我院靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范的應(yīng)用研究

王小榮 仇永貴 趙建美 曹德林 翟高峰 徐 朗 倪松石

南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），在住院患者中并不少見(jiàn)，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，很多形成沖突嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛，成為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。

1 我院實(shí)施VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施的理論及現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

靜脈血栓栓塞性疾病有其易患因素，可以將靜脈血栓的易患因素區(qū)分為兩種情形：一種是患者相關(guān)性危險(xiǎn)因子（持久存在的）；另一種是環(huán)境相關(guān)性危險(xiǎn)因子（臨時(shí)存在的）。根據(jù)血栓形成的機(jī)制，血栓形成三要素：血流停滯、血液高凝性、血管內(nèi)皮損傷（起重要的初始與持續(xù)作用）。通過(guò)對(duì)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，是可以減少靜脈血栓的形成。為此，我國(guó)多個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)針對(duì)VTE 的防治，制訂了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU 患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議》、《腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》等。2011年12月，衛(wèi)生部頒布了《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，將DVT 和PTE 的兩項(xiàng)指標(biāo)，納入七大類(lèi)監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類(lèi)指標(biāo)中。其明確指出，院內(nèi)VTE 防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有能力評(píng)估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取VTE 預(yù)防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT 的發(fā)生率與病死率；要將醫(yī)院內(nèi)VTE 預(yù)防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度[1]。這些均為我院推動(dòng)實(shí)施VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施的理論基礎(chǔ)。

近年來(lái)，多起轟動(dòng)全國(guó)的死亡醫(yī)療糾紛，有些通過(guò)尸體解剖明確為VTE，有些盡管沒(méi)有進(jìn)行尸體解剖，但是臨床癥狀高度懷疑為VTE，因?yàn)樵卺t(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡而形成醫(yī)療糾紛[2-3]。為了盡可能避免此類(lèi)死亡醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)此種疾病的認(rèn)識(shí)，努力減少住院病人VTE 而出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果，是推動(dòng)實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

2 我院實(shí)施VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施的做法

靜脈血栓栓塞癥防治涉及醫(yī)療管理與臨床多科室的一項(xiàng)工作，需要統(tǒng)籌院內(nèi)資源，各學(xué)科相互溝通，提高院內(nèi)VTE 防治的綜合實(shí)力；為此，我院做了以下一些工作。

2.1 醫(yī)院將VTE 防治與管理納入綜合考核工作

2013年初，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥防治與管理作為一項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)工作，制定了《南通大學(xué)附屬醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范與實(shí)施方案》，組建了由多學(xué)科成員參加的醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治專(zhuān)家組，將院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理納入醫(yī)院對(duì)科室考核體系來(lái)推動(dòng)該項(xiàng)工作的管理。

2.2 醫(yī)院舉辦多種形式的VTE 知識(shí)培訓(xùn)

2013年醫(yī)院分別邀請(qǐng)3 名外地專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行VTE 防治知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)院內(nèi)VTE 防治專(zhuān)家成員分別采取全院范圍、科室范圍的VTE 防治知識(shí)講座。

2.3 我院將VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為住院病人常態(tài)化工作

對(duì)全院各臨床科室的住院病人均要求進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，住院病人至少有一次VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其是骨科、普外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、心胸外科等科室，要結(jié)合科室特點(diǎn)，對(duì)具有VTE 高危因素的住院患者動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE 風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)貫穿醫(yī)療全過(guò)程。由醫(yī)生對(duì)住院病人的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中相應(yīng)項(xiàng)目之前的“□”進(jìn)行打鉤確認(rèn)。

2.4 住院病人的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中明確了相應(yīng)預(yù)防VTE 措施，醫(yī)生在對(duì)住院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估同時(shí)在“□”打鉤確認(rèn)采取了的措施。

2.5 我院推動(dòng)VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施的決心是堅(jiān)決的

2013年是我院?jiǎn)?dòng)住院病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施的第一年，全年經(jīng)歷了培訓(xùn)準(zhǔn)備階段、組織試點(diǎn)階段、全面推行階段，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、講座對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員再教育提高對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)及防范的認(rèn)識(shí)，將VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表作為住院病人病歷的一頁(yè)，將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為住院病人診療中必須做的一項(xiàng)工作，醫(yī)院對(duì)于臨床科室施行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況進(jìn)行質(zhì)效考核來(lái)推動(dòng)此項(xiàng)工作，2013年在VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施全面推行階段后，少數(shù)科室沒(méi)有完全施行此項(xiàng)工作，住院病人的住院病歷中VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施表存在缺如的，不少科室質(zhì)效考核被扣分，個(gè)別科室一個(gè)月質(zhì)效津貼甚至被扣5 萬(wàn)余元，通過(guò)行政管理手段強(qiáng)行推動(dòng)此項(xiàng)工作，也反映我院一種強(qiáng)烈推動(dòng)此項(xiàng)工作的愿望和決心，至2013年底，我院醫(yī)生已對(duì)住院病人均填寫(xiě)VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表。

3 體會(huì)

3.1 對(duì)住院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范是非常必要的一項(xiàng)工作

住院患者常由于其他疾病住院，期間并發(fā)VTE 是住院病人在醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。有相當(dāng)部分住院病人在發(fā)生VTE 之前的癥狀極少，極其容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，通過(guò)對(duì)住院病人存在的VTE 危險(xiǎn)因素進(jìn)行收集整理，督促醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估，提醒醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)預(yù)防措施，能夠起到預(yù)警后盡早干預(yù)的作用。

3.2 讓全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE 危險(xiǎn)因素及防范措施作為醫(yī)療中時(shí)刻注意的事項(xiàng)是推動(dòng)此項(xiàng)工作的重要意義所在

既往很多死亡醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)務(wù)人員往往在出現(xiàn)VTE 之后才回過(guò)頭意識(shí)到患者其實(shí)在之前就存在一些危險(xiǎn)因素或者癥狀，只是當(dāng)時(shí)沒(méi)有意識(shí)到，而沒(méi)有采取相應(yīng)措施，因此，通過(guò)讓醫(yī)生對(duì)住院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施，醫(yī)務(wù)人員在住院病人整個(gè)住院過(guò)程中，時(shí)刻注意VTE 的風(fēng)險(xiǎn)與防范，這就是很大的一種理念轉(zhuǎn)變，具有里程碑的意義。

3.3 我院VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施十分重視輔助科室、護(hù)理工作的重要作用

我院全院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)中，對(duì)輔助科室、護(hù)理部門(mén)人員均要求參加培訓(xùn)；我院護(hù)理部還專(zhuān)門(mén)邀請(qǐng)外院護(hù)理專(zhuān)家前來(lái)舉辦VTE防治培訓(xùn)。針對(duì)輔助科室對(duì)住院病人進(jìn)行的一些檢查，比如D 二聚體等相關(guān)檢查，試行通過(guò)在電子病歷系統(tǒng)設(shè)定相應(yīng)參數(shù)，提醒醫(yī)生對(duì)住院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施。

3.4 由于管理手段的局限性而對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所選擇的時(shí)間點(diǎn)不能細(xì)化干預(yù)，需要在今后管理工作加以研究

我院在施行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要是對(duì)住院病人入院24 h 內(nèi)、圍手術(shù)期等高危時(shí)間段，盡管要求對(duì)具有VTE 高危因素的住院患者動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE 風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)貫穿醫(yī)療全過(guò)程，但是有些科室在住院病人入院24 h 內(nèi)進(jìn)行一次VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，其后沒(méi)有繼續(xù)進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于這種沒(méi)有將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估貫穿醫(yī)療全過(guò)程的科室，如何進(jìn)行管理，沒(méi)有一種統(tǒng)一有效簡(jiǎn)便的管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尚需繼續(xù)研究。主要還是通過(guò)培訓(xùn)、講座提高全體醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)和對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的自覺(jué)性。

3.5 全院醫(yī)務(wù)人員向患者及患者家屬進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)及防范措施風(fēng)險(xiǎn)教育的意識(shí)有所提高，把此項(xiàng)內(nèi)容作為醫(yī)患溝通的內(nèi)容之一

VTE 一旦發(fā)生即具有嚴(yán)重后果，同時(shí)VTE 預(yù)防本身也可能帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育與病情告知，包括：住院患者常存在發(fā)生DVT-PTE 甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓或復(fù)發(fā)性VTE 而致殘；進(jìn)行有效預(yù)防可以明顯減少上述風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)VTE 高危患者是安全的；VTE 預(yù)防措施也存在一些不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)：包括皮下出血和淤血；手術(shù)部位和切口出血；肝素誘導(dǎo)的血小板減少；腦出血和消化道出血，甚至導(dǎo)致死亡；即使在有效的藥物和物理預(yù)防情況下，仍不能完全杜絕VTE 的發(fā)生[4]。

3.6 醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬溝通并充分尊重其對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)及防范措施的自主選擇決定權(quán)

醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有取得患方同意的情況下，并不能自行決定對(duì)患者采取一些可能存在風(fēng)險(xiǎn)的VTE 防范措施。患者的意愿和傾向?qū)τ诳顾ㄖ委熀徒】禒顟B(tài)在個(gè)體間表現(xiàn)出顯著差異[5]。同時(shí)，VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施中的一些檢查、防范措施所產(chǎn)生的費(fèi)用需要向患者及其家屬進(jìn)行溝通。盡可能避免過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查。現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療糾紛事件評(píng)價(jià)機(jī)制中，在VTE 發(fā)生的事后，評(píng)論為何不采取相應(yīng)檢查及預(yù)防措施的批評(píng)意見(jiàn)往往比較盛行，因此，為了預(yù)防一例VTE 而對(duì)成百上千例住院病人進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防檢查是一種需要，例如，螺旋CT 在肺動(dòng)脈栓塞診斷的廣泛應(yīng)用，但陽(yáng)性診斷率并不高[6]，因此，醫(yī)務(wù)人員需要盡可能掌握相應(yīng)檢查和預(yù)防措施的指證。

總之，VTE 是需要醫(yī)務(wù)人員積極預(yù)防的一種疾病，盡管不能完全杜絕其發(fā)生，在全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，隨著對(duì)其研究和認(rèn)識(shí)的深入，相信會(huì)在院內(nèi)VTE 防治中取得良好成效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì).構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（1）：28-31.

[2]方義湖，張可麗，于海勝，等，202例醫(yī)療糾紛的病理尸檢的回顧分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013,42（4）：456-460.

[3]王杰，黃映康，汪元和，等，醫(yī)療糾紛死亡415例法醫(yī)尸檢與臨床病理分析[J].貴州醫(yī)藥，2013，37（7）：628-630.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì).醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，92（40）：2816-2819.

[5]翟振國(guó)，王辰.美國(guó)新版《抗栓治療與血栓預(yù)防指南》評(píng)析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013,33（5）：336-338.

[6]黃允.螺旋CT 在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2010（5）：1206-1207.