30例創傷性膈肌損傷患者的觀察和護理*

鳳春燕 張治華 邵蓉 周艷 江萍

隨著交通事故、工傷、各類災難性事件所導致的胸腹傷發生率明顯較以前增多，由此引發的創傷性膈肌損傷也越來越引起重視。創傷性膈肌損傷為外科急、重癥之一，在嚴重胸腹聯合傷中約占3%，患者常常傷勢重、傷情復雜，如處理不及時，易致嚴重并發癥而危及生命[1]。本院普外科2003年1月-2013年1月共收治30例創傷性膈肌損傷，現將觀察和護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科2003年1月-2013年1月共收治30例創傷性膈肌損傷。其中男25例，女5例，年齡16～79歲，平均40.8歲。其中車禍18例，刀刺傷8例，高處墜落2例，工傷2例。本組病例中合并2個或2個以上臟器損傷共21例，占70%，其中合并肋骨骨折7例，肝挫傷7例，肺挫傷6例，心包心臟損傷5例，血氣胸4例，脾破裂4例，結腸損傷2例，腎損傷1例，骨盆骨折1例，顱腦損傷1例。

1.2 病情觀察

1.2.1 初步病情觀察、評估、緊急搶救 本組中20例患者術前創傷性膈肌損傷、膈疝診斷明確，急診入院后護士初步病情監測，采集病史，進行心電監護，密切動態觀察生命體征、血氧飽和度、胸痛、胸悶、出血、神志瞳孔、尿量等變化，及時預見患者低氧血癥、呼吸窘迫、休克、心臟驟停等情況。積極配合醫生做好初步急救措施、吸氧、保持呼吸道通暢、建立靜脈通道，必要時心肺復蘇等，合并血氣胸時積極配合放置胸腔閉式引流管，開放急救檢查轉運綠色通道，減少不必要的搬運、一旦確診立即做好手術前準備，采血配血、留置導尿管及胃管，在呼吸、循環復蘇同時即刻送入手術室進行手術治療。

1.2.2 進一步密切觀察病情，重視患者主訴，結合影像學檢查，防止延誤病情 本組3例在急診手術中發現膈肌損傷，7例患者入院一段時間后發現膈肌損傷再手術治療，其中最短3 d，最長16 d。大多數創傷性破裂情況急、傷情嚴重、癥狀復雜，且多有復合損傷及嚴重休克。膈肌破裂的癥狀及體征多被掩蓋，漏診率高達50%[2]。因此護士的病情觀察尤為重要，特別對有胸腹部有暴力擠壓傷，尤其是受傷部位在第4肋間隙至臍部之間，血氣胸及內臟受壓癥狀經胸腔閉式引流后無改善且加重者，難以用其他損傷解釋呼吸循環障礙，呼吸困難并發一側胸部膨隆，氣管向健側移位，叩診呈鼓音或濁音等警惕本病的發生[3]。輕度膈肌損傷后患者會出現輕度消化系統癥狀，如上腹部隱痛不適、消化不良、便秘等，特別是有腸梗阻表現但腹部扁平則要引起護理人員重視。認真傾聽患者主訴，把病情變化準確反映給醫生，便于正確診斷和及時處置。

1.2.3 術后全面評估監測病情，及時預見并發癥的發生 術后常規轉入ICU病房，動態觀察生命體征、血氧飽和度、血氣分析、中心靜脈壓、出入水量等變化，及時發現出血，肺不張、肺部感染、肺水腫、ARDS等征兆，早期通知醫生處置，減少或減輕并發癥的發生。并發癥的發生往往與患者是否有基礎疾病，年齡大小、創傷嚴重程度、臟器損傷多少有關，護士要善于與患者家屬溝通、及時收集病史，從而可以有重點針對性地給予觀察。

1.3 護理

1.3.1 心理護理 創傷性膈肌損傷屬于重癥胸外傷，患者常存在焦慮、抑郁、恐懼等負性心理反應，伴有軀體化、強迫、敵對等癥狀性行為，能導致體液免疫和細胞免疫功下降，從而影響胸外傷愈合[4]。如果不及早給予心理疏導，將會導致更多生理和心理的問題，嚴重會發生創傷后應激障礙，護士就要做好醫生和患者家屬的紐帶，使醫、護、患三方的信息及時得到有效溝通，隨時了解患者的心理活動，給予相應的疏導、勸慰等，并做好家屬的心理護理，重視家屬情感支持，共同幫助患者樹立戰勝疾病的信心，正確樂觀對待創傷事件，盡快度過生命中最脆弱的時期。

1.3.2 呼吸道管理 創傷性膈肌損傷多合并有血氣胸、肺挫傷、肋骨骨折，通氣功能障礙易導致呼吸困難；創傷后疼痛使患者進行有效咳嗽和肺功能鍛煉的依從性下降，容易造成痰液堵塞、肺不張、肺部感染；故做好呼吸道護理至關重要。（1）保持呼吸道通暢：無禁忌證給予半臥位或坐位，每2 h協助進行翻身，指導有效咳嗽咳痰的方法，先輕咳幾聲，使痰液松動后，再深吸一口氣，振動胸廓，將痰液咳出。護士或家屬在旁協助拍背，空心手掌自下而上，自外向里叩擊胸背部數分鐘，避開傷口和骨折的部位，咳嗽時護士和家屬雙手扶夾住胸壁，輕壓傷口，支撐肋骨。當肺部痰鳴音明顯而咳嗽無力，血氧飽和度持續低于90%，可給予床邊纖維支氣管鏡下吸痰，沖洗消除局部肺部感染和肺不張，必要時氣管切開給予吸痰以清除呼吸道分泌物。本組有2例患者術后床邊進行纖維支氣管鏡灌洗，患者肺炎和肺不張癥狀均得到明顯緩解。（2）氧療護理：常規鼻導管吸氧，氧氣流量在3～5 L/min，保持血氧飽和度95%以上。若血氧飽和度<90%，可加壓面罩給氧，一旦出現ARDS征兆，及早配合好醫生給予機械通氣，改善缺氧。（3）霧化吸入：痰液黏稠可使用氨溴索60 mg加特布他林2支，必要使用地塞米松5 mg，2次/d，15 min/次，如果咳痰費力，痰液較黏稠，可增加霧化吸入4～5次/d。通過霧化達到稀釋痰液，解除支氣管痙攣，局部消炎的作用使痰液易排出。（4）胸廓固定，可使用胸腹帶和多頭帶，防止多處多發肋骨骨折造成的反常呼吸加重心肺負擔，并減輕疼痛。必要時手術進行胸壁肋骨內固定術，更好支撐胸廓。（5）肺功能鍛煉，指導患者深呼吸、吹氣球、縮唇式呼吸，腹式深呼吸的方法，注意掌握吸呼比是1：2，深吸緩呼，鼓勵和督促患者完成，以促使肺擴張，增加肺通氣。一般3次/d，10 min/次。（6）監測中心靜脈壓，控制補液速度和量。術后血壓穩定后補液不宜過多、多快，以40～60滴/min為宜，晶膠比例以1：1～2：1為宜，避免加重心臟負荷，引起肺水腫[5]。（7）及時準確留取痰液標本，作痰培養和藥敏，為抗生素使用提供依據，減少菌群失調發生二重感染。

1.3.3 胸腔閉式引流的護理 （1）保持引流管引流通暢，定期擠壓、妥善固定、每班進行導管刻度交接，水封瓶位置低于胸腔60～100 cm，任何情況下不得高于胸腔水平防止逆行感染。（2）保持引流系統密閉無菌，水封瓶長管置入水面下3～4 cm并保持直立位，搬運患者使用兩把止血鉗夾閉，以免空氣和瓶內液體進入胸腔引起氣胸和感染。（3）觀察引流色質量及水柱波動的變化并記錄。術后24 h內引流量一般為150～500 mL，24 h后引流量將逐漸減少，引流液顏色逐漸變淺。如果每小時引流出鮮紅色胸液100 mL，則提示活動性出血，必須立即通知醫師處理[6]。（4）拔管后護理，掌握拔管指針，一般查體及胸片證實肺已完全復張，24 h內引流量少于50 mL，膿液小于10 mL，無氣體排出，患者無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管后，要觀察患者有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫、傷口有無滲出等。

1.3.4 有效鎮痛 由于手術、創傷、放置胸管等均給患者帶來疼痛，造成患者不愿也不敢咳嗽咳痰、更換體位以及肺功能鍛煉，易造成呼吸淺快、分泌物結聚在氣管和支氣管，增加肺不張和肺部感染的發生。故要重視疼痛護理：（1）安排舒適安靜環境，給予舒適體位，傾聽患者主訴，進行疼痛評估。使用長海痛尺，是將數字評定量表（NRS）和詞語描述量表（VRS）有機結合的一種疼痛評估方法[7]。0分代表無痛，1～2分表示輕度疼痛，可以忍受，能正常生活睡眠。3～4分表示中度疼痛，適當影響睡眠需要止痛藥。5～6分代表重度疼痛，影響睡眠需用麻醉止痛劑。7～8分代表劇烈疼痛，影響睡眠較重伴有其他癥狀。9～10分代表無法忍受，嚴重影響睡眠伴有其他癥狀或被動體位。（2）每班進行評估記錄，根據評估的情況給予相應護理治療措施。1～3分的患者給予采取非藥物措施，如胸廓固定，聽音樂，閱讀報紙、放松訓練等；≥4分患者立即匯報醫生藥物處理，一般先給予非阿片類藥物，口服塞來昔布、散利痛等；5分使用弱阿片類藥物，如曲馬朵等。≥6分使用強阿片類藥物，如哌替啶、嗎啡等，必要時請麻醉科會診決定給予使用靜脈鎮痛泵。（3）做好止痛效果評價，注意藥物的不良反應，如便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.3.5 營養支持 嚴重創傷易發生內環境失衡和代謝紊亂，護理時注重保持患者水電解質酸堿平衡、保持出入水量的平衡。胃腸減壓有利于膈修補裂口愈合，解除腹脹對心肺功能的影響[8]。故在胃腸減壓期間確保引流有效、持續通暢，觀察記錄色、質、量的變化，等胃腸蠕動恢復后拔除胃管逐步進食，必要是可在內窺鏡下放置營養管進行早期腸內營養治療，以保護腸道黏膜的完整性和正常分泌功能，增加胃腸黏膜抵抗力，減少應激性潰瘍、細菌和內毒素易位及膿毒癥和MODS發生率。

1.3.6 活動和鍛煉 鼓勵患者早期活動，早期積極活動是術后護理的一個重要方面，可刺激通氣/灌注增加，促進分泌物清除和氧合作用[9]。活動量以不引起患者疲倦和疼痛為宜，注意循序漸進。早期可坐起拍背，配合肺功能鍛煉，進行握拳放松，增加上肢伸屈，擴胸運動等肩臂的主動運動，預防肺不張，避免術側胸壁肌肉粘連。

1.3.7 基礎護理 該類患者常常臥床時間長、病情重、復雜多變，機體抵抗力下降，易發生感染、褥瘡。做好口腔、皮膚、會陰等基礎護理，保持床單位整潔，舒適。

2 結果

本組30例患者均給予手術治療，術后轉入重癥監護室（ICU），其中治愈26例，治愈率87%。死亡2例，其中1例胸腹損傷嚴重死于失血性休克、嚴重呼吸循環衰竭，1例創傷嚴重家屬放棄治療，2例急診手術后發生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS ）轉入上級醫院治療。

3 討論

膈肌是分膈胸腔與腹腔的解剖屏障，由于其位置的特殊性而單獨受傷極其罕見，因此，創傷性膈肌損傷均伴隨全身合并傷[10]。病情復雜兇險，易被掩蓋，診治不及時易發生嚴重并發癥而危及生命，故嚴密病情觀察，預見性病情評估，正確判斷及時反應，積極配合搶救和準確落實護理措施，有利于降低死亡率和減少并發癥的發生率，縮短住院時間，提高治愈成功率。因此護士要具備胸腹外專科護理知識和專科護理操作技能，敏銳的病情洞察力，批判性思維和綜合判斷力，良好醫患護溝通技巧，準確護理治療執行力，才能提升創傷性膈肌損傷等嚴重多發傷的治療成功率。

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[6]吳俊梅，周興梅.嚴重創傷性膈肌破裂胸腹聯合傷患者1例護理[J].上海護理，2008，8（1）：87-89.

[7]陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.“長海痛尺”在疼痛評估中應用[J].解放軍護理雜志，2003，20（4）：6-7.

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[9]許士英，叢德剛，王勝發.創傷性膈疝術后并發肺部感染和肺不張的護理[J].護士進修雜志，2008，23（8）：754-755.

[10]程海兵，王志敏，尹潤彬，等.創傷性膈肌損傷50例診治分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（13）：1036-1037.