手術與內鏡取石治療肝內膽管結石的近遠期療效及其危險因素分析

袁長鵬　陳余

[摘要] 目的 比較手術與內鏡取石治療肝內膽管結石的近遠期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內膽管結石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組，分別采用內鏡取石術與手術進行治療。比較兩組近遠期療效，然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進行分析。結果 觀察組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率均顯著小于對照組（P<0.05）；單因素與多元Logistic回歸分析顯示：肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。結論 肝切除術治療肝內膽管結石療效顯著；肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。

[關鍵詞] 手術；內鏡取石術；肝內膽管結石

[中圖分類號] R57 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0023-03

肝內膽管結石（intrahepatic stone， IHS）為原發性膽管結石的一個十分重要的組成部分，有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而，肝切除術的創傷較大，易出現各種并發癥[2]。手術過程中的危險因素是引起肝內膽管結石并發癥發生的重要原因，因此，準確尋找肝內膽管結石手術療效的危險因素，是避免肝內膽管結石并發癥發生的重要對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月～2012年3月入住我院的80例肝內膽管結石患者作為研究對象，均經B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例，女28例；年齡37～78歲，平均（59.39±12.13）歲；病程0.5～4年，平均（1.38±0.11）年；結石分布：左肝內膽管結石26例（32.50%），右肝內膽管結石35例（43.75%），雙肝內膽管結石19例（23.75%）。隨機分為對照組與觀察組，各40例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

本組接受ERCP取石治療的患者為肝內膽管結石未超過二級膽管，或伴有膽總管結石者，以及拒絕手術或要求行內鏡取石者，其余患者均接受手術治療。

1.3統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析；影響肝內膽管結石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比分析

對照組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率分別為（422.23±65.92）mL、（255.39±55.72）min、（13.43±1.28）d及10.00%，均顯著高于觀察組[分別為（234.72±32.97）mL、（158.37±31.03）min、（9.63±1.01）d及4.00%]（P<0.05）。

2.2 結石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結果

見表1。影響結石殘留的危險因素有3個，即肝內膽管狹窄、治療方法以及結石分布。

2.3 結石復發的單因素及多元Logistic回歸分析結果

見表2。影響結石復發的危險因素有4個，即：結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布。

3 討論

肝內膽管結石目前的治療原則是清除結石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流。肝切除聯合術中術后膽道鏡被認為是最有效的治療手段，但隨著內鏡技術的逐漸成熟，使該病患者有了新的選擇，ERCP取石就是其中的手段之一。肝內膽管結石目前的治療原則為清除結石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術與常規手術治療肝內膽管結石的療效進行對比分析，結果顯示：觀察組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率均顯著小于對照組（P<0.05）。該結果與相關文獻報道一致[5]。

3.1 注重肝內膽管結石的初次治療

結石殘留與結石復發是目前治療肝內膽管結石的兩大問題。經單因素及多元Logistic回歸分析結果表明，內鏡取石是結石殘留與復發的獨立危險因素，經分析，主要原因在于肝切除能夠將病肝徹底切除，通暢引流，所以目前治療肝內膽管結石的首選方法仍為手術治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結石取盡，就會造成結石殘留，從而大大增加了肝內膽管結石的復發率，本研究結果也證實了該結論。結石殘留是結石復發的獨立高危因素，由此可見，首次治療是尤為關鍵的，應該引起臨床醫師的高度重視。然而，并非所有患者都適合采用手術治療，對此掌握各種治療方案的適應證也尤其重要。目前，臨床上普遍認為肝切除術的適應證為[6]：①肝內多發結石鑄成鹿角狀，并充滿局部肝內膽管；②明確有近端膽管狹窄；③雖然肝臟內未出現顯著纖維化，但是局部肝臟已經萎縮而失去功能；④合并局部慢性膿腫，肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應證為：①肝內膽管結石≤2級膽管；②多次膽道手術史；③拒絕手術者或者要求ERCP治療。

3.2 注重解除及矯正肝內膽管狹窄

造成結石形成以及膽管炎反復性發作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄，從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除，必定會造成再次膽道結石。本研究結果顯示，合并有肝內膽管狹窄的患者，其結石殘留率以及結石復發率與無膽管狹窄相比，顯著升高，經多元Logistic回歸分析，膽管狹窄是結石殘留以及結石復發的獨立危險因素，這與國外的相關研究長期隨訪的結果基本保持一致[7]。目前，最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除，然而隨著微創技術的不斷成熟與發展，球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段，然而國內外學者對此仍然存有異議，由于微創擴張術后，在較短時期內可能會出現膽管的再狹窄，其有效率僅為30%左右。對此，有其嚴格的適應證，如年齡較大，不能耐受手術，或者合并膽汁性肝硬化，有多次膽道手術史的患者，則可考慮行球囊擴張或者置入支架術等。

綜上所述，與傳統手術相比，內鏡取石術治療肝內膽管結石療效顯著；肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。

[參考文獻]

[1] 唐彪，歐陽正晟，段群歡. 多種手術方式治療復發性肝內膽管結石的療效比較[J]. 胃腸病學與肝病學雜志，2012，21（12）：1151-1153.

[2] 李建軍，張大明，全現州. 腹腔鏡在復發性膽管結石治療中的應用[J]. 醫藥論壇雜志，2010，31（19）：170-171.

[3] 黃志強. 肝內膽管結石肝切除術的演變[J]. 中國現代普通外科進展，2009， l2（1）：1-2.

[4] 付順軍，李少強，梁力建，等. 肝切除術治療肝內膽管結石術后發生并發癥的危險因素分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[5] 韋楊年，黃海，莫世發，等. 精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（9）：67-72.

[6] 黃益領，陳志敏. 肝部分切除結合膽道鏡治療肝內膽管結石臨床觀察[J]. 中國基層醫藥，2011，18（19）：2678.

[7] 王智，張立陽，何小東. 肝內外膽管結石術后復發或殘石原因分析[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（9）：691.

（收稿日期：2013-09-25）endprint

[摘要] 目的 比較手術與內鏡取石治療肝內膽管結石的近遠期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內膽管結石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組，分別采用內鏡取石術與手術進行治療。比較兩組近遠期療效，然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進行分析。結果 觀察組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率均顯著小于對照組（P<0.05）；單因素與多元Logistic回歸分析顯示：肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。結論 肝切除術治療肝內膽管結石療效顯著；肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。

[關鍵詞] 手術；內鏡取石術；肝內膽管結石

[中圖分類號] R57 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0023-03

肝內膽管結石（intrahepatic stone， IHS）為原發性膽管結石的一個十分重要的組成部分，有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而，肝切除術的創傷較大，易出現各種并發癥[2]。手術過程中的危險因素是引起肝內膽管結石并發癥發生的重要原因，因此，準確尋找肝內膽管結石手術療效的危險因素，是避免肝內膽管結石并發癥發生的重要對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月～2012年3月入住我院的80例肝內膽管結石患者作為研究對象，均經B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例，女28例；年齡37～78歲，平均（59.39±12.13）歲；病程0.5～4年，平均（1.38±0.11）年；結石分布：左肝內膽管結石26例（32.50%），右肝內膽管結石35例（43.75%），雙肝內膽管結石19例（23.75%）。隨機分為對照組與觀察組，各40例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

本組接受ERCP取石治療的患者為肝內膽管結石未超過二級膽管，或伴有膽總管結石者，以及拒絕手術或要求行內鏡取石者，其余患者均接受手術治療。

1.3統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析；影響肝內膽管結石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比分析

對照組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率分別為（422.23±65.92）mL、（255.39±55.72）min、（13.43±1.28）d及10.00%，均顯著高于觀察組[分別為（234.72±32.97）mL、（158.37±31.03）min、（9.63±1.01）d及4.00%]（P<0.05）。

2.2 結石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結果

見表1。影響結石殘留的危險因素有3個，即肝內膽管狹窄、治療方法以及結石分布。

2.3 結石復發的單因素及多元Logistic回歸分析結果

見表2。影響結石復發的危險因素有4個，即：結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布。

3 討論

肝內膽管結石目前的治療原則是清除結石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流。肝切除聯合術中術后膽道鏡被認為是最有效的治療手段，但隨著內鏡技術的逐漸成熟，使該病患者有了新的選擇，ERCP取石就是其中的手段之一。肝內膽管結石目前的治療原則為清除結石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術與常規手術治療肝內膽管結石的療效進行對比分析，結果顯示：觀察組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率均顯著小于對照組（P<0.05）。該結果與相關文獻報道一致[5]。

3.1 注重肝內膽管結石的初次治療

結石殘留與結石復發是目前治療肝內膽管結石的兩大問題。經單因素及多元Logistic回歸分析結果表明，內鏡取石是結石殘留與復發的獨立危險因素，經分析，主要原因在于肝切除能夠將病肝徹底切除，通暢引流，所以目前治療肝內膽管結石的首選方法仍為手術治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結石取盡，就會造成結石殘留，從而大大增加了肝內膽管結石的復發率，本研究結果也證實了該結論。結石殘留是結石復發的獨立高危因素，由此可見，首次治療是尤為關鍵的，應該引起臨床醫師的高度重視。然而，并非所有患者都適合采用手術治療，對此掌握各種治療方案的適應證也尤其重要。目前，臨床上普遍認為肝切除術的適應證為[6]：①肝內多發結石鑄成鹿角狀，并充滿局部肝內膽管；②明確有近端膽管狹窄；③雖然肝臟內未出現顯著纖維化，但是局部肝臟已經萎縮而失去功能；④合并局部慢性膿腫，肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應證為：①肝內膽管結石≤2級膽管；②多次膽道手術史；③拒絕手術者或者要求ERCP治療。

3.2 注重解除及矯正肝內膽管狹窄

造成結石形成以及膽管炎反復性發作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄，從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除，必定會造成再次膽道結石。本研究結果顯示，合并有肝內膽管狹窄的患者，其結石殘留率以及結石復發率與無膽管狹窄相比，顯著升高，經多元Logistic回歸分析，膽管狹窄是結石殘留以及結石復發的獨立危險因素，這與國外的相關研究長期隨訪的結果基本保持一致[7]。目前，最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除，然而隨著微創技術的不斷成熟與發展，球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段，然而國內外學者對此仍然存有異議，由于微創擴張術后，在較短時期內可能會出現膽管的再狹窄，其有效率僅為30%左右。對此，有其嚴格的適應證，如年齡較大，不能耐受手術，或者合并膽汁性肝硬化，有多次膽道手術史的患者，則可考慮行球囊擴張或者置入支架術等。

綜上所述，與傳統手術相比，內鏡取石術治療肝內膽管結石療效顯著；肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。

[參考文獻]

[1] 唐彪，歐陽正晟，段群歡. 多種手術方式治療復發性肝內膽管結石的療效比較[J]. 胃腸病學與肝病學雜志，2012，21（12）：1151-1153.

[2] 李建軍，張大明，全現州. 腹腔鏡在復發性膽管結石治療中的應用[J]. 醫藥論壇雜志，2010，31（19）：170-171.

[3] 黃志強. 肝內膽管結石肝切除術的演變[J]. 中國現代普通外科進展，2009， l2（1）：1-2.

[4] 付順軍，李少強，梁力建，等. 肝切除術治療肝內膽管結石術后發生并發癥的危險因素分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[5] 韋楊年，黃海，莫世發，等. 精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（9）：67-72.

[6] 黃益領，陳志敏. 肝部分切除結合膽道鏡治療肝內膽管結石臨床觀察[J]. 中國基層醫藥，2011，18（19）：2678.

[7] 王智，張立陽，何小東. 肝內外膽管結石術后復發或殘石原因分析[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（9）：691.

（收稿日期：2013-09-25）endprint

[摘要] 目的 比較手術與內鏡取石治療肝內膽管結石的近遠期療效及其危險因素。 方法 將80例肝內膽管結石患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組，分別采用內鏡取石術與手術進行治療。比較兩組近遠期療效，然后分別采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析的方法對影響療效的危險因素進行分析。結果 觀察組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率均顯著小于對照組（P<0.05）；單因素與多元Logistic回歸分析顯示：肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。結論 肝切除術治療肝內膽管結石療效顯著；肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。

[關鍵詞] 手術；內鏡取石術；肝內膽管結石

[中圖分類號] R57 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0023-03

肝內膽管結石（intrahepatic stone， IHS）為原發性膽管結石的一個十分重要的組成部分，有效治療方法為肝葉或者肝部分切除。然而，肝切除術的創傷較大，易出現各種并發癥[2]。手術過程中的危險因素是引起肝內膽管結石并發癥發生的重要原因，因此，準確尋找肝內膽管結石手術療效的危險因素，是避免肝內膽管結石并發癥發生的重要對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月～2012年3月入住我院的80例肝內膽管結石患者作為研究對象，均經B超、CT、ERCP或MRCP證實。本組患者中男52例，女28例；年齡37～78歲，平均（59.39±12.13）歲；病程0.5～4年，平均（1.38±0.11）年；結石分布：左肝內膽管結石26例（32.50%），右肝內膽管結石35例（43.75%），雙肝內膽管結石19例（23.75%）。隨機分為對照組與觀察組，各40例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

本組接受ERCP取石治療的患者為肝內膽管結石未超過二級膽管，或伴有膽總管結石者，以及拒絕手術或要求行內鏡取石者，其余患者均接受手術治療。

1.3統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析；影響肝內膽管結石治療療效的因素分析采用單因素Pearson及多元Logistic回歸分析的方法。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比分析

對照組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率分別為（422.23±65.92）mL、（255.39±55.72）min、（13.43±1.28）d及10.00%，均顯著高于觀察組[分別為（234.72±32.97）mL、（158.37±31.03）min、（9.63±1.01）d及4.00%]（P<0.05）。

2.2 結石殘留的單因素與多元Logistic回歸分析結果

見表1。影響結石殘留的危險因素有3個，即肝內膽管狹窄、治療方法以及結石分布。

2.3 結石復發的單因素及多元Logistic回歸分析結果

見表2。影響結石復發的危險因素有4個，即：結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布。

3 討論

肝內膽管結石目前的治療原則是清除結石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流。肝切除聯合術中術后膽道鏡被認為是最有效的治療手段，但隨著內鏡技術的逐漸成熟，使該病患者有了新的選擇，ERCP取石就是其中的手段之一。肝內膽管結石目前的治療原則為清除結石，解除狹窄與梗阻，矯正畸形，切除病肝，通暢引流等。本研究主要將ERCP取石術與常規手術治療肝內膽管結石的療效進行對比分析，結果顯示：觀察組術中出血量、手術時間、術后住院時間及并發癥發生率均顯著小于對照組（P<0.05）。該結果與相關文獻報道一致[5]。

3.1 注重肝內膽管結石的初次治療

結石殘留與結石復發是目前治療肝內膽管結石的兩大問題。經單因素及多元Logistic回歸分析結果表明，內鏡取石是結石殘留與復發的獨立危險因素，經分析，主要原因在于肝切除能夠將病肝徹底切除，通暢引流，所以目前治療肝內膽管結石的首選方法仍為手術治療方法。若患者初次治療不能處理以及將結石取盡，就會造成結石殘留，從而大大增加了肝內膽管結石的復發率，本研究結果也證實了該結論。結石殘留是結石復發的獨立高危因素，由此可見，首次治療是尤為關鍵的，應該引起臨床醫師的高度重視。然而，并非所有患者都適合采用手術治療，對此掌握各種治療方案的適應證也尤其重要。目前，臨床上普遍認為肝切除術的適應證為[6]：①肝內多發結石鑄成鹿角狀，并充滿局部肝內膽管；②明確有近端膽管狹窄；③雖然肝臟內未出現顯著纖維化，但是局部肝臟已經萎縮而失去功能；④合并局部慢性膿腫，肝臟局部形成假瘤或者癌變等。ERCP取石適應證為：①肝內膽管結石≤2級膽管；②多次膽道手術史；③拒絕手術者或者要求ERCP治療。

3.2 注重解除及矯正肝內膽管狹窄

造成結石形成以及膽管炎反復性發作的另外一個重要因素為未解除膽管狹窄，從而造成膽汁引流暢通性不佳。如果對膽管狹窄加以解除，必定會造成再次膽道結石。本研究結果顯示，合并有肝內膽管狹窄的患者，其結石殘留率以及結石復發率與無膽管狹窄相比，顯著升高，經多元Logistic回歸分析，膽管狹窄是結石殘留以及結石復發的獨立危險因素，這與國外的相關研究長期隨訪的結果基本保持一致[7]。目前，最理想的解除膽管狹窄的方法為肝切除，然而隨著微創技術的不斷成熟與發展，球囊擴張以及支架置入擴張狹窄膽管也逐漸成為一種臨床治療手段，然而國內外學者對此仍然存有異議，由于微創擴張術后，在較短時期內可能會出現膽管的再狹窄，其有效率僅為30%左右。對此，有其嚴格的適應證，如年齡較大，不能耐受手術，或者合并膽汁性肝硬化，有多次膽道手術史的患者，則可考慮行球囊擴張或者置入支架術等。

綜上所述，與傳統手術相比，內鏡取石術治療肝內膽管結石療效顯著；肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石殘留的高危因素；結石殘留、肝內膽管狹窄、治療方法及結石分布是結石復發的高危因素。

[參考文獻]

[1] 唐彪，歐陽正晟，段群歡. 多種手術方式治療復發性肝內膽管結石的療效比較[J]. 胃腸病學與肝病學雜志，2012，21（12）：1151-1153.

[2] 李建軍，張大明，全現州. 腹腔鏡在復發性膽管結石治療中的應用[J]. 醫藥論壇雜志，2010，31（19）：170-171.

[3] 黃志強. 肝內膽管結石肝切除術的演變[J]. 中國現代普通外科進展，2009， l2（1）：1-2.

[4] 付順軍，李少強，梁力建，等. 肝切除術治療肝內膽管結石術后發生并發癥的危險因素分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[5] 韋楊年，黃海，莫世發，等. 精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（9）：67-72.

[6] 黃益領，陳志敏. 肝部分切除結合膽道鏡治療肝內膽管結石臨床觀察[J]. 中國基層醫藥，2011，18（19）：2678.

[7] 王智，張立陽，何小東. 肝內外膽管結石術后復發或殘石原因分析[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（9）：691.

（收稿日期：2013-09-25）endprint