大腸類癌45例內鏡診治分析

廖山嬰，劉婉薇，沙衛紅，梁偉民，張曉光，王啟儀，梅 平

類癌是一種生長緩慢的少見低度惡性神經內分泌腫瘤,起源于神經外胚層的胺前體攝取和脫羧(amineprecursor uptake and decarboxylation,APUD)細胞，可發生于消化、呼吸、泌尿生殖系統及胸腺、皮膚等部位，最常見于消化道，占消化道腫瘤的0.4%～1.8%[1]。類癌起病隱匿，早期缺乏特異性表現，在內鏡下與息肉、癌、間質瘤等病變類似，需經病理證實。隨著內鏡檢查器械如超聲內鏡、放大內鏡等的發展和內鏡治療新技術如內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜吸引切除術(endoscopic mucosal resection with cap，EMRC)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)的應用，近年來胃腸道類癌的檢出率逐漸增多。本研究對大腸類癌患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步了解大腸類癌內鏡下的表現特點，并分析內鏡對大腸類癌的診治價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月—2013年3月廣東省人民醫院偉倫內鏡室接受結腸鏡檢查并經病理證實的大腸類癌患者45例，其中男28例，女17例；年齡24～71歲，平均(51.8±13.8)歲，其中≥60歲者20例；有臨床癥狀者40例，癥狀包括腹痛、腹脹、排便習慣改變、里急后重、便血等，均無類癌綜合征表現，無明顯癥狀者5例；病史1周～10年，其中>1年者12例。排除臨床病理資料不完整者；病理檢查為其他大腸良性或惡性腫瘤者，如大腸癌、平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、神經纖維瘤、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等；肝臟超聲檢查有腫瘤轉移者。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設備 Olympus CF-Q260電子腸鏡，EU-M 30 內鏡超聲系統，ERBE ICC 200高頻電流發生器，APC氬氣刀設備，Olympus SD-210u-25型圈套器，Olympus HX-610-135鈦夾，Olympus NM-200U-0423注射針，Hook刀(Olympus KD-620LR)，IT刀(Olympus KD-611L)。

1.2.2 治療方法 EMR操作主要于病灶邊緣的黏膜下層1點或多點注射0.9%氯化鈉溶液或1∶10 000腎上腺素,使病變組織及其周圍組織隆起(抬舉征陽性),應用圈套器將病變組織及其周圍少量正常黏膜套入,行高頻電切除。EMRC操作黏膜下注射同EMR，內鏡前端安裝透明帽，將注射后隆起病變吸入透明帽，收緊圈套器并有抵抗感時，行高頻電切除。ESD操作時先于病變邊緣0.5 cm 處以氬離子凝固術( argonplasma coagulation,APC)標記，再行黏膜下注射甘油果糖腎上腺素-亞甲藍溶液，病變抬舉征陽性，以針型切開刀或 Hook 刀沿標記外側緣黏膜環周切開，再以 IT 刀或 Hook 刀從黏膜下層逐漸剝離病變，直至完全剝離。

1.3 觀察指標 記錄腸鏡下病灶部位、大小、形態、表面及周邊黏膜狀態、邊緣情況及活動度。門診定期隨訪，術后1～3個月首次復查腸鏡及肝臟超聲，其后每年隨訪1次。

2 結果

2.1 內鏡檢查 所有患者完成全大腸鏡檢查，按病灶部位不同分為：直腸類癌42例(93.4%)、乙狀結腸類癌1例(2.2%)、升結腸類癌1例(2.2%)、盲腸類癌1例(2.2%)。直腸類癌多位于距肛緣<11 cm，其中34例(75.6%)距肛緣<8 cm，28例行直腸指診可捫及位于黏膜下腫塊，單發，表面光滑、質地硬、邊緣清、活動度小。內鏡下病灶直徑0.3～3.0 cm，其中0.3～1.0 cm者41例(91.2%)，1.1～2.0 cm者2例(4.4%)，2.1～3.0 cm者2例(4.4%)。內鏡下病灶主要表現為廣基半球形或扁平隆起，多為黃白色，表面光滑，黏膜完整，邊界清楚，用活檢鉗觸之質地偏硬、活動度尚好。病灶直徑1.1～2.0 cm的2例患者均為直腸病變；1例直腸類癌及1例乙狀結腸類癌者表現為潰瘍浸潤型腫物，病灶直徑均為2.1～3.0 cm，與大腸癌鏡下表現相似。11例直腸類癌患者內鏡治療前行超聲內鏡檢查(見圖1)，超聲掃描表現為病變來源于黏膜肌層者3例，來源于黏膜下層者6例，來源于黏膜肌層和黏膜下層者2例，均未侵犯固有肌層，壁外未探及腫大淋巴結。病灶多呈低回聲(8例)或混合回聲改變(3例)，內部回聲均勻(7例)或欠均勻(4例)。

2.2 內鏡治療 患者中除2例表現為浸潤型腫物者直接轉外科手術治療以及1例直腸類癌鏡下鉗除治療外，余42例大腸類癌患者均行內鏡下腫物切除并全瘤送檢。41例腫瘤直徑0.3～1.0 cm者中有32例行EMR，9例行EMRC；2例腫瘤直徑1.1～2.0 cm者行ESD(見圖2～4)。所有患者切除順利，切除完全，出現創面少量滲血8例，均經局部電凝、APC凝固止血或鈦夾止血后滲血停止，無穿孔、失血性休克等嚴重并發癥出現。

注：A為直腸類癌腸鏡，B為直腸類癌超聲內鏡

圖1 直腸類癌腸鏡及超聲內鏡

Figure1 Enteroscopy and EUS rectal carcinoid

圖2 直腸類癌EMR治療并鈦夾縫合創面

Figure2 Rectal carcinoid treated by EMR and titanium clip suturing of wound

圖3 直腸類癌EMRC治療

圖4 直腸類癌ESD治療

2.3 病理結果 42例內鏡下腫物切除及1例內鏡下鉗除的組織標本均全部回收，仔細檢查標本的完整性，送病理學檢查。顯微鏡下見瘤細胞呈圓形、卵圓形或柱狀，體積較小，大小一致，瘤細胞排列呈梁狀、緞帶樣、巢狀及腺樣，可見菊形團結構；細胞質豐富，嗜酸性，細胞核多呈圓形空泡狀，核分裂象無或少見；瘤細胞多數位于黏膜下層，少數位于黏膜層；切緣均未見類癌細胞(見圖5)。免疫組織化學檢測顯示，神經內分泌腫瘤標記物：突觸素陽性率為88.4%(38/43)，CD56陽性率為81.4%(35/43)，CAM5.2陽性率為72.1%(31/43，見圖6)。

圖5 大腸類癌的病理檢查 (HE，×200)

注：A為突觸素細胞質著色， B為CD56細胞質著色， C為CAM5.2細胞質著色

圖6 突觸素、CD56及CAM5.2在大腸類癌組織的表達(HE，×200)

Figure6 Synaptophysin,CD56and CAM5.2 protein expression in colorectal carcinoid tissue

2.4 隨訪 術后所有患者1～3個月行首次內鏡復查，如未發現病變殘留或復發，則以后每年內鏡隨訪1次。45例患者中成功隨訪38例(84.4%)，隨訪時間為3個月～3年，隨訪期間無死亡，所有患者無復發及轉移。

3 討論

消化道類癌可發生于消化道的任何部位，隨著大腸鏡的廣泛應用以及內鏡醫師對該病認識的提高，胃腸道類癌尤其直腸類癌的檢出率逐年增高。國內外報道直腸類癌占直腸惡性腫瘤的0.7%～1.3%，患者發病年齡多在40歲以上，50～79歲為發病高峰，男性稍多于女性[2-4]。本組患者平均年齡(51.8±13.8)歲，男女比例1.65∶1，與以往研究相似。

由于遠端結腸和直腸類癌的胚胎起源多屬后腸類癌，不產生5-羥色胺、緩激肽、組織胺等生物活性物質，常無典型的類癌綜合征表現，早期缺乏特異性臨床表現，絕大多數患者因其他腸道疾病行腸鏡檢查而意外發現，少數患者可能有肛周不適、便秘、大便形狀改變等[5]。本組以腹脹、腹痛、排便習慣改變等為主要表現，并不具有特征性，5例(11.1%)患者無明顯體檢癥狀。直腸類癌多位于距肛緣4～13 cm 腸段的范圍內，且大部分位于直腸前壁，距肛緣<8 cm者占89.5%～96.1%[6]。本組直腸類癌多位于距肛緣<11 cm，其中34例(75.6%)距肛緣<8 cm，與上述文獻報道相似；28例行直腸指診可發現直腸壁圓形、光滑的黏膜下硬結。因此，直腸指診對于直腸類癌來說是最方便最直接的篩查方法，臨床醫師應予以重視，并對有大便習慣改變的患者常規行直腸指診。

因類癌位于黏膜下，表面有正常黏膜覆蓋，活檢陽性率不高，常需多次或深挖式活檢才能確診。病理檢查是確診類癌的關鍵，光鏡下類癌細胞多呈小圓形、分化良好，胞質內含嗜酸性顆粒，排列成實性巢或條索樣，也可形成菊形團或腺樣。因類癌屬于神經內分泌腫瘤，免疫組織化學檢查顯示神經內分泌腫瘤標記物如突觸素、CD56、CAM5.2等多為陽性，是除組織形態學外診斷類癌的較可靠證據[7-9]。因此，如能內鏡下全瘤切除送檢病理是最好的診斷方法，同時又可以對類癌進行治療。一般認為，直徑大于2.0 cm的類癌常伴有轉移，而小于1.0 cm者皆無轉移[10]。由于類癌常向黏膜下層發展，簡單圈套切除常會造成基底殘留，臨床應根據病灶的大小,結合浸潤深度及組織學類型選擇最佳治療方式。報道指出，若腫瘤直徑≤1.0 cm、浸潤深度未超出黏膜下層，可行內鏡下局部切除，大腸類癌腸鏡下完全切除標準為基底無類癌組織,邊緣 0.2 cm以上為非類癌組織，方法多采用EMR[11]。本組對于腫瘤直徑0.3～1.0 cm者均行EMR或EMRC，腫瘤直徑1.1～2.0 cm者行ESD，切下標本均送檢病理，標本均未見切除殘端有腫瘤殘留。相對于EMR和EMRC，ESD可以完整切除黏膜下病變，避免分塊切除帶來的病變殘留和復發，提供完整的病理診斷資料，是更加安全、有效的治療手段[12]。

值得注意的是，ESD 適于治療腫瘤直徑≤2.0 cm、局限于黏膜層和黏膜下層、無局部淋巴結和遠處轉移的類癌[13]。術前超聲內鏡檢查能清晰顯示消化道管壁的層次結構，明確病變的起源層次、回聲特點、大小、浸潤深度和周圍淋巴結情況等影像學特性，有助于早期診斷和鑒別其他隆起性病變如脂肪瘤、間質瘤等，并幫助臨床醫師進一步明確病變的內鏡下可切除性[14]。此外，ESD過程中，如果病變黏膜下注射局部無明顯隆起、抬舉征陰性，提示黏膜下層與固有肌層有粘連，病變可能浸潤至固有肌層，為 ESD 禁忌證[15]。

綜上所述，早期認識大腸類癌內鏡下特點，術前超聲內鏡檢查確定類癌浸潤深度及有無淋巴結轉移，充分判斷內鏡下治療的可行性，EMR及ESD全瘤切除病灶送檢是內鏡下診斷及治療大腸類癌的關鍵。

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