鼻內鏡或鼻內鏡輔助下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術的初步分析

易建武

湖南省郴州市第一人民醫院中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南郴州 423000

傳統手術治療鼻腔鼻竇腫瘤多采用鼻側切等開放性手術，易遺留面部瘢痕[1]。近年來鼻內鏡技術逐漸發展和普及，應用鼻內鏡技術對鼻腔、鼻竇良性腫瘤的治療已取得較理想的療效。為了進一步研究并探討鼻內鏡或鼻內鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤的可行性，對不同治療方案下的臨床療效進行對比觀察，以總結適宜的治療方案，本研究選取2012年4月—2014年1月間在鼻內鏡或鼻內鏡輔助下進行鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除的患者共計33例作為研究對象，根據臨床資料探討其可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2012年4月—2014年1月間按照標準診斷的診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者共33例給予鼻內鏡或鼻內鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤的治療。男20例，女13例；年齡21～75歲，平均(52.6±7.6)歲。包括篩竇癌10例，嗅神經母細胞瘤6例，腺樣囊性癌5例，惡性黑色素瘤12例。在經濟條件方面，優（個人年收入水平在7 萬元以上）、良（個人年收入水平為5～7 萬）、中（個人年收入水平為2～5 萬）、差（個人年收入水平不足2 萬）分別為14、8、6、5例，同時采用電話隨訪或者上門隨訪方式隨訪2004年1月—2007年1月間本院接受開放手術治療的21例鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者，統計50 個月內的復發率和生存率作為比較數據。這21例開放手術資料的患者與樣本，在性別、年齡、經濟條件等一般條件上無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 手術方法

所有患者取仰臥位，行全身麻醉。切割吸引器先行突入鼻腔內，對帶蒂腫瘤的起源和浸潤生長腫瘤的侵犯范圍有初步的了解。在鼻內鏡下觀察下，在腫瘤外圍的正常黏膜處按從周圍向中心的順序留安全緣做切口，沿骨膜層仔細切除鼻篩蝶復合體，經鼻腔或口取出標本。沿手術邊緣取足量活檢，留送冰凍切片檢查。如鼻中隔后2／3 部、篩頂、篩板、紙樣板表面黏膜受侵則需要切除。如發現眶骨膜和硬腦膜局灶性受侵也需要切除，并沿手術切除邊緣取足量活檢留送冰凍。嗅神經母細胞瘤的患者切除顱底骨質的同時也要切除硬腦膜和嗅球。如腫瘤切除后損傷前顱底硬腦膜，修補采用3 層法。要依據術前影像學檢查和術中所見，來確定紙樣板和顱底骨質有無切除的必要，如發現有明顯腫塊侵及表面黏膜時則需要使用帶角度的金剛石鉆頭磨薄骨質后切除。切除后取多點并快速冰凍活檢，來決定有無切除眶骨膜或硬腦膜的必要。術后有必要時，輔助放、化療。

1.3 術后處理

術后取半臥位，使用全身抗生素和止血藥物，觀察出血情況。檢查眼瞼、眼球、球結膜基本情況和眼壓、視力、視野。出現眼球運動和視力障礙、球結膜充血的情況看表示眶內感染，需及時處理。術后如有需要輔助以放、化療。

1.4 手術適應癥及禁忌癥

目前鼻內鏡或鼻內鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術適應癥主要是原發于鼻腔篩竇的惡性腫瘤，一般無紙樣板、篩頂和篩板受侵，或僅少許腫瘤侵入上頜竇內及額竇內[2-3]。若有成熟的內鏡下修補腦脊液鼻漏和前顱底缺損技術，也可用于腫瘤侵犯部分前顱底骨質及硬腦膜[4]。手術禁忌癥[5-6]主要有硬腦膜受侵，或者向兩側侵犯眶頂骨質。硬腭及鼻骨受侵。淚道受侵，額竇前壁及側壁受侵。除上頜竇內側壁以外的其他各骨壁受侵。

1.5 統計學方法

本次研究中所產生的相關數據信息安排專人錄入SPSS 19.0統計學軟件中進行處理與分析，相關計數資料以%格式表示，檢驗方法為χ2。在P＜0.05 的情況下認為數據對比存在顯著差異，且具有統計學意義。

2 結果

見表1。

表1 鼻內鏡或鼻內鏡輔助與開放手術切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤的臨床數據比較（%）

由表數據可知，隨訪50 個月結束時，統計共10例死亡患者；復發共3例，復發的3例患者經再次治療后效果良好；發生轉移的患者共6例，遠處4例，頸淋巴結轉移患者共2例，均入院再次接受治療，2例術后恢復較差，6 個月內死亡。初次手術后無復發無轉移的患者16例。隨訪結束后共20例存活患者，存活率達60.6%。與傳統的開放手術患者的生存率、復發率、轉移率相比效果較好，有顯著差異（P＜0.05）。臨床治療效果較好。

3 討論

由于鼻腔鼻竇的解剖復雜，與眼眶、顱底及面部多數重要的血管和神經相鄰，因此其手術實施相對困難且很容易引發多種并發癥[6-7]。目前治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤經常采用開放手術根除加放射治療等方法，雖然這種開放手術可獲得良好的手術視野，也能達到徹底切除腫瘤的效果，但是在實施手術的同時也破壞了面部正常結構，患者術后會留下面部瘢痕，且易出現鼻腔干燥、結痂等手術后并發癥[8]。近年來鼻內鏡技術的日益成熟，使鼻內鏡或鼻內鏡輔助下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除成為可能。鼻腔鼻竇惡性腫瘤采用鼻內鏡技術行鼻竇探查術，不僅可幫助明確查探腫瘤切除位置，還可開放鼻竇，促進引流，幫助緩解和減少放射治療后的鼻竇癥狀。王德輝[9]的研究顯示，目前鼻竇惡性腫瘤切除術主要采用Han方法進行分來，在考慮鼻內鏡手術的過程中，還需要考慮路面聯合徑路與鼻側切開等傳統手術方式，究其根本原因，是由于很多患者是在術中檢測或者術后送檢時才發現病變。眶內容物剜除是一種常用的手術方式，但是在以往的臨床實踐中，該種措施會給患者帶來巨大的身心創傷。冉騫[10]等的研究顯示，腫瘤對于眼眶的侵犯由于眶筋膜韌厚，在將受侵襲眶筋膜切除后眶脂肪多沒有受到侵襲，因此，內鏡下處理法能夠有效降低該種手術方法的使用率，在保障治療效果的同時提高了患者的生存質量。

在手術方法上，我科主要按照Han 的方式進行分類，在考慮手術時，還應該考慮到顱面聯合徑路與鼻側切開等傳統方式，陳華英[11]認為，在治療的過程中，需要以傳統手術方式為主，以鼻內鏡手術為主，這就存在一些分歧，但是，對于鼻內鏡手術的認識是取得了共識。

鼻內鏡技術對于提升鼻腔鼻竇惡性腫瘤的療效有著十分積極的效果，這表現在以下幾個方面。

①鼻內鏡技術下整個腫瘤切除手術的操作視野更加的清晰與完整，所提供的圖像分辨率高，能夠支持局部性的圖像放大，可輔助完成對腫瘤的全切處理；②鼻內鏡技術下能夠對肉眼不易觀察或無法觀察的腫瘤進行直接切除，使手術范圍得到縮小，降低患者手術創傷，對于促進患者預后恢復而言也有重要價值；③鼻內鏡技術下較少對患者鼻腔、鼻竇周邊正常組織產生影響與損傷，手術后能夠確保鼻腔、鼻竇功能正常，面部無明顯瘢痕，且由于手術創傷少，故而術后并發癥的發生率較低，手術方案更加的安全與可靠；④鼻內鏡技術下能夠方便患者術后的復查，對手術位點的愈合情況進行全面觀察，實現對手術區域內復發的準確判斷。

但經鼻內鏡切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤在療效和手術適應癥范圍和切除技術上仍需進一步探索，本組的樣本量較小，在研究成果方面還存在一些局限性[10-11]。

微創手術是外科發展方向，鼻內鏡或鼻內鏡輔助下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤，配合輔助放化療，有一定的可行性，且手術效果良好，并發癥少，值得臨床進一步探索。

[1]廖培生.鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤21例臨床分析[J].中國內鏡 雜志,2012,18(9)：976-977.

[2]儲楊，劉紅剛，于振坤.侵犯眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床和病理學特征[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,11(8)：492-493.

[3]沈佳,孫常領,舒暢，等.鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術初步探討[J].中國內鏡雜志,2010,16(10)：1069-1071.

[4]杜鐵流.晚期鼻腔鼻竇惡性腫瘤的內鏡外科治療[J].中國實用醫藥,2013,12(36)：282-283.

[5]羅通勇,楊華清,徐開倫，等.鼻內鏡輔助下對鼻腔惡性腫瘤的治療[J].河 北醫學,2012,18(6)：759-761.

[6]劉磊峰,曹志偉,季文樾，等.鼻內鏡技術用于鼻腔鼻竇良惡性腫瘤的治療[J].現代生物醫學進展,2013,13(13)：2502-2506.

[7]姜義道.鼻內鏡手術切除治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤的臨床療效[J].中國老年學雜志,2013,33(23)：5844-5845.

[8]冉騫,陳雷,王榮光，等.晚期鼻腔鼻竇惡性腫瘤的內鏡外科治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(6)：469-474.

[9]王德輝.鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內鏡手術的新進展[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(2)：69-71.

[10]冉騫，陳雷，王榮光，等.晚期鼻腔鼻竇惡性腫瘤的內鏡外科治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,46（6）：469-473.

[11]陳華英.基層醫院開展內鏡下鼻腔-鼻竇惡性腫瘤手術的體會[J].中國全科醫學,2012,15(17)：2008-2009.