在閱片之前診斷醫生必須對患者進行查體，并將雙側乳腺進行仔細對比，注意觀察有無皮膚增厚、乳頭凹陷、血管增粗、乳后脂肪間隙變窄、腋下淋巴結腫大等間接征象。對于40歲以上婦女X線顯示保持致密型乳腺而臨床捫及腫物者，必須結合細針穿刺等活檢以明確診斷；如果更年期前后的女性乳腺呈致密型或多量腺體型，應注意觀察腋窩的淋巴結是否腫大。

3.3 投照技術因素對假陰性的影響 投照技術因素導致假陰性者占13.9%。其中4例因腫塊貼近胸壁，未對腫塊進行有效攝影；3例因乳腺過小，當前鉬靶設備對此類腺體的適應性有待提高，無法對含病變的乳腺部位進行有效擠壓；1例因乳腺較大，攝片條件較低，腺體與腫塊缺乏對比；1例對乳腺擠壓不充分，腫塊未顯影；2例因增感屏不潔產生較多偽影，導致對細微的鈣化未能確切辨認。乳腺鉬靶X線片的成像質量是臨床正確診斷的先決條件，充分地檢查前準備，合適的檢查體位及攝影參數的合理選擇是取得高質量乳腺鉬靶X線片的關鍵。這就要求技師必須認真觸診患者，選擇合適的攝影參數，保證將腫塊夾到，適當擠壓乳腺，必要時采取局部點壓攝影[14-15]。

3.4 診斷因素對假陰性的影響 診斷因素導致假陰性者占19.0%。主要有兩方面原因，一是閱片不夠仔細，且未對患者進行查體導致漏診；二是對早期乳腺癌、炎性乳腺癌、不典型乳腺癌結構扭曲及非典型惡性鈣化認識不足。要減少因乳腺X線閱片造成的假陰性，診斷醫生需要對患者進行觸診，分析X線片，必要時用放大鏡尋找細小病灶；不能僅憑一個鉬靶征象就作為診斷的依據，當發現一側乳腺存在明顯病灶時仍要注意查找是否有其他病灶，避免多灶性病變的漏診；有的病例需在抗感染治療后進行隨診，以鑒別乳腺炎和乳腺癌[16]。對于臨床懷疑惡性病變而鉬靶表現為致密型腺體者，建議結合其他影像學檢查或活檢診斷。同時應采取傳統的兩級復片制度，健全并落實病理隨訪制度，從而減少乳腺癌的假陰性。

臨床提示：

乳腺鉬靶X線檢查是目前診斷乳腺癌最常用的方法，為無創性檢測手段，痛苦相對較小，簡便易行，且分辨率高，重復性好。然而臨床上也存在乳腺癌鉬靶X線假陰性診斷，包括以下原因：病灶綜合因素、患者自身因素、投照技術因素及診斷因素。病灶大小、位置及病理類型、患者的乳腺類型和發病年齡、乳腺鉬靶X線成像、閱片不夠仔細和對乳腺癌的認識不足等均可影響鉬靶X線的診斷，而彩色圖像、適當的細針穿刺活檢、選擇合適的攝影參數等可使臨床醫師獲得更多的診斷信息，減少乳腺癌的假陰性結果。

1 Price S，Long AF,Godfrey M.Exploring the needs and concerns of women with early breast cancer during chemotherapy:valued outcomes during a course of traditional acupuncture[J].Evid Based Complementary Alternat Med,2013,2013:165891.doi:10.1155/2013/165891.

2 Shen FR,Liu M,Zhang X,et al.Health-related quality of life among breast cancer patients and its influencing factor in a Chinese population[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention,2012,13(3):3747-3750.

3 王純,盧宏達.乳腺癌綜合治療的臨床分析[J].中國全科醫學,2011,14(11):3756-3757，3760.

4 Brinton LA,Sherman ME,Carreon JD,et al.Recent trends in breast cancer among young women in the United States[J].J Natl Cancer Inst,2008,100(22) ：1643-1648.

5 王娟,王潤華,王繼見,等.鉬靶X線攝影與雙波段紅外檢查對乳腺癌的診斷價值[J].中國全科醫學,2010,13(12):3942-3943.

6 李戈,葉兆祥.數字乳腺斷層攝影診斷乳腺癌現狀[J].國際醫學放射學雜志,2010,33(2):114-117.

7 林青.BI-RADS在乳腺X線攝影診斷中的應用[J].中國中西醫結合影像學雜志，2011,9(2)：189-192.

8 葛懷娥,白希永,陳虎,等.鉬靶X線假陰性乳腺癌的臨床病理及腫瘤生物學特性分析[J].中華乳腺病雜志：電子版,2007,1(4):87-91.

9 王秀榮,何之彥.微小乳腺癌49例的X線表現分析[J].實用醫學影像雜志,2013,14(1):76-78.

10 宋煥英,張文靜.乳腺浸潤性導管癌鉬靶征象回顧性分析[J].中國醫學創新,2010,14(7):160-161.

11 夏德新,楊小慶.乳腺X微鈣化對乳腺觸診陰性的乳腺癌診斷價值[J].中國醫學影像技術,2009,25(9):1584-1587.

12 李娜.鉬靶X線、超聲診斷早期乳腺癌的價值[J].海南醫學院學報，2011，17(5)：682-685.

13 秦燕,趙年,彭麗容,等.不典型乳腺癌鉬靶X線特征分析[J].湖北醫藥學院學報，2011,30(5):456-457.

14 周媛,孔愛萍,王立興.局部點壓放大鉬靶攝影對乳腺疾病的診斷意義[J].河北聯合大學學報：醫學版,2012,14(4):530-531.

15 蔡玉琴，張璟，諸葛銘寧，等.乳腺腫瘤性病變鉬靶X線攝影結合臨床觸診的價值[J].臨床薈萃，2012，27(15)：1318-1321.

16 陳驥,楊陽,吳海濤.炎性乳腺癌的臨床特點及鉬銠靶X線征象[J].中國中西醫結合影像學雜志,2012,10(1):86-87.