“心境促進(jìn)協(xié)作醫(yī)療”模式對(duì)社區(qū)老年抑郁癥生活質(zhì)量影響及初步衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

孫一穎 陳定華 孫喜蓉 梅久紅 張 明 傅偉忠上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心,上海 200124

隨著社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)生活水平的改善和進(jìn)步，社會(huì)老齡化問(wèn)題已日益嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)60歲以上的老齡人將占我國(guó)總?cè)丝诘?7.7%。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年抑郁癥已成為亞洲老年人群中最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。為探索一種可行的、有效的，并且符合上海經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和衛(wèi)生政策的老年抑郁癥患者社區(qū)康復(fù)治療的模式，現(xiàn)將研究以患者為中心的個(gè)體化藥物治療、社會(huì)-心理治療、家庭干預(yù)等組成的“心境-促進(jìn)協(xié)作醫(yī)療”（IMPACT）管理模式對(duì)上海社區(qū)老年抑郁癥生活質(zhì)量的影響并進(jìn)行初步衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究開(kāi)始于2011年7月，于2013年7月結(jié)束，所有病例采集來(lái)源于浦東新區(qū)精神病防治管理系統(tǒng)中。在浦東新區(qū)31 個(gè)社區(qū)中，隨機(jī)抽取四個(gè)社區(qū)。按要求入組：（1）符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-IV）抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡區(qū)間為60～80歲。（3）排除對(duì)象：①目前患有重大的軀體疾患；②嚴(yán)重認(rèn)知功能不足或交流障礙不足以完成檢查與評(píng)定者；③有高自殺危險(xiǎn)；④目前接受精神科專家治療方案；⑤伴發(fā)嚴(yán)重的其他精神疾??；⑥目前沒(méi)有住院或養(yǎng)老院；⑦心境惡劣及雙相障礙也不列入調(diào)查范疇。在符合入組的病例中，按系統(tǒng)抽樣方法抽取30例病例為干預(yù)組，30例病例為對(duì)照組。入組前詳細(xì)告知患者及其家屬本研究的意義，具體實(shí)施辦法及有關(guān)事項(xiàng)，征求同意后簽署知情同意書。干預(yù)前兩組患者性別、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；同時(shí)，兩組患者在年齡和抑郁癥狀（HAMD 及SDS 得分）方面的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組社區(qū)管理 采用常規(guī)社區(qū)服務(wù)，即由社區(qū)精防醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行每月一次家訪，觀察病情、藥物副反應(yīng)及指導(dǎo)用藥。在社區(qū)每季度給患者或患者所在居委衛(wèi)生干部提供老年抑郁癥相關(guān)健康教育。

表1 兩組患者一般情況均衡性比較

表2 兩組患者年齡及抑郁癥狀得分比較

1.2.2 IMPACT 管理模式（1）社區(qū)老年心境健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建立：由抑郁癥臨床專家、社區(qū)老年抑郁癥個(gè)案管理員、社區(qū)抑郁癥干預(yù)者、心理咨詢師和社會(huì)志愿者組成。（2）個(gè)體化藥物治療方案的開(kāi)展與實(shí)施。①鼓勵(lì)患者接受藥物治療：鼓勵(lì)干預(yù)組病例與老年抑郁癥個(gè)案管理員或社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行首次交流訪談，通過(guò)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，激發(fā)患者接受藥物治療。②確立個(gè)體化治療方案：由精神科臨床專家與病人進(jìn)行訪談，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)藥物治療或心理治療對(duì)控制病情的積極效果；由精神科臨床專家建議適合于病人的新型抗抑郁藥物（通常是SSRI 類）治療方案。③維持藥物治療：患者于前3 個(gè)月療程至少每2周看?？崎T診1 次，之后穩(wěn)定的患者每1個(gè)月看專家門診1 次；不穩(wěn)定者仍然每2周看?？崎T診1 次。④隨訪：社區(qū)醫(yī)生每?jī)芍? 次上門隨訪（電話隨訪時(shí)間按患者病情而定）；CDC 醫(yī)師每月1 次上門隨訪。⑤個(gè)案分析：每季度由精神科專家、社區(qū)抑郁個(gè)案管理員和社區(qū)干預(yù)者進(jìn)行1 次個(gè)案分析，對(duì)患者的病情及治療方案進(jìn)行討論，必要時(shí)進(jìn)行藥物劑量或藥物種類的調(diào)整。（3）家庭干預(yù)：①對(duì)患者的家庭干預(yù)：家庭干預(yù)治療由社區(qū)醫(yī)生上門隨訪時(shí)完成，每2 個(gè)月1 次。②對(duì)患者照料者的家庭干預(yù)：由個(gè)案管理員對(duì)患者照料者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康教育，包括疾病的宣教和健康宣教。每季度1 次。（4）社會(huì)-心理治療：豐富老年生活，激發(fā)對(duì)生活的興趣；改善其人際關(guān)系，擴(kuò)大交往；參加集體活動(dòng)，保持樂(lè)觀豁達(dá)的心情；鼓勵(lì)抒發(fā)自己情感，發(fā)揮主觀能動(dòng)性；獲取老年抑郁癥防治相關(guān)知識(shí)，提高個(gè)體對(duì)環(huán)境的控制感。①社會(huì)支持系統(tǒng)：由社區(qū)醫(yī)生、村居委精防干部和社會(huì)志愿者組成。②整合社會(huì)有限資源，包括社區(qū)村居委老年活動(dòng)室、電視音樂(lè)器材設(shè)備、圖書、體育活動(dòng)器材等，對(duì)老年抑郁患者進(jìn)行社會(huì)心理治療。③培養(yǎng)興趣愛(ài)好：為老年人開(kāi)展娛樂(lè)技能活動(dòng)，如織毛衣，剪窗花等娛樂(lè)技能活動(dòng)。每周1 次，1h 左右。

1.2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)記錄患者在2年研究期間內(nèi)因疾病產(chǎn)生的各類費(fèi)用，并輸入計(jì)算機(jī)供研究人員進(jìn)行分析評(píng)估。

1.3 生活質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

在研究的第一年末和第二年末，采用漢密爾頓量表（HAMD）、家庭負(fù)擔(dān)表（FIS）、生活滿意度（LSR）進(jìn)行評(píng)定并觀察費(fèi)用成本。評(píng)估由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的心理咨詢師完成。評(píng)定數(shù)據(jù)通過(guò)一致性檢驗(yàn)。

1.3.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。

共24 個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，分界值為8 分。具體標(biāo)準(zhǔn)為：分大于35 分為嚴(yán)重抑郁，大于20 分為中度抑郁，大于8 分為輕度抑郁。

（2）家庭負(fù)擔(dān)表（FIS）。

用來(lái)評(píng)定家庭負(fù)擔(dān)情況，分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭日常生活干擾、家庭娛樂(lè)活動(dòng)影響、家庭關(guān)系影響、家庭成員軀體健康與心理健康6 個(gè)因子，共23 項(xiàng)，0～2 分三級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，負(fù)擔(dān)越重。≦8 分為輕，9～20 分為一般，≧21 分為重。

（3）生活滿意度（LSR）。

用來(lái)評(píng)價(jià)生活滿意度，分熱情與冷漠、決心與不屈服、愿望與實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、自我評(píng)價(jià)、心境5 個(gè)因子，總分25 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活滿意度越高。≦5 分為差，6～14 分為一般，≧15 分為好。

1.3.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) ①干預(yù)費(fèi)用 包括儀器設(shè)備費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)材料費(fèi)用和各類干預(yù)實(shí)施費(fèi)用（門診、隨訪、個(gè)案分析、家庭干預(yù)等）。②藥物費(fèi)用 根據(jù)患者每月使用的抗抑郁類藥物量及藥物價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。③門診費(fèi)用 根據(jù)患者就診情況，按照實(shí)際支出統(tǒng)計(jì)門診醫(yī)生成本及各類檢查費(fèi)用等。④住院費(fèi)用 根據(jù)患者住院期間所發(fā)生的費(fèi)用，包括患者自負(fù)及醫(yī)療救助等費(fèi)用在內(nèi)。⑤社區(qū)防治費(fèi)用按照各街道對(duì)應(yīng)社區(qū)服務(wù)中心發(fā)生的公共衛(wèi)生基本服務(wù)費(fèi)用總量除以該社區(qū)服務(wù)中心接受服務(wù)的患者總次數(shù)計(jì)算，得到單次平均服務(wù)費(fèi)用。⑥家屬誤工費(fèi)用 按照家屬照顧患者停工天數(shù)和上海市人均收入計(jì)算家屬平均誤工損失。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料由擅長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)的研究人員輸入計(jì)算機(jī)，并使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集和分析，對(duì)兩組第一年末和第二年末采集的資料做進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。其中，對(duì)兩組患者抑郁癥狀，家庭負(fù)擔(dān)和生活滿意度等計(jì)量指標(biāo)的研究采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)：將研究指標(biāo)按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為3 個(gè)類別，分別觀察兩組患者評(píng)估得分落于各分類的例數(shù)，再采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行研究。對(duì)兩組患者各項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的研究采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。研究結(jié)果中，P＜0.01～0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩年干預(yù)期間，干預(yù)組患者的抑郁癥狀、家庭負(fù)擔(dān)和生活滿意度等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

2.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

干預(yù)組患者在干預(yù)第1年末及第2年末的總費(fèi)用均低于對(duì)照組（P＜0.05）。從費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目看，除干預(yù)第1年末藥物費(fèi)用兩組差異不顯著（P>0.05）外，干預(yù)者患者在藥物費(fèi)用（干預(yù)第2年末）、門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、社區(qū)防治費(fèi)用、家屬誤工費(fèi)用均低于對(duì)照組（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

3 討論

本研究通過(guò)組建社區(qū)老年心境健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)社區(qū)老年抑郁患者實(shí)施2年的以個(gè)體化藥物治療、家庭干預(yù)及社會(huì)心理干預(yù)為主的IMPACT 管理，同時(shí)運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析指標(biāo)，研究老年抑郁癥社區(qū)治療康復(fù)管理的成本和效果。從研究結(jié)果顯示IMPACT 管理模式不僅顯著減輕了社區(qū)老年抑郁患者的癥狀，還能明顯地降低醫(yī)療成本，優(yōu)化費(fèi)用與療效關(guān)系，研究結(jié)果顯示干預(yù)者患者在藥物費(fèi)用（干預(yù)第2年末）、門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、社區(qū)防治費(fèi)用、家屬誤工費(fèi)用均低于對(duì)照組。

表3 抑郁癥狀、家庭負(fù)擔(dān)及生活滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 兩組費(fèi)用比較結(jié)果（元/人）

中外學(xué)者針對(duì)老年抑郁患者治療現(xiàn)狀做了相關(guān)的研究。在國(guó)內(nèi)，專家薛海波指出，在所有確診的老年抑郁患者中，只有1/3 的抑郁患者會(huì)得到適當(dāng)治療，未經(jīng)治療的抑郁患者中25%～33%會(huì)持續(xù)存在癥狀，自殺率高達(dá)15%[2]。Unützer[3]，Penninx[4]等學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年抑郁患者通常去普通的醫(yī)療診所看病，而且不能堅(jiān)持接受治療；社區(qū)老年抑郁患者有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生軀體功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。

澳大利亞學(xué)者Robert[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，健康教育和健康促進(jìn)的干預(yù)方法，例如提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)度、開(kāi)展柔性活動(dòng)或與疾病相關(guān)的交流會(huì)等，顯著地提高了老年患者的就診率，有效地控制了老年人因抑郁導(dǎo)致的自殺率。在國(guó)內(nèi)，汪麗芳[6]等學(xué)者研究提示，對(duì)老年抑郁癥患者家屬同步提供健康教育，可以提高患者就診率，提高老年抑郁癥患者的生活質(zhì)量。

盡管目前有大量的研究證實(shí)了諸如“積極的藥物治療、支持性心理治療”等特別的干預(yù)方法對(duì)社區(qū)老年抑郁癥管理起到促進(jìn)的作用。然而，將這些干預(yù)方法以一種模式的形式傳遞，這方面的研究是比較少的[7]。美國(guó)學(xué)者Unützer[8]等建議，通過(guò)IMPACT 管理模式，對(duì)社區(qū)老年抑郁癥管理起到了巨大的影響力。IMPACT 管理模式不僅提高了社區(qū)老年抑郁癥患者就醫(yī)的積極性，減輕了社區(qū)老年抑郁癥狀，提高了社區(qū)老年抑郁患者對(duì)社區(qū)抑郁癥管理的滿意度，更提高了其生活質(zhì)量。而在上海，尤其是老齡化問(wèn)題日益突出的城市，社區(qū)中的老年抑郁癥患者大部分未被治療和納入有效管理[9]，存在相當(dāng)?shù)目瞻讌^(qū)域。

美國(guó)學(xué)者Wayne[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者因疾病產(chǎn)生的費(fèi)用支出比起其他的慢性病費(fèi)用支出要高，Wayne 建議尋求一種適合于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和衛(wèi)生政策，能促進(jìn)社區(qū)老年抑郁癥患者管理，并且能有效地降低醫(yī)療費(fèi)用成本的模式是當(dāng)務(wù)之急，他提到例如美國(guó)開(kāi)展的IMPACT 模式，或者PROSPECT（預(yù)防社區(qū)老年抑郁癥自殺協(xié)作醫(yī)療）模式是較理想的模式，在社區(qū)中應(yīng)該得以開(kāi)展與推廣。

值得一提的是，本研究利用有限的社會(huì)醫(yī)療資源，對(duì)社區(qū)老年抑郁癥患者實(shí)施為期兩年的IMPACT（心境-促進(jìn)協(xié)作醫(yī)療）管理。干預(yù)組患者在抑郁癥狀控制上顯進(jìn),在生活滿意度上以及各項(xiàng)費(fèi)用成本上均優(yōu)于對(duì)照組患者。但由于研究因素受限，本研究存在一定不足性，如進(jìn)一步增加研究對(duì)象樣本數(shù)量、擴(kuò)大研究對(duì)象選擇范圍、加強(qiáng)理論與實(shí)踐的結(jié)合等。

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