探討不同病原體致小兒肺炎中的降鈣素原改變

夏振雄 高春娜 曾沛豐 楊冰

小兒肺炎是兒內(nèi)科中的常見病多發(fā)病，以細(xì)菌性感染和病毒性感為多見，也是威脅兒童健康的嚴(yán)重疾病，無論發(fā)病率還是病死率均居兒內(nèi)科的各類疾病之首，尋找一種快速可靠的方法進(jìn)行細(xì)菌性感染和病毒性的鑒別診斷以避免抗生素的濫用對(duì)臨床具有積極意義。血清降鈣素原（PCT）是近年發(fā)現(xiàn)的一個(gè)重要炎癥介質(zhì)，有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PCT可作為細(xì)菌性疾病的診斷和鑒別診斷的指標(biāo)。筆者探討不同病原體致小兒肺炎患者血中的PCT變化情況，并與CRP、WBC進(jìn)行比較分析，為細(xì)菌性和病毒性小兒肺炎的早期鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部73個(gè)病例均來自本院2009年2月-2010年3月住院的感染性小兒肺炎患者，年齡1個(gè)月～12歲5個(gè)月，其中男36例，女37例，入院前未接受抗生素治療，癥狀、體征、影像學(xué)改變等均符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。細(xì)菌性肺炎24例（肺炎鏈球菌性肺炎16例，流感嗜血桿菌性肺炎6例，溶血性鏈球菌性肺炎2例），支原體性肺炎12例，衣原體感染1例，病毒性肺炎23例（呼吸道合胞病毒4例，腺病毒11例，EB病毒3例，科薩奇病毒5例，）細(xì)菌和病毒混合感染4例，多種病毒感染9例。以上病例經(jīng)由本院實(shí)驗(yàn)室的病原學(xué)和血清免疫學(xué)檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 所有患兒均隔夜空腹4～8 h以上，清晨抽靜脈血4 mL，其中一支EDTA-K2抗凝血1 mL，充分搖勻，以徹底抗凝，檢測(cè)血常規(guī)和CRP；另一支干燥管中注入靜脈血3 mL，以3000 r/min離心15 min；分離血清，檢測(cè)PCT。

1.2.2 儀器試劑與方法 血清PCT采用半定量免疫色譜法（德國(guó)B.R.A.H.M.S Diagnostica GmbH公司的Thermo scientific PCT檢測(cè)試劑盒和專用試劑）檢測(cè)，操作步驟按試劑盒說明書要求。PCT檢測(cè)結(jié)果分為≤0.5 μg/L，≥0.5 μg/L，≥1 μg/L和≥2 μg/L，以≥1 μg/L為陽(yáng)性閾值。CRP采用干化學(xué)微粒增強(qiáng)型免疫濁度法（芬蘭Orion Diagnostica Oy公司的Quik Read CRP分析儀和專用試劑）檢測(cè)，參考值≤10 mg/L，WBC使用美國(guó)雅培公司CD-1800三分類血細(xì)胞分析儀和國(guó)產(chǎn)配套試劑（廣東浩江科技有限公司）檢測(cè)。本院細(xì)菌室使用美國(guó)BD公司的血培養(yǎng)儀和細(xì)菌鑒定儀，PCR實(shí)驗(yàn)室使用ABI公司擴(kuò)增儀，免疫室使用歐盟試劑，對(duì)痰液和血清進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

細(xì)菌和病毒感染兩組PCT、CRP以及WBC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。細(xì)菌性肺炎患者PCT高于病毒性肺炎患者。5例血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒的PCT濃度明顯高于其他肺炎病例，在32例病毒性肺炎中，有3例PCT>1 μg/L。而5例血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒中CRP濃度均超過20 mg/L，有4例超過60 mg/L。在41例細(xì)菌性肺炎患者中，有37例CRP超過20 mg/L，有25例WBC高于15×109L，細(xì)菌性肺炎患者的CRP高于病毒性肺炎患者。而在32例病毒性肺炎患者中有16例CRP超過20 mg/L，有5例WBC高于15×109L。在計(jì)算后可以看出CRP≥20 mg/L診斷肺部感染的敏感性與PCT≥1 μg/L基本相同，但在特異性方面則低得多，而WBC在低于15×109L時(shí)，診斷細(xì)菌性和病毒性方面的價(jià)值也是有限的。結(jié)合實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，PCT在細(xì)菌和病毒感染診斷方面比CRP和WBC有明顯優(yōu)勢(shì)。而以PCT≥1 μg/L分組，病毒感染組陽(yáng)性率為12.5%，細(xì)菌感染組陽(yáng)性率為80.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），PCT、CRP和WBC的檢測(cè)結(jié)果顯示，細(xì)菌組和病毒組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1～4。

表1 PCT、CRP和WBC檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 PCT、CRP和WBC檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

組別 PCT（μg/L） CRP（mg/L） WBC（×109/L）病毒組（n=32） 0.78±0.46 6.9±3.6 8.8±4.7細(xì)菌組（n=41） 18.79±8.16 32.8±16.7 22.8±9.8

表2 PCT、CRP、WBC有效系數(shù)的檢驗(yàn)

表3 各組肺炎患兒血中PCT、CRP、WBC比較（±s）

表3 各組肺炎患兒血中PCT、CRP、WBC比較（±s）

WBC（×109L）血培養(yǎng)組（n=5） 22.80±6.37 41.70±21.80 24.80±7.70痰液組（n=19） 13.41±5.46 106.90±63.60 26.90±6.50支原體衣原體肺炎組（n=13）1.79±0.16 52.80±16.90 12.80±6.70混合感染組（n=13） 2.34±0.37 43.66±20.38 11.70±5.10病毒性肺炎組（n=23） 0.78±0.46 21.79±11.47 10.70±4.20組別 PCT（μg/L）CRP（mg/L）

表4 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎PCT陽(yáng)性率比較 例

3 討論

PCT是降鈣素（CT）的前肽，為糖蛋白，無激素活性，由116個(gè)氨基酸組成，分成降鈣素，抗鈣素和有氨基末端的殘基三部分，分子量約為13 KD，在體內(nèi)經(jīng)酶切作用轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素發(fā)揮作用，在一般情況下PCT由肝臟，甲狀腺產(chǎn)生，在血液中半衰期為25～30 h[2]，在健康人血中PCT<0.1 μg/L。CRP是一種能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合，由5個(gè)相同的亞單位（23 KD）以非共價(jià)鍵聚集形成的環(huán)狀五聚體蛋白，分子量為115 KD，半壽期為19 h，多由白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，在感染發(fā)生后6～8 h開始升高，24～48 h達(dá)到高峰。正常人血清中CRP含量極微。一般新生兒血清CRP水平小于2 mg/L，大于此值即與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)；兒童和成人≤10 mg/L；10～99 mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100 mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染，而在疾病治愈后其含量急速下降，1周內(nèi)可恢復(fù)正常。兒童是感染性疾病的易感人群，其產(chǎn)生的CRP量較少，以致CRP測(cè)定的靈敏度欠佳，在檢測(cè)細(xì)菌性感染的陽(yáng)性率大大低于PCT[3-4]。

當(dāng)嚴(yán)重感染（如細(xì)菌、寄生蟲或真菌感染）并有全身表現(xiàn)時(shí)，PCT水平明顯升高并可以超過100 μg/L，這時(shí)大部分的PCT由其他組織產(chǎn)生[5]，監(jiān)測(cè)PCT濃度可早期鑒別細(xì)菌與病毒感染，避免了廣譜抗生素的濫用，有助于減少耐藥性的發(fā)生。正常人血清PCT含量極低，在研究中筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)PCT大于1 μg/L以上的可視為異常[6]，并發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性的小兒肺炎患者PCT均超2 μg/L，CRP均超過20 mg/L，其中4例超過60 mg/L。80.4%的細(xì)菌性肺炎患者血清PCT超過1μg/L[6]。當(dāng)CRP超過20 mg/L時(shí)與PCT比較其診斷細(xì)菌性感染和病毒性感染的敏感性基本相同，但特異性相對(duì)較低，由于CRP的截?cái)嘀担╟ut off value）很低，在鑒別細(xì)菌和病毒性感染方面相對(duì)有一定的局限性[7]，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示近40%的病毒性感染血液中的CRP超過20 mg/L，試驗(yàn)結(jié)果也證明了支原體衣原體感染的兒童血液中的PCT和CRP含量有輕度的增高，試驗(yàn)中有菌血癥的細(xì)菌性肺炎患兒血清中的PCT和CRP的濃度顯著高于無菌血癥的肺炎兒童，疾病嚴(yán)重程度與PCT含量有強(qiáng)烈的相關(guān)性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與王延秋等[8]和李巖等[9]報(bào)道相類似。而在無菌血癥細(xì)菌性肺炎的病例中，不管是否存在病毒混合感染，其血清PCT含量明顯低于存在菌血癥的患兒。菌血癥患兒血清中的PCT顯著高于無菌血癥的患兒，兩者的CRP濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可以表明病情輕重與CRP濃度無明顯的相關(guān)性，而WBC作為一種非特異性指標(biāo)，在診斷和鑒別診斷方面沒有可比性。

細(xì)菌性小兒肺炎患者中高水平的PCT與部分病毒性肺炎中高水平的PCT有重疊的現(xiàn)象。而有報(bào)道稱肺炎球菌性肺炎患者中有32%的患兒血液中CRP低于60 mg/L[10]，而在試驗(yàn)中41例細(xì)菌性肺炎中，有37例CRP超過20 mg/L，而在32例病毒性肺炎中有16例CRP超過20 mg/L，所以CRP也不能單獨(dú)鑒別細(xì)菌性和病毒性所致的上下呼吸道感染。本實(shí)驗(yàn)顯示PCT具有更高的特異性，但CRP的靈敏度稍高于PCT。然而在有全身表現(xiàn)的嚴(yán)重感染或膿毒血癥，以及在預(yù)測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染的預(yù)后方面PCT可能是一個(gè)較好的觀察指標(biāo)。早期鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性肺炎和正確診斷合理應(yīng)用抗生素是減少小兒肺炎的病程的重要措施之一，而血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，PCR或血清免疫學(xué)檢查需時(shí)較長(zhǎng)，陽(yáng)性率較低。因此尋找一種快速且有效的方法進(jìn)行細(xì)菌性和病毒性小兒肺炎的鑒別診斷非常有意義。采用PCT≥1μg/L作為陽(yáng)性閾值結(jié)果快速簡(jiǎn)便可靠，可反應(yīng)細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度。也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)，適合臨床推廣應(yīng)用[11]。

細(xì)菌性小兒肺炎患者中高水平的PCT與部分病毒性肺炎中高水平的PCT有重疊的現(xiàn)象[5]。而有報(bào)道稱肺炎球菌性肺炎患者中有32%的患兒血液中CRP低于60 mg/L。所以CRP也不能單獨(dú)鑒別細(xì)菌性和病毒性所致的上下呼吸道感染。另一方面文獻(xiàn)報(bào)道這些標(biāo)本大部分接受抗生素治療后24 h所采集的，所以說服力不強(qiáng)。一般說來如果細(xì)菌性感染經(jīng)過抗生素治療PCT可在1～2 d內(nèi)達(dá)到正常，但CRP在抗生素治療的最初幾天還可升高。所以PCT和CRP聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于鑒別病毒感染和細(xì)菌感染是一個(gè)比較可靠的指標(biāo)。

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