微創經皮腎鏡和經尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的臨床效果比較

何非平等

[摘要] 目的 探討微創經皮腎鏡（MPCNL）和經尿道輸尿管鏡（URL）治療輸尿管上段結石的臨床效果及安全性。 方法 選擇2010年5月～2013年5月浙江省上虞市人民醫院泌尿外科收治的輸尿管上段結石的176例患者作為研究對象，將其隨機分為MPCNL組和URL組，每組各88例。MPCNL組給予MPCNL治療，URL組給予URL治療，比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后3 d和術后1個月的結石清除率及并發癥發生率。 結果 URL組的手術時間、術中出血量以及術后住院時間[（45.1±13.2）min、（68.7±25.2）mL、（5.9±1.7）d]均少于MPCNL組[（79.2±22.4）min、（136.4±38.1）mL、（10.2±3.5）d]，差異有統計學意義（P < 0.05），然而術后3 d和1個月的結石清除率（73.9%、89.8%）卻低于MPCNL組（90.9%、100.0%），差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組各并發癥發生率相比，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。 結論 對于簡單的輸尿管上段結石，URL具有創傷小、出血少、手術時間和住院時間短的特點；而對于復雜性輸尿管上段結石，MPCNL具有清除率高、安全、有效的優點，可作為治療積水明顯、結石過大或粘連包裹嚴重的復雜性輸尿管上段結石的首選治療方法。

[關鍵詞] 輸尿管上段結石；微創經皮腎鏡；經尿道輸尿管鏡；臨床療效

[中圖分類號] R693 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0047-05

輸尿管上段結石是泌尿外科的常見疾病，臨床癥狀主要表現為腰部疼痛、惡心嘔吐、尿急、尿痛等[1]。輸尿管上段結石由于受獨特的生理結構和患者個體差異的影響，治療方法各異，直徑小于0.6 cm的結石可以采用跳躍治療和藥物排石，若保守治療無效或結石直徑大于0.6 cm，一般采用體外沖擊波碎石術（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），多次的碎石可能引起輸尿管狹窄、穿孔及撕裂等嚴重并發癥，因此對積水明顯、嵌段性結石、復雜性輸尿管上段結石且碎石次數超過3次效果仍不明顯者，建議改為微創治療。經皮腎鏡穿刺取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和經尿道輸尿管鏡碎石術（ureteroscope lithotripsy，URL）是治療輸尿管上段結石常用的微創治療方式，相比于傳統的開放手術治療，具有清除率高、損傷和痛苦小和并發癥少的特點[2]。本研究旨在探討MPCNL和URL兩種不同的微創治療方法治療輸尿管上段結石的臨床效果和優缺點，分析并比較其安全性，以期提高其臨床治療的成功率，改善患者的預后，為臨床合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年5月浙江省上虞市人民醫院（以下簡稱“我院”）泌尿外科收治的輸尿管上段結石患者176例，其中男95例，女81例，年齡31～79歲，平均（45.7±12.8）歲。患者從出現臨床癥狀至來我院檢查的時間為4 d～5個月，所有患者的臨床癥狀、B超、靜脈尿路造影（IVP）和X線腹部平片（KUB）檢查結果均符合第十五屆全國泌尿外科學術會議制訂的輸尿管上段結石的診斷標準。其中，左側輸尿管結石85例，右側輸尿管結石102例；腰部疼痛者103例，尿急、尿痛等尿路刺激征者51例；體檢發現結石而無任何癥狀者22例，之前接受過ESWL治療失敗者10例；中度腎積水者118例，重度腎積水40例。輸尿管結石的位置在L3～5，結石大小（1.4×0.6）～（2.5×0.9） cm2。詢問既往病史，高血壓12例（7.1%），糖尿病8例（4.8%），冠心病4例（2.3%），均通過藥物治療而得以控制。將患者隨機分為MPCNL組和URL組，每組各88例，本研究經我院倫理委員會批準同意，研究前向患者及家屬解釋輸尿管上段結石的發病原因，MPCNL和URL治療的意義，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準

納入標準：①臨床癥狀和輔助檢查符輸尿管上段結石的診斷標準者；②IVP檢查時造影劑不能通過結石部位者；③結石最大徑線超過1 cm者；④輸尿管部位的結石停留時間超過2個月者；⑤凝血四項、心電圖、血糖、血脂、血壓和肝、腎功能檢查均無明顯異常者[3]。

1.3 排除標準

排除標準：①合并嚴重的中樞神經（腫瘤、動脈瘤等）、心血管、呼吸、消化、血液等系統疾病或肝腎等功能不全等者；②血肌酐>300 μmol/L者；③合并嚴重的糖尿病、高血壓或治療前血壓持續高于180/110 mm Hg者（1 mm Hg=0.133 kPa）；④IVP提示輸尿管結石近上段有長段扭曲或狹窄者；⑤既往有腹腔手術史者[4]。

1.4 治療方法

兩組患者麻醉成功后分別行MPCNL和URL治療輸尿管上段結石。MPCNL組，患者全身麻醉后采取截石位，常規消毒鋪巾，于患側插入F4～6輸尿管導管至結石遠端，后采取俯臥位，以腋后線與肩胛下角線間第11肋或第12肋緣下為穿刺點，術中在B超的輔助下行腎中盞或腎下盞穿刺，若有尿液流出，說明穿刺成功[5]。輸尿管導管從F8依次進行通道擴張至F14～16，留置F16 Peel-away鞘，在直視下引入WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，建立經皮腎通道[6]。將輸尿管導管插入腎盂中，仔細探查結石，若發現結石，可利用氣壓彈道碎石桿或鈥激光擊碎結石，用取石鉗鉗夾聯合灌注沖洗的方法將結石取出，可同時處理并發的炎性息肉。URL組，患者采用一點法腰硬聯合麻醉后采取截石位，常規消毒鋪巾，將WOLF F8/9.8輸尿管鏡在直視下置入膀胱中，將導絲插入患側的輸尿管行擴張術，輸尿管鏡在導絲的引導下插入輸尿管中至結石部位，將小結石直接用取石鉗鉗夾取出，對較大的結石可通過氣壓彈道碎石桿或鈥激光擊碎結石后取出[7]。對較硬或粘連的結石，先取出輸尿管壁粘連的結石后再行碎石，并用取石鉗鉗夾取出，一些較小的碎石顆粒可被沖入腎盂，可留置輸尿管導管通過尿液排出。手術結束后囑患者取健側臥位，腰部墊枕或床位調高約30°[8]。兩組患者術中在輔助檢查下觀察無殘留結石后于F3～5留置雙J管作為輸尿管支架和F14～16留置腎造瘺管，由于碎石過程中可能出現較大的碎石反流回腎臟，因此術后3 d內復查B超、KUB或IVP，查看碎石是否清除干凈，若無殘留可拔除腎造瘺管，反之，在必要情況下可聯合ESWL進行治療。術后1個月復診時拔除雙J管，對< 3 mm結石可不予處理，囑患者多飲水、多活動。

1.5 療效評價

兩組患者術后3 d復查B超、KUB或 IVP，觀察并記錄碎石的清除情況，詢問患者的感覺，了解臨床癥狀是否改善，分析MPCNL或URL治療的臨床療效。全國泌尿外科學術會議制訂的輸尿管上段結石的治療標準中，若碎石治療后結石的長徑不足4 mm，可記錄為治療有效，對長徑大于4 mm的患者應再次行MPCNL治療，必要情況下聯合ESWL治療，觀察患者是否有發熱、術后感染或血紅蛋白值異常等情況，比較兩組患者術后3 d、1個月的碎石清除率、手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發癥發生情況，出院1個月后，拔除輸尿管支架雙J管。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率及手術情況的比較

URL組中，4例并發輸尿管息肉且伴有水腫包裹結石而無法清除；5例由于結石較硬而不能完全清除；7例由于結石嚴重粘連以致輸尿管鏡下結石不能完全粉碎；結合MPCNL或ESWL行Ⅱ期手術后徹底清除殘余結石，1個月后記錄患者復查時的結石清除情況，結果表明，無論是術后3 d還是術后1個月，MPCNL組的結石清除率均高于URL組，差異有統計學意義（P < 0.05）。此外，由于MPCNL手術的復雜性，其手術時間、術中出血量和術后住院時間均高于URL組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較

術中、術后并發癥主要有輸尿管穿孔、大出血、撕裂傷、胃腸道損傷、黏膜撕脫、假道、術后感染致體溫升高和血紅蛋白下降等[9]，本研究中，術后密切觀察患者的生命體征，19例患者術后3～26 h出現發熱，體溫升高0.5～3.0℃，常規給予抗生素預防感染及保證導管引流通暢，體溫均恢復至正常水平。兩組的術中和術后并發癥發生率差異均無統計學意義（均P > 0.05）。見表3。

3 討論

輸尿管上段結石是泌尿系統結石疾病，始發于腎，直徑較小的腎結石一般沒有臨床癥狀，然而如果結石進入輸尿管即可引起輸尿管梗阻、擴張和腎積水，臨床癥狀主要表現為腰部劇痛或脹痛，伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，部分患者也可以沒有癥狀，通過定期體檢發現輸尿管結石。輸尿管上段結石的診斷方法主要有B超、IVP和KUB，超聲檢查時應囑患者憋尿[10]，此時腸道不會干擾結石的檢出，同時以尿常規作為輔助檢查，輸尿管結石可損傷輸尿管黏膜導致尿液中可發現紅細胞，若超聲檢查未發現結石但患者有類似臨床癥狀，可通過IVP、KUB或泌尿系統CT做進一步檢查。

輸尿管結石的治療方法包括藥物、體外碎石治療和近些年發展起來的微創治療。藥物保守治療適用于直徑和體積小的結石，患者藥物治療的同時通過跳躍治療來輔助排石，常用的藥物有硝苯地平片、吲哚美辛片、山莨菪堿片等，跳躍治療包括跳繩、踮腳跟或適當顛簸等[11]。當保守治療不能排出結石時，應進一步采取體外碎石或微創方法治療。ESWL對直徑0.6～1.5 cm的結石具有較好的臨床療效[12-13]，但這類方法不適用于積水明顯、結石過大或粘連包裹嚴重的結石，且當碎石次數超過3次，可對輸尿管造成狹窄、穿孔、撕裂等損傷，此時建議使用微創治療，主要MPCNL和URL，隨著腔內技術的發展和日益成熟，MPCNL和URL由于其在治療輸尿管結石中顯著的優勢而得到了廣泛的應用，前者是在腰部通過穿刺點插入腎鏡碎石設備，擊碎結石并取出，后者通過尿道、膀胱插入輸尿管鏡和碎石設備，擊碎結石并取出。相比于傳統的開放手術，MPCNL和URL具有清除率高、損傷和痛苦小、并發癥少的特點[14]。本文通過探討MPCNL和URL治療輸尿管上段結石的臨床療效和優缺點，分析比較其安全性。

URL法治療輸尿管結石是目前臨床的首選，具有操作簡單、手術時間短、術中出血少、創傷小、術后恢復快及住院時間短等特點。但由于輸尿管上段結石離腎盂和腎臟較近，隨著沖洗液的沖洗等原因，結石可能進入腎臟導致結石清除率下降[15]。在本研究中發現，若患者處于越高的平面，結石進入腎臟的可能性就越大，因此，位于L3以上的輸尿管結石不宜進行URL手術。結合多年的臨床經驗，本研究總結了幾點URL術中注意事項：①取頭高臀低位，由于重力作用，結石移位的發生率會顯著降低；②大塊結石由于硬度過大或粘連無法擊碎且有整塊移位的可能性，可通過導物鉗固定后進行碎石，若無法固定，可即刻行MPCNL；③在結石擊碎過程中，應先將大結石碎成小塊，再擊碎小碎石，為保證視野清晰，可將結石壓往前端碎石，減少灌注，避免引起結石移位；④有些結石被擊碎后可能發生移位進入腎臟，可在術后結合EMLS或藥物進行結石清除治療，大部分結石可自行排出；⑤輸尿管鏡準確地插入輸尿管并送達結石部位也是治療成功的關鍵因素，行輸尿管口擴張并將導絲置入患側輸尿管，在導絲的引導下插入輸尿管鏡至結石部位。

隨著器械和設備的不斷改進，MPCNL得以在傳統的URL基礎上發展起來，可彌補URL治療結石時可能引起的結石進入腎臟的不足，且結石的清除率顯著高于URL，用細的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡，可將經皮腎通道縮小到F16，術中出血和術后并發癥均顯著降低，是治療位于L3以上的輸尿管結石和腎盂內2 cm以上結石等最安全有效的微創手術[16-18]，術中留置的輸尿管導管可以避免大結石塊移位至輸尿管遠端，目前已經成該類結石的首選治療方法，此外，MPCNL還可同時處理患側的腎結石和并發的炎性息肉，因此在臨床上得到了廣泛應用[18-19]。但是，MPCNL需在腰部進行穿刺，對手術操作者的技術要求高，手術創傷相對URL較大，術中出血量、手術時間和術后住院時間也較URL長，治療費用也因此上升。建立理想的經皮腎通道是MPCNL手術治療成功的關鍵，術中在B超的輔助定位下行腎中盞或腎下盞穿刺，穿刺成功的標志是有尿液流出。同時將輸尿管導管F8置入并依此通道擴張至F14～16，留置F16 Peel-away鞘并推入輸尿管，在直視下引入WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，成功建立經皮腎通道。由于創傷大，MPCNL常見的并發癥是術中大出血，結合多年的臨床經驗，本研究總結了MPCNL術中注意事項：①盡可能經腎中盞從腎臟后外側穿刺，遠離腎門，由于MPCNL可能導致腎實質撕裂、出血等，對只有一個腎或對側腎功能不全的患者盡量不使用MPCNL，可行URL后置人雙J管引流。②部分小的息肉若不影響碎石過程可不行特殊處理，避免引起術后輸尿管狹窄。若息肉包裹并覆蓋結石，用鈥激光切割消融，分別從上方或后外方切除中段或上段息肉，避免穿孔后損傷血管。③取頭高臀低位，采用低能量高頻率從結石一側開始碎石，將可能出現移位的碎石用導物鉗壓在輸尿管壁進行碎石。④將輸尿管導管插入腎盂中，固定結石防止較大結石移位，還可減小腎盂壓力。術中保持視野清晰，取頭高腳低傾斜位見腔進鏡，控制灌注壓力。⑤常規留置腎造瘺管，可引流積血，創面的縫合應不留死角，為避免多次縫合針眼處撕裂對腎臟造成創傷，對較大的創面可進行兩次縫合。為了避免腎臟恢復供血后縫線切割撕裂腎實質，縫線不宜縫合過緊，利用Hem-o-lok夾緊貼腎臟夾持，分散縫線對腎組織的切割。

在本研究中，兩組患者治療前臨床資料的差異無統計學意義（P > 0.05），術后3 d和1個月復查結石清除情況相比較，MPCNL組的結石清除率均顯著高于URL組（P < 0.05），但其手術時間、術中出血量和術后住院時間也均高于URL組，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組的術后并發癥發生率差異無統計學意義（P > 0.05），說明兩種治療方法的安全性均較好。術后患者出現輕微的體溫升高和血紅蛋白下降，通過給予抗生素預防感染，密切觀察生命體征，保證導管引流通暢后，各項指標均恢復正常水平。本研究表明MPCNL和URL治療輸尿管上上段結石各有利弊，前者結石清除率高，但是殘余結石可能停留在輸尿管中下段或反流至腎臟，創傷大、手術時間和住院時間長，對術者的操作技術要求較高；URL不需要建立手術通道，手術時間短、創傷小、但結石清除率低，往往需要輔助ESWL進行治療，適用于合并腎功能不全或只有一個腎患者，因此在臨床中，應根據患者的結石具體情況、手術適應證、禁忌證和醫院手術人員的熟練水平進行評估手術風險和難度，尊重患者和家屬的治療意愿制訂最佳的個體化治療方案，以期提高臨床療效。

綜上所述，治療簡單的輸尿管上段結石優選URL法，具有創傷小、出血少、手術時間和住院時間短的特點，對復雜性輸尿管上段結石，MPCNL具有清除率高、安全、有效且術后并發癥少的優點，可作為治療L3以上、積水明顯、結石過大或粘連包裹嚴重的復雜性輸尿管上段結石的首選治療方法。

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（收稿日期：2013-10-17 本文編輯：任 念）