糖尿病周圍神經病變的診斷和治療

姜玉東

白城衛生職工中等專業學校，吉林白城 137000

糖尿病周圍神經病變的診斷和治療

姜玉東

白城衛生職工中等專業學校，吉林白城 137000

作者在闡述糖尿病周圍神經病變臨床表現的基礎上，總結分析了其診斷和臨床治療手段，以便做到早期發現、早期診斷和早期治療，使患者早日康復，提高其生活和生存質量。

糖尿病周圍神經病變；臨床表現；診斷；治療

周圍神經病變是糖尿病的一種并發癥。當糖尿病患者出現周圍神經功能障礙導致相關臨床表現，在排除其他原因，且在癥狀體征、神經傳導速度、定量感覺試驗測定或其他半定量試驗中至少兩項異常者，即為糖尿病周圍神經病變。多種致病因素參與和導致糖尿病神經病變的發病與進展，確診糖尿病后，如沒有控制好血糖，且吸煙、年齡在40歲以上，十年內可出現明顯的周圍神經病變臨床表現，高血糖導致神經病變的機制復雜。值得注意的是，有的患者在糖耐量受損或空腹血糖受損狀態時，即使血糖不高也會發生該病；還有的患者多年高血糖，也并無臨床表現。良好的控制血糖，可以延緩本病的發生與進展。

1 臨床表現

1.1 局部神經病變

以老年糖尿病患者最為常見，該類型又稱單神經炎。局部神經病變主要與營養神經血管發生梗死有關，病人一般突然發病，且伴疼痛。累及神經不同，臨床表現各異。累及尺神經、橈神經、正中神經、股神經、腓神經、大腿外側皮神經時，以相應神經支配的皮膚區域出現疼痛、感覺麻木、減退甚或消失為主要表現；前兩者受累，還可出現腕管綜合征之表現。累及迷走神經和坐骨神經時，可出現腰腿疼痛、胃部疼痛、胃痙攣和胃蠕動等表現。累及單支顱神經時，有眼瞼下垂、斜視和復視等表現。

1.2 近端運動神經病變

主要發生在老年糖尿病患者，慢性炎性多神經脫髓鞘病變、神經結構受損、神經蛋白漏出所致自身免疫病變引起該病，可累及近端遠端肌群，又稱為糖尿病性肌萎縮或糖尿病性股神經病變。患者發病有急有緩，多訴大腿或髖骨、骨盆等部位疼痛；近端肌無力，患者不能由坐姿獨立完成站立，需在輔助條件下才能完成，嚴重肌萎縮可呈惡液質；初期為單側出現，隨著病情逐漸發展，可對稱出現。體格檢查可見肌無力，以髂腰肌、閉孔肌、大腿內收肌多見；臀大小肌和股四頭肌肌腱功能基本正常。肌束可見自發性收縮，通過叩診可誘發其收縮。

1.3 遠端對稱性多神經病變

糖尿病周圍神經病變中最常見的類型，較早出現神經小纖維受累所出現的功能異常，大纖維亦可累及。患者感到有劇烈疼痛，一般無其他陽性體征，但電生理檢查可發現異常改變。

①神經小纖維病變的臨床表現。急性疼痛時間一般在6月以下，多見于下肢和足部，呈C-纖維型；臨床表現為表淺皮膚出現燒灼和刀割樣絞痛，晚上較重，只要表淺皮膚受到輕微接觸即可誘發劇烈疼痛；針刺、溫度感覺減退或麻木，腱反射與肌肉運動未出現異常變化；常同時合并自主神經功能紊亂的表現。慢性疼痛以患有糖尿病數年后出現，疼痛時間較長，一般長于6個月；可抵抗麻醉鎮痛劑等所有對癥治療，甚或出現藥物成癮或耐藥。一般認為痛閾降低的可能原因為持續高血糖，而在使用胰島素進行快速降糖治療又可導致痛性神經病變發作，這是值得注意的一個問題。

②神經大纖維病變的臨床表現。感覺神經、運動神經均可發生病變。患者可出現異常的本體感覺、溫度覺、振動感覺和位置感覺；腱反射減弱或消失；疼痛呈Aδ型，表現為深部鈍痛、骨疼和痙攣樣疼痛；患者出現走路不穩等共濟失調癥狀，有踩棉花樣感覺；肢端呈手套或襪套樣知覺減退；四肢遠端小肌群無力甚或癱瘓；足部呈馬蹄樣，患足皮膚溫暖。

2 臨床診斷[1]

診斷糖尿病周圍神經病時，以臨床表現和簡單的客觀檢查為主要依據，必要時可做肌電生理學檢測；值得注意的是2009年糖尿病周圍神經病變國際會議主張重視電生理檢查。常用的檢查為。

感覺神經功能檢查：在踝關節處放置敲打后的128Hz音叉，檢查患者振動感覺；患者皮膚（尤其是足底）用尼龍單絲接觸，檢查患者輕觸覺，異常者在1點或2點以上不能被感覺；用大頭針鈍端接觸皮膚，檢查患者針刺感覺；將冷或溫熱的物體放在患者皮膚上，檢查患者冷熱感覺；患者平臥閉目，回答哪一個足趾被拔動或是否感到，檢查患者的本體感覺。

運動神經功能檢查：檢查患者四肢活動的靈活性、協調性、步態是否正常；檢查膝腱跟鍵是否存在反射；檢查患者術后否出現肌肉萎縮及其程度。

電生理檢查：肌電圖檢查肌肉中運動神經傳導速度與潛伏期。

3 臨床治療

該病的治療包括對因治療和對癥治療兩個方面，具體措施如下[2-3]：

3.1 對因治療

糾正高血糖及代謝紊亂，并長期使血糖、血脂、血壓、體重等代謝指標在正常范圍。根據患者具體情況，使用降糖藥、降壓藥（血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等）、降脂藥、拜阿司匹林、抗氧化劑等進行對因綜合治療，糾正糖尿病神經病變的異常病理生理改變。

糖尿病周圍神經病變嚴重者，應采用胰島素進行治療。胰島素除了發揮降糖維持代謝平衡外，還有調節免疫功能的作用。同時應服用維生素B1和B12、甲鈷胺、神經生長因子、神經節苷酯和神經妥樂平等神經營養因子，對糖尿病神經病變有良好治療作用；但目前神經營養素治療尚缺乏足夠的循證醫學證據。另外，可使用復方丹參、葛根素、川芎嗪、前列腺素E2脂質體、山茛菪堿、金鈉多注射液等活血化瘀藥物，使神經微循環得以改善。亦可使用Sorbinil、依帕司他等醛糖還原酶抑制劑進行治療。藥理試驗證明，依帕斯他以甲鈷胺在治療糖尿病周圍神經病變的效果基本相同。

3.2 疼痛治療

可以應用曲馬多、硝基安定、左旋苯丙胺、苯妥英鈉、卡馬西平，神經妥樂平，利多卡因或丙咪嗪等三環類抗抑郁劑，這些藥物的止痛效果均較好。

一般采取循序漸進的原則治療痛性周圍神經病患者。臨床實踐中，先控制血糖在正常范圍，之后給予抗癲癇類藥物；如療效不滿意，可用三環類抗憂郁藥物或度洛西汀類藥物；效果仍不滿意，尤其對于難以忍受的周圍疼痛者，可加作用強的鎮痛藥。

[1]馬學毅.糖尿病神經病變的診斷與治療[J].中國糖尿病雜志，2002，10（5）：300-302.

[2]許樟榮，敬華，譯.糖尿病足國際臨床指南[M]．北京：人民軍醫出版社，2003.

[3]Van Schie CHM.Neuropathy:mobilityand quality of life[J].DiabetesMetab Rev，2008，24(Supp l1):S45-51.

R587.1

：A

：1672-4062（2014）11（a）－0088-01

2014-09-21）

姜玉東（1979-），男，本科，講師，主要從事臨床醫學教育和研究工作。