30例彌漫性軸索損傷患者的護理

張 帥

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是以腦組織深部軸索腫脹、斷裂為主要病理特征的腦損傷類型，損傷以軸索斷裂、回縮和最后的神經纖維分解為特征［1］。臨床表現以傷后持續性昏迷和伴發腦干受壓病征為主，病情危重，預后差，傷殘率和病死率高，是顱腦損傷患者主要的死亡原因之一。在重型腦損傷中占20%，病死率高達42%～62%。常見于車禍顱腦損傷，也可見于高空墜落傷者。意識障礙是其典型臨床表現，診斷和治療困難，預后極差。我院自2010年10月至2013年5月共收治DAI患者30例，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年10月至2013年5月收治DAI患者30例，男18例，女12例，年齡16～59歲；平均30.6歲。致傷原因：交通傷16例，墜落傷8例，打擊傷4例，其他2例。顱腦損傷類型中對沖傷17例，硬腦膜下血腫8例，傷及腦干5例。

1.2 治療方法 所有患者均未行開顱術。入院后行24h動態心電監護，26例行氣管切開，7例行呼吸機輔助呼吸。入院后6h即采用亞低溫治療，脫水劑，抗感染用藥，早期應用大劑量鹽酸納洛酮、鈣離子拮抗劑，連用7d后停藥。神經節苷脂120mg／d，連續7d。靜脈泵入尼莫地平24h維持1周。24～48h即予腸內營養，傷后無明顯的顱底骨折腦脊液漏常規高壓氧治療，每日1次，每10d為1療程，每療程間休息1d，共需2～3療程。

1.3 患者轉歸 6個月后按GOS評定標準，治愈17例，中度殘疾7例，重度殘疾植物人4例，死亡2例，死亡原因為中樞性腦衰竭1例，嚴重肺部感染合并多臟器衰竭1例。

2 護理

2.1 嚴密觀察 嚴密觀察患者意識狀態，DAI患者以意識障礙為主要表現，我們通過對話、呼喚和疼痛刺激來判斷患者的意識程度和精神狀況。本組中20例患者傷后立即發生昏迷，10例約1h后發生昏迷，因此每隔15min觀察意識的變化。觀察患者瞳孔變化，3例患者一側瞳孔散大，對光反應消失，有腦疝形成可能，立即快速滴入脫水劑后緩解。采用多道生理監護儀，進行體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度的連續監測，并認真做好記錄，嚴格進行床頭交接班。觀察肢體運動、肌力變化，出現肢體活動障礙，肌力下降，提示有腦受壓。

2.2 亞低溫治療的護理 亞低溫治療能夠降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細胞能量代謝，減少乳酸蓄積，不但能減少顱腦創傷后的病理損害程度，而且能促進神經功能恢復。寒戰是機體對環境溫度降低的必然反應，尤其在開始降溫時寒戰反應很強烈，不及時有效消除機體寒戰反應，導致寒冷刺激機體耗能增加，亞低溫治療不但無效還會成為二次損傷因素［2］。本組7例在呼吸機輔助呼吸的條件下采用靜脈持續滴注冬眠肌松合劑，及時、有效地消除寒戰、肌肉震顫。嚴密監測生命體征、顱內壓（ICP）、肢體活動、呼吸機參數、血糖等的變化。經常巡視，低溫治療期間沒有出現心率緩慢（＜50次／分）的患者，注意肢體溫度，顏色，觀察末梢循環，無凍傷和壓瘡的發生。復溫時先撤除冰毯，然后停用冬眠藥物，使其緩慢復溫，以免發生低血容量性休克和顱內壓的驟然升高。

2.3 定時定量按需求輸注藥物 高滲液體防止外滲，刺激血管藥物可預防性應用喜療妥保護血管，DA1患者病情危重，并發癥多，臨床上用脫水、抗炎、止血、腦保護劑、神經營養劑，鈣拮抗劑，胃黏膜保護劑等，按時輸注脫水藥，合理應用抗菌藥物，即要防止感染又要預防菌群失調，本組2例發生顱內感染，通過細菌培養和藥物敏感試驗選擇敏感抗生素。胃黏膜保護劑、止血藥等規范使用。建立兩條靜脈通道：一條負責長期液體的輸入，一條用于刺激血管藥物的輸注。遵醫囑動態監測電解質，記錄24h出入量，維持體液平衡。

2.4 呼吸系統護理 保持呼吸道通暢，及時吸痰、翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發生。確保有效供氧（氧濃度30%～35%），保持氧飽和度＞97%。按常規做好氣管切開準備及護理，本組7例患者在治療期間氧飽和度持續下降、呼吸頻率進行性加快（＞28次／分）、血氣分析PaO2＜8.0kPa時，立即予流量限制型機械通氣，并根據血氣分析結果及時調整呼吸參數，改善了缺氧狀況。

2.5 營養支持 患者入院后立即留置胃管，每次灌注營養液前抽取胃液，觀察胃液的性質、顏色、量。在灌注后注意有無腹脹、嘔吐及大便顏色，同時密切注意血壓、脈搏變化。及時發現消化道出血。其中6例從胃管中抽取出咖啡樣胃液，給予持續胃腸減壓，嚴密觀察血壓、脈搏、及面色改變，1～3d后癥狀消失，安全渡過出血期。本組10例患者出現便秘，12例出現腹瀉，6例出現消化道出血。發現情況及時通知醫生，進行飲食調整及藥物治療，通過精心護理患者上述癥狀消失。

2.6 密切觀察尿量 尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標，也是休克時最為敏感的監測指標，必須詳細、準確記錄，特別注意單位時間內的尿量變化，如連續6h尿量＜20mL／h，且出現血肌酐明顯升高時，有腎衰發生的可能，及時采取糾正措施。少尿期嚴格控制補液量及蛋白質攝入，及時處理高血鉀及氮質血癥，減少使用對腎臟損害的藥物。

2.7 高壓氧治療的護理 腦脊液漏已停止，呼吸道通暢痰不多，肺功能穩定之后常規給予高壓氧治療，治療時間在7d后，每日1次，每10d為1療程，每療程間休息1d，共計2～3療程。

2.7.1 體位護理 腦水腫患者頭部抬高15～20°以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。警惕發生腦疝，昏迷患者頭偏向一側，下頜略抬高，通暢耳鼻口腔、氣道，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出。

2.7.2 導管護理 妥善固定并開放各種引流管（如胃管、尿管），保持引流通暢，避免減壓時空氣膨脹而造成張力性胃腸道或膀胱急性擴張，并觀察引流液的性質、顏色、量，防止引流液逆流。

2.7.3 煩躁病人護理 本組病人4例進艙予鎮靜劑，密切觀察呼吸情況，6例煩躁輕者約束四肢（松緊適宜）。

2.7.4 顱內壓增高、腦水腫護理 在加壓和穩壓階段，腦血管收縮，腦血流減少，顱內壓降低，但減壓時腦血管相對擴張，腦血流量增加，減壓過快可發生顱內壓腦水腫反跳現象，脫水劑都在入艙治療前1h使用。入艙時評估患者的意識、瞳孔、體溫、血壓，有無嘔吐、抽搐等，作好記錄，治療中密切觀察病情變化，嚴格控制減壓速度，出艙時再檢查對比意識、瞳孔等情況。其中1例減壓階段出現煩躁加劇并有意識改變提示病情變化，緩慢減壓出艙，立即給與甘露醇，甲強龍輔助治療，其余未中斷治療。

2.8 凍傷及壓瘡的預防 壓瘡是長期昏迷患者常見的并發癥，在亞低溫治療過程中，腰骶部、髂嵴等壓瘡易發部位無論是在仰臥位還是在側臥位均與降溫毯接觸并受壓，易發生壓瘡，有時在做翻身護理時，手指著力在這些部位也可能會撕裂表皮，而皮膚軟組織一旦破裂，很難愈合［3］。在護理中除了使用氣墊床，保持床單的平整、干燥、整潔等基礎護理外，亞低溫治療開始，就在腰骶部、髂嵴等易發生壓瘡的部位貼上滲液吸收貼，起到良好的預防效果。

2.9 盡早給予智能訓練和康復護理

2.9.1 語言和各種感覺刺激 早期昏迷的患者給予聽覺、嗅覺、視覺、味覺、觸覺等多種感覺刺激，促進覺醒。利用交接班、治療護理、巡視患者時反復呼喚患者姓名，有目的地和患者講話，從發音數數開始說常用的詞句，讓患者聽喜歡聽的音樂、相聲、故事及親人間的談話。給予適當的痛、熱、冷刺激，將各種不同的食物放入患者口中給患者不同的刺激以增加反應，每天3～4次。

2.9.2 早期肢體功能鍛煉 幫助肢體全癱的患者做被動練習，鼓勵肢體輕癱的患者做主動運動。被動練習進行的順序：上肢為手一手腕～肘一肩關節；下肢為足趾一踝一膝一髖關節，目的是防止關節粘連。被動練習時注意各關節活動范圍不宜過大，不宜牽拉關節尤其是肩關節很容易發生脫位和損傷。支具和輔助用具的使用：為了防止足下垂，可以佩帶矯正鞋，也可用米枕、硬枕或夾板固定足底部，使足部與小腿成90°，防止足下垂。

2.9.3 后期肢體功能鍛煉 后期肢體功能康復訓練包括坐位的平衡訓練、站立及行走訓練，肌力訓練時間不宜過長，本組患者未出現肌痙攣。

2.9.4 心理輔導 患者常因存在部分神經功能缺損或不同程度的后遺癥，如頭痛、頭暈、失眠、軀體移動障礙、失語等產生悲觀、焦慮情緒，通過與患者及家屬溝通，關心體貼患者，及時發現情緒變化并進行安慰和開導。對機體的代償功能和可逆性多做解釋，多給予鼓勵和支持，幫助患者樹立信心，減輕焦慮。

3 小結

通過對30例DAI患者的護理實踐，體會到治療上需及早給予亞低溫、脫水、抗感染、神經營養藥和神經保護藥聯合治療，護理上密切觀察神志、瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓等，盡早發現顱壓高、顱內遲發血腫、腦水腫等臨床征兆。保持呼吸道通暢，預防肺炎，監測血糖，預防壓瘡，預防癲癇等并發癥，積極預防肢體、關節廢用性萎縮，恢復期促進肢體和語言功能恢復；通過精心和有效的護理，減少了患者并發癥的發生，提高了患者生存質量。

〔1〕霍中凱，王兆生.彌漫性軸索損傷60例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2011，6（6）：35－36.

〔2〕沈春燕，湯莉偉，劉憶菁，等.間歇性停用肌松劑降低顱腦損傷患者在亞低溫狀態下呼吸機相關性肺炎的發生率［J］.解放軍護理雜志，2011，28（9）：27－29.

〔3〕王艷艷，張純瑜，孫艷，等.氧化應激反應及細胞凋亡與早期壓瘡形成的相關研究［J］.中華護理雜志，2011，46（5）：508－509.