肝內膽管結石采用腔鏡肝切除術治療的臨床效果分析

蘇 楠

鄭州市第二人民醫院普外一科，河南鄭州 450000

現階段，肝切除術是肝內膽管結石臨床治療的重要方法，尤其是肝臟局灶性結石治療[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術于臨床中的推廣應用，微創、安全、可行等優勢[2]不斷凸顯，其臨床研究備受關注。本文以20例肝內膽管結石患者作為研究對象，著重分析探討了肝內膽管結石采用腹鏡肝切除術治療的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年4月—2014年4月收治的20例肝內膽管結石患者作為研究對象，其中男性患者12例，女性患者8例，年齡為32～65歲，平均年齡為（46.9±2.9）歲，病程為1～10年，平均病程為（4.6±0.8）年。本組患者住院后均行病史詢問，后行常規檢查、B 超檢查、MRCP、ERCP 等診斷，參照Child 肝功能分級標準，本組患者均為A 級，且無腹水等癥狀，凝血酶原時間指標正常，臨床癥狀均符合肝內膽管結石臨床診斷標準[3]，均確診為單純肝內膽管結石患者例，其中合并膽囊結石患者4例，排除黃疸或黃疸史患者、低蛋白血癥患者等。

1.2 手術方法

1.2.1 手術準備 本組患者均行腹腔鏡下肝切除術治療，術前患者選取平臥體位，并將雙腿分開，手術實施者站于患者兩腿之間，手術助手分別站于患者兩側；后參照腹腔鏡手術操作規范建立二氧化碳氣腹：于患者臍部下方1cm 左右部位做一個弧形切口后用Veres針進行穿刺充入二氧化碳建立氣腹，腹內壓控制在14 mmHg 左右[4]。

1.2.2 手術實施 ①膽囊切除：氣腹建立后置入腹腔鏡探查腹腔狀況，后分別于右鎖骨中線肋緣下與平臍部位、左鎖骨中線肋緣下及平臍部位置入Trocar，Trocar 型號分別為10、5、10、5 mm，置入過程中分為主操作孔與副操作孔；后游離膽囊，離斷膽囊管，切除膽囊，打結結扎膽囊管殘端。②肝臟病灶切除：用電刀、超聲刀離斷肝臟周圍的韌帶及鐮狀韌帶，游離肝臟，后用超聲刀切斷左側與右側冠狀韌帶及左右兩側的三角韌帶。具體而言，左肝臟切除時為減少出血量，需要在鐮狀韌帶左側及左側肝臟對肝組織與肝臟靜脈進行縫扎，或于第二肝門周邊部位分離出左肝臟靜脈，后于腔鏡下給予縫扎處理；后于劍突下緣2 cm 左右部位置入Trocar，規格為10 mm，后借助Trocar 置入肝門阻斷器以阻滯肝門[5]，沿著預切線用電刀切開肝臟表面，深層部位換用超聲刀切割，切割深度需要到達并離斷肝組織，切割過程中用鈦夾夾閉肝臟斷面較粗的血管或于腔鏡下進行縫扎，肝組織完全離斷后松開肝門阻斷器；擴張并打開膽管殘端，置入纖維膽道鏡取石，縫扎膽管；術中用單刀對肝臟創面進行電凝止血，并用肝針縫合肝臟斷面，縫合后涂抹生物蛋白膠；取出零碎的肝組織，將切除的肝臟病灶組織放入標本袋中。③規則性左半肝臟切除：用超聲刀或電刀切斷肝臟周圍韌帶與鐮狀韌帶，游離肝臟，后用超聲刀將左右冠狀韌帶及左側三角韌帶切開；對第一肝門進行解剖后于腔鏡下分離并結扎左側、右側肝動脈及門靜脈左側分支；近第二肝門部位，于鐮狀韌帶左側、左側肝臟上緣縫扎左側肝臟靜脈與肝組織，或將左側肝臟靜脈分離出來后縫扎；用電刀切開肝臟表面，深層組織用超聲刀切割直至離斷肝組織，期間用鈦夾夾閉肝臟斷面血管，對肝臟創面用電刀電凝止血，用肝針縫合肝臟斷面，后涂抹生物蛋白膠，取出肝臟減碎組織，置入標本袋中。各種切除操作結束后均于網膜孔置入腹腔膠管進行引流，于左側肝臟斷面下置入腹腔膠管，后經左側平臍Trocar 進行引流，手術操作結束。④肝門阻斷器使用方法：本次研究手術均使用腹腔鏡肝門阻斷器，3例患者肝門阻斷時間超過0.5 h，另17例患者阻斷時間低于30 min，均為一次性阻斷。

1.3 觀察指標

統計20例患者手術實施效果，手術實施時長、術后引流時長、術后并發癥等，隨訪觀察復發情況。

2 結果

2.1 手術治療效果

本組20例患者手術全部順利完成，手術實施過程中并未發生中轉為開腹案例。患者手術實施時間為164～3000 min，平均手術時長為（220.5±55.4）min，出血量為200～450 mL，平均出血量為（325.4±120.6）min，術后患者恢復良好，住院時長為5～9 d，平均住院時長為（6.4±1.4）d，術后2～7 d 拔除引流管，殘石率為0.0%。

2.2 術后并發癥

20例患者中2例患者術后發生膽漏，均為左肝切除術患者，由肝臟斷面膽管漏引起，并發癥發生后給予腹腔管引流4 d 后病癥治愈，未發生死亡事件。其它患者并未發生切口感染，且無脂肪液化癥狀出現。

2.3 術后隨訪

通過電話隨訪的方式進行隨訪，本組患者隨訪時間為3 個月～1年半，20例患者均未出現結石復發，生活活動中患者均未伴手術引起的上腹部疼痛癥狀，手術預后較佳。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術的推廣應用，腹腔鏡技術已經成為胰十二指腸切除術等眾多復雜外科手術實施的關鍵性環節。但是有學者認為受肝臟解剖、生理復雜性或特殊性等因素影響[6]，腹腔鏡下實施肝臟切除術風險過大，腹腔鏡于肝切除術臨床應用中價值有限。當前，少數文獻還報道了腹腔鏡下肝臟良惡性腫瘤切除術實施效果[7]，但是腹腔鏡技術于肝膽管結石手術治療中應用細節尚有待進一步研究確定。我院采用腹腔鏡下肝切除術治療肝內膽管結石，基于臨床實踐，筆者針對腹腔鏡下肝切除術治療肝內膽管結石做了一下幾點總結。

3.1 腹腔鏡下肝切除術實施難點

①肝臟周邊血運十分豐富，肝臟切除時極易發生出血事件，且控制難度較大；②開腹術中肝切除操作方法于腹腔鏡下無法使用；③肝臟切除術實施過程中部分肝組織顯露難度較大，增加了手術實施的難度；④肝內膽管分布廣泛，且具變異性與靈活性；⑤肝臟中多伴有急慢性膽管炎癥，膽管組織增生明顯，且多合并膽管狹窄，手術實施復雜；⑥膽管擴張、增生，甚至有膿液，引流不徹底將會影響導致肝組織壞死、硬化等[8]；⑦肝臟界面清晰度不足，腹腔鏡實施難度較大。

3.2 腹腔鏡下肝切除術實施技術要點

腹腔鏡手術與傳統的開腹術存在差異，腹腔鏡下肝切除術操作可以通過游離肝臟、擺動肢體充分顯露肝臟，便于止血操作。腹腔鏡下肝切除術實施過程中止血是關鍵，超聲刀止血于小血管止血中應用效果較佳，但是較粗的血管止血需要鈦夾夾閉止血，還需要縫扎止血。術中為了減少術中出血量，醫生多對第一肝門進行解剖后于腔鏡下分離并結扎左側、右側肝動脈及門靜脈左側分支，或近第二肝門部位，于鐮狀韌帶左側、左側肝臟上緣縫扎左側肝臟靜脈與肝組織，這種處理不僅可以減少出血量，還可防止靜脈血栓形成。本次研究結果顯示，20例患者術中均未出現嚴重出血事件，手術均順利完成。筆者認為腹腔鏡下肝切除術實施關鍵在于分辨各部分組織，術前加強CT、MRCP、ERCP 等檢查，充分了解肝臟情況，明確病灶切除范圍，以減少手術失誤。

3.3 腹腔鏡下肝切除術治療肝內膽管結石適應證與優點

本次20例研究發現，肝內膽管結石采用腹鏡肝切除術治療具有顯著的臨床療效，且安全、微創等優勢，且殘石率與復發率較低，預后效果良好，應用價值極為顯著，值得推廣。筆者基于多年臨床研究經驗，認為應用腹腔鏡下肝切除術治療肝內膽管結石的關鍵的在于了解并嚴格參照適應證（肝內膽管結石、肝內病灶纖維化、合并膽管狹窄，取石難度較大、左葉或右側病灶、無需膽管整形等[9]），腹腔鏡下肝切除術應用過程中還需要具備嫻熟的腹腔鏡操作技術與技巧，熟練掌握肝膽解剖結構特點等，以保證腹腔鏡操作安全、可行。

[1]夏子泳,潘修勇,郭居.不同范圍肝切除術治療肝內膽管結石的臨床療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,21（19）：122-123.

[2]楊根嵐.不同范圍肝切除術對肝內膽管結石的治療效果分析[J].中國當代醫藥,2012,36（22）：74-75.

[3]黎堃.不同范圍肝切除術治療肝內膽管結石的臨床研究[J].中國醫藥科學,2012,12（21）：167-168.

[4]周力學.解剖性肝切除術治療肝內膽管結石的臨床研究[J].中國醫學工程,2013,24（2）：34-35.

[5]劉贊偉,繆錦超,施珊格,等.肝切除術治療肝內膽管結石32例[J].中國醫藥指南,2013,36（11）：253-254.

[6]謝崗.腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的可行性和微創分析[J].中國醫學創新,2013,21（25）：107-108.

[7]馮鵬.肝切除術在肝內膽管結石中的治療效果觀察[J].中國實用醫藥,2013,16（35）：36-37.

[8]向力.肝內膽管結石患者肝段切除聯合手術治療的臨床效果觀察[J].中國醫學工程,2013,18（11）：42,45.

[9]趙宏志,秦鳴放,王慶,等.手助腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,35（9）：676-679.