一例支氣管結石患者介入治療術中出血后的術后護理

賈 娜 陳 然

北京大學第一醫院呼吸內科，北京 100043

支氣管結石是支氣管周圍部分鈣化淋巴結在呼吸運動、吞咽和大血管搏動等力量的長期作用下逐漸侵蝕并穿透支氣管壁進入支氣管腔形成的。[1]結石壓迫、侵蝕支氣管壁可導致支氣管腔阻塞，從而出現慢性刺激性咳嗽、咯血、病灶遠端反復感染及支氣管瘺等臨床表現。隨著支氣管鏡技術在臨床的普及，各種異物鉗以及激光等支氣管鏡下的治療手段的發展，利用支氣管鏡技術摘除結石可有效的治療支氣管結石，盡可能的解除氣道阻塞，保持支氣管壁的完整[2]。支氣管鏡下碎石、取石可造成局部的出血或氣管瘺等嚴重的并發癥，術后并發癥的管理也對護理提出了非常高的要求。

2013年12月我科收治1例支氣管結石支的患者，氣管鏡介入取石治療后局部有明顯出血，給予明膠海綿填塞，并留置雙腔氣管插管行單肺通氣，使雙肺隔離及分肺通氣，有效地將雙肺分隔，防止患側肺的分泌物或出血流入健側[3]，同時也為患側肺的恢復爭取了時間。患者3 d 后更換單腔氣管插管，再次行氣管鏡介入術取出明膠海綿，4 d 后成功拔除氣管插管，1 d 后轉入普通病房。

1 病例介紹

患者，女，59歲，主因“間斷咳嗽3年，咯血、消瘦1年余，胸痛2月”于2013年12月27日收入我院呼吸內科病房，診斷為“支氣管結石、右主支氣管狹窄、右上肺不張、氣管結石”。患者3年來出現間斷咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、乏力、胸痛的癥狀，有結核接觸史。查血沉增快，瘤標CA-199 輕度升高，PCT（-），痰找TB、真菌（-），TB 抗體檢測陰性，CT 提示右支氣管狹窄，肺內結節伴有右側胸腔積液，抗生素治療有效但病情反復。我院行支氣管鏡檢查：右主支氣管結石伴大量色素沉著。12月30日于手術室全麻下行支氣管鏡介入治療，行激光碎石治療，術中出血明顯，使用明膠海綿堵塞右主支氣管止血。為防止大出血引起窒息，術后氣管鏡引導下插入雙腔氣管插管，維持呼吸機(健側/左側)單肺通氣，轉入呼吸監護室。有創呼吸機輔助通氣：模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），吸入氧濃度（FiO2）70%，呼吸頻率（F）18bpm，吸入潮氣量（VTi）250 mL，壓力支持（PS）20 cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。呼吸末正壓（PEEP）10 cmH2O。并予拜復樂抗感染治療，力月西鎮靜及補液治療。待患者自主呼吸恢復后，根據患者呼吸情況逐漸將呼吸機模式過渡為PSV 模式，FiO270%，PS20cmH2O，PEEP10 cmH2O。術后患者間斷躁動，應用丙泊酚加強鎮靜；體溫升高最高可達37.8℃，白細胞計數由17.6×109/L 上升至28.3×109/L，考慮為阻塞性肺炎，加用替考拉寧抗感染。1月2日擬行二次介入術，術前患者心率及呼吸頻率較前升高，氧飽和間斷下降至88%，呼吸機示呼出潮氣量（VTe）160～170 mL,考慮痰多、引流差，導致潮氣量及氧飽和均有下降趨勢，通知麻醉科更換為普通氣管插管。當日下午前往手術室行全麻下硬鏡下介入治療：清除右主支氣管開口填塞的大部分明膠海綿，保留原出血部位覆蓋的明膠海綿，鏡下見右上葉支氣管通暢，右中間段支氣管部分通暢，可吸出膿性分泌物。術后患者生命體征平穩，血氣分析示PO2 及PCO2 基本正常，維持呼吸機輔助通氣；PSV 模式，FiO260%，PS17 cmH2O，PEEP6 cmH2O。1月6日行自主呼吸試驗及漏氣試驗后拔除氣管插管。1月7日轉入普通病房。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 單肺通氣的效果觀察 單肺通氣期間較容易出現低氧血癥，最主要的原因是雙肺通氣血流比例失衡，受體位、全身麻醉、低氧性肺血管收縮（HPV）等因素影響，其中以HPV 最為重要[5]。通氣側肺Vt 設置在10 mL／kg(8～12 mLkg)左右，以免導致肺內分流增加及低氧血癥[6]。單肺通氣時由于潮氣量減少，可適當增快呼吸頻率以維持正常的分鐘通氣量。患者術后維持有創呼吸機輔助通氣，為左肺通氣，右肺不通氣。呼吸機模式為SIMV+PSV：FiO270%，F 18bpm，VTi 250 mL，PS 20cmH2O，PEEP 10 cmH2O。恢復自主呼吸后，更換為PSV 模式：PS 10cmH2O，PEEP 6 cmH2O。其間多次根據血氣分析結果和呼吸情況調節呼吸機參數，患者呼出潮氣量（VTe）維持在210～300 mL，指端氧飽和維持在90%～96%，未見明顯低氧血癥。2 d 后，患者出現患者心率及呼吸頻率較前升高，氧飽和間斷下降至88%，呼吸機示呼出潮氣量（VTe）160～170 mL，考慮與患者痰量多，引流差有關，及時更換為單腔氣管插管，以便于清除氣道分泌物。

2.1.2 氣管鏡取石并發癥的觀察 在取石過程中，由于結石堅硬，邊緣鋒利，取出時可能會損傷氣道，導致出血、氣道穿孔以及縱隔氣腫[7]，其中以出血最為危險。術后應注意觀察患者是否有出血、憋氣、胸痛、胸悶等癥狀。患者在行激光碎石治療時出血明顯，應用明膠海綿止血，吸痰時觀察痰液的性質和量，是否有新鮮的血液，同時還需要注意血色素的變化。支氣管結石有自發出血的可能，如出血量增加或有新鮮血液應及時通知醫生，給予對癥處理，必要時行氣管鏡止血。患者術后2 d 行二次介入術取出大部分明膠海綿，鏡下未發現活動性出血。患者并未出現氣道穿孔、縱隔氣腫等其他并發癥。如果發生氣道穿孔，可根據穿孔部位和大小進行修補或重建術。如患者出現憋氣、胸痛等癥狀，通過叩診，胸部X 線可以明確是否發生縱隔氣腫，一旦發生應及時通知醫生，給予排氣減壓，必要時行胸腔閉式引流術。

2.1.3 生命體征的觀察 患者術后予呼吸機輔助通氣，應用鎮靜劑，不能主動表達不適癥狀。需要密切關注患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，注意觀察神志、瞳孔的變化，了解是否發生肺性腦病，注意呼吸頻率、節律、幅度、自主呼吸情況及與呼吸機配合情況。

2.2 雙腔氣管插管的護理

雙腔氣管插管結構特殊，與單腔氣管插管相比較，其管徑大、長度長，對會厭和聲門以及氣道的刺激性相對也增加，常用于胸科手術短時間應用，而在少數特殊情況下也可長時間留置。如果護理不得當，會造成嚴重的并發癥，并加重病人的原有的病情。本案例中患者在行支氣管鏡介入治療，激光碎石過程中出血明顯，為避免右側肺出血流入左肺影響通氣，因此與術后留置了雙腔氣管插管，既將兩肺分隔又保證了左肺的正常通氣。

2.2.1 適當的鎮靜 由于雙腔氣管插管管徑大的特點，造成患者咽喉部等不適，容易出現躁動，造成管道移位。該患者不耐受氣管插管，間斷躁動，給予力月西、丙泊酚等鎮靜后，病人可耐受氣管插管，與呼吸機配合良好，未發生氣管插管移位。

2.2.2 妥善固定 機械通氣時導管位置異常是低氧血癥發生的主要原因之一，包括導管過淺、過深和扭曲[8]。因此成功插管定位后，應記錄插管的深度并妥善固定，通常用膠布固定與，同時可用繃帶從頸后再次固定氣管插管。每次給病人做完口腔護理、翻身及吸痰后，需要觀察氣管位置，并聽診雙肺呼吸音（左肺可聞及呼吸音，右肺聽診未聞及呼吸音）是否改變，發現問題及時通知大夫，必要時通過纖維支氣管鏡調整插管的位置。

2.2.3 保持呼吸道通暢 雙腔氣管插管套管內經小，不利于分泌物的引流，因此要及時、充分的吸痰，避免分泌物大量流入氣管內或健側肺。吸痰時要注意無菌操作，選擇適宜的一次性吸痰管，其外徑不超過導管內徑的1／2。同時要注意吸痰管放入的深度，過深容易堵塞吸痰管，過淺達不到充分引流痰液的目的。要注意觀察生命體征，吸痰前后呼吸機給100%純氧3 min，吸痰時觀察痰液的顏色及性質，吸痰后聽診雙肺呼吸音是否改變。該患者右側支氣管有出血并用明膠海綿填塞止血，需要觀察出血情況，也需要適當吸引。為了防止吸痰管損傷創面，造成再次出現的風險，需要適當降低吸引壓力和控制吸痰管長度。吸痰管的長度不能超過雙腔氣管插管右側開口。避免吸引時間過長，壓力過高造成缺氧或肺損傷。因此在可視纖維支氣管鏡下測量雙腔氣管插管的右側管的長度，并在管端連接有刻度的密閉式吸痰管，確保每次吸引時吸痰管伸入的長度不超過右側管的開口。注意吸痰動作要快而輕柔。吸痰后仍需察有無呼吸困難，氣道阻力情況及生命體征是否平穩。

2.2.4 監測氣囊壓 雙腔氣管插管的氣囊一方面起到固定的作用，防止囊上分泌物流下造成感染；另一方面也有阻隔的作用，尤其是支氣管的氣囊，有效的將兩肺分隔開，保證了患側的血液、痰液等不會流入健側，保護健側肺的正常通氣。因此，在護理過程中需要注意定時監測氣囊壓：每日測氣囊壓4 次，保證氣囊壓在20-30 cmH2O[4]，避免因氣囊壓過低不能有效隔離雙肺造成健側肺的污染，同時也要避免因氣囊壓過高造成氣道損傷，為患者預后造成不良影響。

2.2.5 嚴格無菌操作，避免醫源性感染 吸痰時兩個管腔分別使用兩根吸痰管，兩套吸痰設備。如肺部感染的患者，必須避免交叉染，吸引的鹽水必須一側氣道一瓶。

2.3 基礎護理

2.3.1 口腔護理 患者在使用氣管插管期間應做好口腔護理，保證2 次/d 口腔護理。操作時應注意雙人合作，一人在充分吸痰后打開氣管插管固定裝置（固定架、固定膠帶等）徹底清潔口腔，降低發生呼吸機相關性肺炎的風險；另一人負責固定氣管插管，密切觀察氣管插管在門齒的刻度，切不可旋轉、提拉、按壓氣管插管，以防氣管插管、氣囊偏移。

2.3.2 皮膚護理 患者消瘦，在機械通氣期間需要進行保護性約束，活動受限。在增加腸內外營養改善營養狀況的同時注意局部皮膚情況，易受壓部位給予透明貼膜保護，每2 h 協助翻身一次，改善局部受壓部位的血液循環，改善骨隆突處的受壓時間，避免壓瘡的發生。適時松開保護性約束幫助患者活動上肢。

2.3.3 鼓勵患者早期活動 早期主動或被動的活動，可避免深靜脈血栓的形成。有研究表明，機械通氣患者早期肢體鍛煉對轉出監護室后的長期預后也是很大幫助的。

2.4 心理護理

患者由于病程長，對相關知識的缺乏，表現為焦慮、緊張。此外，鑒于監護室環境特殊且家屬不能陪護，患者容易恐懼，煩躁。針對其心理特點，護士應主動給予親切的關懷和耐心的指導，使用圖片、寫字板等方式與患者溝通，減緩患者的負面情緒，安撫患者使之能夠積極配合治療。

3 結語

隨著支氣管鏡介入技術的發展，支氣管鏡下取石成為治療支氣管結石的有效方法。在取石過程中可能會損傷氣道，導致出血、氣道穿孔以及縱隔氣腫[7]，其中以出血最為危險。雙腔氣管插管的應用在胸外科手術中常見，它可以達到雙肺隔離及分肺通氣的目的，避免分泌物阻塞健側支氣管和肺，還可以在擴大術野的同時保證通氣[3]。近年來，支氣管鏡介入治療技術已經普及，術中及術后雙腔氣管插管的應用也逐漸增加，不僅可以用于支氣管結石患者，而且可以用于其他肺部疾病。適當時機選用合適的雙腔氣管插管可以保護健側肺，保證了通氣，也可以給患側肺的恢復爭取時間。但是，由于雙腔氣管插管雙腔支氣管導管有效管腔小，不僅氣道阻力大，容易被分泌物堵塞，且材質較硬、對氣道刺激大，患者不易耐受。同時也有報道，雙腔氣管插管可導致氣管、支氣管破裂。總之，在利用雙腔氣管插管的優勢為患者治療的同時還要加強留置期間的護理，避免并發癥的出現。

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