腰叢-坐骨神經阻滯麻醉與腰硬聯合麻醉用于股骨頸骨折手術的效果比較

莫振科 梁家新

廣西玉林市骨科醫院麻醉科，廣西玉林 537000

外周神經阻滯時，阻滯局限于神經的外周區域，不會影響到交感神經，且阻滯限于單側，因而對患者的血流動力學影響小,手術中血流動力學的穩定，可減少患者發生心血管并發癥的風險，保證了患者的安全[1]。神經刺激儀也叫神經定位儀，其在外周神經阻滯麻醉中具有舉足輕重的意義，使得腰叢坐骨神經聯合阻滯運用于下肢股骨頸骨折成為現實，且具有更良好的可控性。本研究主要探討骨科下肢手術，骨科下肢手術使用神經刺激儀定位后實施腰叢坐骨神經阻滯的臨床效果，并與使用蛛網膜下腔阻滯的患者進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月，我院收治的股骨頸骨折的老年患者80例，分為兩組，各40例，其中觀察組：男23例，女17例，年齡61～88歲，平均（68.9±4.1）歲，ASA 分級Ⅱ～Ⅳ級，受傷肢體：左側16例，右側24例；對照組：男24例，女16例，年齡60～87歲，平均（68.8±4.2）歲，ASA 分級Ⅱ～Ⅳ級，受傷肢體：左側18例，右側22例，兩組性別、年齡、ASA 分級及受傷肢體位置等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在術前簽署知情同意書。在手術前30 min，常規對患者肌注10 mg 地西泮和0.5 mg 的阿托品。在患者進入手術室之后，采用多功能監控儀對患者的心電圖、血壓、脈搏、心率、血氧飽和度進行連續的監控。開放患者的靜脈通道，輸入10mL/kg平衡液后開始麻醉。其中對照組使用常規腰硬聯合麻醉，患者取患肢在上的側臥位采取腰硬聯合阻滯方法，以患者腰間脊柱第3、4個間隙作為麻醉的穿刺點，使用AS-E/S 型16 號的腰硬聯合麻醉穿刺針對患者進行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入25 號針內針，見腦脊液流出后注入2 mL0.75%的布比卡因和1 mL 注射用水的混合液2 mL，注射完畢之后留置硬膜外導管，觀察15 min 后開始擺放體位進行手術。觀察組則在神經刺激儀定位下進行腰叢-坐骨神經聯合阻滯，采用兩點阻滯法，先行腰叢阻滯，再行坐骨神經聯合阻滯，定位后穿刺點常規消毒和局麻，將神經刺激儀電流設定為1mA,頻率2Hz,與穿刺針相連。當穿刺針釋放電流引起相應肌群收縮后，減小電流至0.2～0.3mA,如仍有肌群收縮說明已達注藥點，回抽無血及腦脊液脊即兩點分別注入0.45%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標及評定標準

比較兩組患者運動神經和感覺神經阻滯起效和維持時間，并記錄麻醉后5 min 患者生命體征。三、神經阻滯效果評級標準（頸叢、臂叢、下肢神經等）Ⅰ級：阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件；Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情；Ⅲ級：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，病人出現呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術；Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者運動神經和感覺神經阻滯起效和維持時間

觀察組感覺神經阻滯時間慢于對照組（P＜0.05），作用持續時間長于對照組（P＜0.05），運動神經阻滯同樣時間慢于對照組（P＜0.05），作用持續時間長于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者運動神經和感覺神經阻滯起效和維持時間（min）

2.2 兩組麻醉后5min 患者生命體征情況

麻醉后5 min 時，觀察組收縮壓和舒張壓均在正常范圍內，且高于對照組（P＜0.05），心率快于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組麻醉后5min 患者生命體征情況

2.3 兩組患者的麻醉效果比較

兩組麻醉效果之間差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000＞0.05）。

表3 兩組患者麻醉效果比較（例）

3 討論

在神經定位儀問世之前進行的外周神經阻滯，大多以尋找異感為標準，需要患者配合的同時，給患者帶來很大的不適感，且容易造成術后神經功能的損傷，使用神經定位儀后，有效的解決因為患者表述不清、肥胖、解剖標志不清等引起的盲探穿刺困難甚至失敗[2]。腰叢坐骨神經阻滯操作簡便，安全有效，對循環影響小，與硬膜外麻醉相比，適應證廣，禁忌證少，尤其對于老年人是一種理想的麻醉選擇[3]。

椎管內麻醉尤其是蛛網膜下腔阻滯，通過局麻藥短時間內將患者的脊神經、交感神經、運動神經甚至本體感覺神經同時阻滯，在實施蛛網膜下腔阻滯后，交感神經被抑制，引起外周血管的擴張，出現低血壓[4],同時迷走神經占主導地位時，患者心率將減慢，嚴重影響其心排血量，其嚴重程度與交感神經節前纖維被阻滯的平面存在相關性[5]。而股骨頸骨折好發于老年患者，大多合并有心肌彈性的降低，心室順應性的減弱，同時還合并有心肌收縮力的減退，甚至出現心臟瓣膜纖維的增生，以及合并有冠狀動脈的粥樣硬化等，蛛網膜下腔阻滯對循環功能的嚴重影響將對患者的術中生命體征的平穩造成極大的風險[6]。本研究觀察組感覺神經阻滯和運動神經阻滯時間均慢于對照組，且感覺神經阻滯和運動神經阻滯持續時間長于對照組，麻醉后5min 時，觀察組收縮壓和舒張壓均高于對照組，心率快于對照組。腰叢和坐骨神經是人體下肢最為粗大的神經干，所以在進行神經阻滯時因神經的粗大，需要足夠劑量的局部麻醉藥才能達到理想效果，故有一定局麻藥中毒的風險[7]。在麻醉效果方面，觀察組與對組照比較無明顯差別，兩組圍術期均無死亡病例。使用神經定位儀，有效的確定神經與穿刺針的位置，在保證麻醉藥治療效果的同時，盡量減少局麻藥用量。在臨床實際操作神經定位儀的過程中，當局部刺激電流在0.3mA及以下時，如果通過神經刺激儀，仍存在刺激神經支配的肌肉出現顫動，則可以判斷其刺激針頭距離擬阻滯神經的距離在2mm以內，有效的確定了穿刺針與擬阻滯神經的位置，實施神經刺激儀引導下腰叢-坐骨神經聯合阻滯，減少了對患者循環功能的干擾，提高阻滯成功率，避免了麻醉后血壓驟降等不良反應，而且對于男性患者，避免了術后尿潴留的發生相應的減少了圍術期留置尿管的不適[8]。通過本組研究我們認為神經刺激儀定位實施腰叢坐骨神經聯合阻滯，用于老年股骨頸骨折手術患者，能更有效的確保麻醉效果，減少對患者循環功能的影響，值得臨床推廣。

[1]張玲玲,詹曉光.腰叢坐骨神經阻滯應用于骨科下肢手術40例觀察[J].中國基層醫藥，2011,18(21)：2973-2974.

[2]孟瑞仙.腰叢坐骨神經聯合阻滯麻醉在骨科下肢手術中的臨床應用[J].中國實用醫藥，2011,6（25）：121-122.

[3]呂振江,宋吉昕,張屹陽.腰叢-坐骨神經聯合阻滯與硬膜外麻醉對老年患者血流動力學的影響[J].吉林大學學報：醫學版,2006,32(3)：396,399.

[4]章蔚,方才,謝言虎.神經刺激器輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯與腰硬聯合麻醉在膝關節鏡手術麻醉的效果比較[J].安徽醫學,2011,32(7)：918-921.

[5]范勇濤.神經刺激儀輔助羅哌卡因阻滯麻醉用于老年下肢手術的效果[J].臨床誤診誤治，2012,25（2）：66-68.

[6]姜景衛.腰叢聯合坐骨神經阻滯在臨床中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(30)：4509-4510.

[7]葉強,黃磊,關洪.腰叢-坐骨神經聯合阻滯在老年危重患者下肢手術中的應用價值[J].中國醫學創新,2012,9(30)：3-5.

[8]吳志林,張小沼,孫宇.神經刺激儀與外周神經阻滯[J].實用疼痛學雜志,2008,2(1)：44-47.