兒童哮喘寒熱錯雜證新探

崔正昱

（1.山東中醫藥大學2012級碩士研究生，濟南 250014；2.山東省中醫院兒科，濟南 250011）

1 哮喘病機新識

哮喘是疑難病癥，《幼科發揮·喘嗽》曰：“或有喘疾，遭寒冷而發，發則連綿不已，發過如常，有時復發，此為宿疾，不可除也。”

哮喘以反復發作呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音為特點，發作時以胸悶、咳嗽、哮鳴，呼氣延長為特征，甚則喘促氣急，喉間痰吼，重者不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，口唇青紫。

哮喘的發病機制，《證治匯補·哮病》曰：“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”

哮病名稱，宋以前多稱為喘鳴、喘呼、喘喝、呷嗽，或直接描述其癥狀，其記載多散落于喘、上氣等篇章中。直至南宋·王執中在《針灸資生經》首載“哮喘”作為病名[1]。

支氣管哮喘屬于中醫學哮病范疇[2]。結合現代解剖和病理生理知識，筆者認為“內有壅塞之氣”指氣道慢性炎癥和氣道高反應性。氣道慢性炎癥即“寒凝血瘀”，氣為血之帥，陽氣不足，氣機不暢則血瘀。局部軸索反射形成的氣道高反應性即郁熱，氣有余就是火，壅塞之氣郁而化熱，就形成了“郁熱”。

“外有非時之感”指誘因，1）吸入性的過敏原：吸入物如尾塵等空氣污染物、花粉、羽毛、螨蟲、病原微生物等；空氣溫度、濕度、速度、壓力變化；有害氣體。2）食入性的過敏原：飲食物的溫度，如冷飲、冰激凌等；飲食物的種類，主要是異性蛋白，如魚蝦肉蛋奶、野菜、香料等；藥物。3）其他：運動、情志刺激等因素。

“膈有膠固之痰”的“膈”，部位在氣道黏膜；“膠固之痰”是氣道慢性炎癥的產物，指黏膜水腫、黏液栓，黏膜黏液分泌增加。黏膜水腫即“伏飲”，黏膜黏液分泌增加、黏液栓即“伏痰”。

哮喘發作是“三者相合”，一旦誘因觸發伏飲、伏痰與郁熱，則“閉拒氣道”，關鍵是氣道攣急狹窄，痰瘀交阻，造成呼氣性呼吸困難，就“搏擊有聲，發為哮病”，出現胸悶、咳嗽、氣促、喘息，喉間痰鳴哮吼等。故哮喘發作時治療應使“三者相分”，首要目標是迅速定哮平喘。

2 寒熱錯雜證之“寒”、“熱”新探

證候的本質屬性具有動態演變和相對穩定的復合特征。證候的相對穩定特征是中醫臨床辨證的前提[3]。

喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥是哮病的證候特征，并同時呈現或寒或熱的證候表現[4]。孔紅巖等[5]將發作期哮喘分為寒哮、熱哮、寒熱錯雜3型。朱杰[6]認為證候常很復雜（寒熱錯雜，虛實并見）。王美林[7]也認為其發病寒熱虛實之病機常同時存在。孫宏偉[8]更將標、本細分，以肺、脾、腎為本，以風、痰、瘀、寒、熱為實、為標，痰瘀為標中之本，風、寒、熱為標中之標。哮喘發作時，本虛標實兼錯。崔文成[9]認為小兒發作期哮喘辨證以寒熱夾雜為多見。

寒熱錯雜證以咳嗽，胸悶氣喘，有哮鳴聲，痰少質稠、色白或黃，或有惡寒發熱，舌紅，苔白厚、或黃膩、或白黃相兼，脈滑數為辨證要點。

寒熱錯雜證的“寒”，即氣不足，“氣不足便為寒”。1）指內寒，哮喘發生的主要內因是陽虛。陽虛則寒，痰飲內伏，寒凝血瘀。2）指外寒，包括風寒（風速快而氣溫低）、寒飲（飲食物溫度低）、形寒（衣被少）等。導師李燕寧教授曾于2005—2008年主持完成山東省中醫管理局資助的“哮喘滴丸抗支氣管哮喘平滑肌痙攣的研究”。通過大量的臨床觀察發現[10-11]，小兒哮喘發病與其陽虛體質存在密切關系，素體陽虛，痰瘀留伏，為外寒、飲冷觸動，痰瘀上注肺竅，壅塞氣道，是小兒寒哮發作時的主要病機。

人體水液的正常代謝狀態，呈現為“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，依賴于肺脾腎三臟功能的相互協調。肺為水之上源，主通調水道；脾胃為后天之本，乃水谷之海，主運化水谷精微，為水之中源；腎主一身水液，主氣化，為水之下源。

《內經·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”總結了人體的津液代謝過程，提出了人體的津液代謝與肺脾腎臟緊密相關，為后世關于津液代謝及津液的病理治療的論述提供了依據。后世在治療關于水液疾病的問題上，多以此為依據，收益頗多[12]。

兒童肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。若肺脾腎三臟功能失調，則致水液代謝失常，痰飲內生。肺受邪困，衛外不固，外邪犯肺，或肺氣虛衰，治節無權，宣發肅降不及，水津失于輸布，凝而為飲，內伏于肺；脾虛不運，則為生痰之源，可停濕為痰，上貯于肺；腎氣虛衰，氣化不利，不能溫煦蒸化水濕，使水凝為飲，濕聚為痰。所謂痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之末，飲也，貯于肺。

此外，脾土為肺金之母，脾統四臟，為后天之本，主運化水谷精微，脾氣不足，不能受納與運化水谷，臟腑包括肺臟失養，肺氣愈虛，其衛外功能失常，故易于反復感受外邪，而致肺氣愈虛，喘促頻作[13]。

寒熱錯雜證的“熱”，即氣有余，“氣有余便是火”。1）指內熱，分為實熱和虛熱。實熱即陽勝則熱。包括患兒體內“伏飲伏痰”郁遏陽氣，郁而化熱；飲食不知自節，過剩的飲食物在胃成積，在腸為滯，積滯內停，氣機壅滯不暢，郁而化熱；心肝常有余，所欲不遂，氣郁化熱等。虛熱是陰虛則熱。陰即物質，包括精、氣、血、津、液等。2）指外熱，包括風熱（風速快而氣溫高）、火（氣溫高）、濕熱（濕度大而氣溫高）、燥熱（濕度小而氣溫高），外感溫熱邪氣（病原微生物）等。

3 定喘湯組方特點

定喘湯是由三拗湯、華蓋散變化來的[3]。定喘湯出自明·張時徹《攝生眾妙方·卷六·哮喘》，由炒白果21枚、麻黃3錢、蘇子2錢、甘草1錢、款冬花3錢、杏仁去皮尖1錢5分、桑白皮蜜炙3錢、黃芩微炒1錢5分、半夏制3錢組成，用法是：水3盅，煎2盅，作2服，每服1盅。不用姜，不拘時，徐徐服。功在宣肺平喘，清熱化痰。《成方便讀》曰：“夫肺為嬌臟，畏熱畏寒，其間毫發不容，其性亦以下行為順，上行為逆。若為風寒外束，則肺氣壅閉，失其下行之令，久則郁熱內生，于是肺中之津液，郁而為痰，咳嗽等疾所由來也。然寒不去則郁不開，郁不開則熱不解，熱不解則痰亦不能遽除，哮咳等疾何由而止？故必以麻黃、杏仁、生姜開肺疏邪，半夏、白果、蘇子化痰降濁，黃芩、桑白皮之苦寒除郁熱而降肺，款冬花、甘草之甘潤養肺燥而益金。數者相助為理，以成其功，宜乎哮喘痼疾，皆可愈也。”

方中君以炙麻黃辛溫，宣肺定喘，兼解表寒；白果甘澀，斂益肺氣，定喘止咳，麻黃與白果一散一收，宣攝和合，既可加強平喘之功，又可防止肺氣耗散，發揮主導作用。臣以半夏燥濕祛痰、止咳降逆，杏仁利肺氣、止咳嗽，款冬花潤肺下氣，化痰止咳；蘇子祛痰下氣，止咳平喘，配合麻黃宣降合施、強力平喘。佐以黃芩、桑白皮性皆苦寒，解除內蘊之郁熱，以清泄肺熱，與諸溫熱藥寒熱共劑、表里兼顧，以適合外感風寒，內蘊痰熱、寒熱錯雜的病機，并防諸溫熱藥辛溫太熱之弊。使以甘草調和諸藥，兼化痰止咳。

本方組方配伍選藥上有宣攝和合，宣降合施，寒熱共劑，表里兼顧的特點，目的是用以適應復雜而又頑固的哮喘證[15]。

[1] 姚 雯,嚴季瀾.哮病病名歷史源流考[J].天津中醫藥,2011,28（1）:42-43.

[2] 張蘊卓,劉貴穎.咳喘方治療痰熱郁肺型支氣管哮喘臨床療效觀察[J].天津中醫藥大學學報,2006,25(3):168-169.

[3] 劉恩順,孫增濤,封繼宏,等.1010例支氣管哮喘患者中醫證候及證候要素的臨床流行病學調查[J].天津中醫藥,2009,26(5):357-359.

[4] 張蘊卓,劉貴穎.支氣管哮喘的中醫治療進展[J].天津中醫藥大學學報,2006,25(4)：238-239.

[5] 孔紅巖,蘇全忠.自擬三子花龍湯治療哮喘72例臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志，2000,7(1):55-56.

[6] 朱 杰.哮咳者,哮喘之漸也[J].天津中醫藥,2007,24（5）:393-394.[7] 王美林.中西醫結合治療支氣管哮喘急性發作46例[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(10):1316-1319.

[8] 孫宏偉.哮喘證治述要[J].實用中醫內科雜志,2004,18(2):114-116.

[9] 安 娜,崔文成.崔文成用仙鶴定喘湯治療兒童哮喘經驗[J].實用中醫藥雜志,2013,29（3）:187-198.

[10]胡 霜.哮喘滴丸治療小兒哮喘的臨床與實驗研究[D].濟南:山東中醫藥大學,2003.

[11] 殷桂香.哮喘滴丸止咳平喘作用研究[D].濟南:山東中醫藥大學,2002.

[12] 賈建偉，郭麗穎.從《內經》“飲入于胃”引發的思考[J].天津中醫藥，2010，27(2):135-136.

[13] 林旋齡,鐘亮環,劉小虹.治喘之法,不只在于肺腎亦在于脾[J].天津中醫藥大學學報,2010,29(4):177-178.

[14] 王綿之.王綿之方劑學講稿[M].北京:人民衛生出版社,2005:350-352.

[15] 江平安,謝文光,帥在芬,等.中醫方劑題解[M].南昌:江西科學技術出版社，1985:159-162.