把握脈絡、做好醫(yī)院等級評審（或復評）工作*

劉勇

當前，全國新一輪醫(yī)院等級管理評審或復查工作又翻開了新的一頁，在繼續(xù)貫徹“三個代表”重要思想，踐行科學發(fā)展觀、實現(xiàn)中國夢，既要緩解居民看病難看病貴，又要使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又快又好發(fā)展的大前提下，如何適應新的行業(yè)評價標準的更高要求，是各級醫(yī)院極具挑戰(zhàn)，又充滿發(fā)展機遇的大事，過去評價醫(yī)院重硬件輕內涵的觀念已經(jīng)沒有市場，可以說當今的醫(yī)院等級評審或復評工作，對于被評的醫(yī)院和評審的管理部門，都是一個龐大而復雜的系統(tǒng)工程，雙方的工作都沒有最好，只有更好[1-8]。據(jù)筆者的了解，特別是各級醫(yī)院的創(chuàng)建工作，其重點、難點、弱點都在各科室這一級，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于寫，在創(chuàng)建相關工作上則思路貧乏，有的科室則認為這是醫(yī)院的事、與自己關系不大，還有的科室缺乏主動性和能動性，時間很緊了還不知道怎么做，或者敷衍了事、簡單應付、質量較難上去。下面就筆者的學習、理解、實踐和經(jīng)驗，擬把涉及醫(yī)院創(chuàng)建工作的各科室分成三個功能各有側重的板塊，淺談如何準備和創(chuàng)建，以期與同道交流。

1 醫(yī)院職能（管理）科室版塊

醫(yī)院各部門之間是一個有機整體，就正像一個人體是一個由器官系統(tǒng)組成的有機整體一樣，醫(yī)院班子和職能部門相當于醫(yī)院的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中班子是醫(yī)院之“腦”，職能部門則是醫(yī)院的“脊髓”各節(jié)段，而脊髓的基本功能就是“傳導”和“反射”功能，只要把這兩大功能發(fā)揮好了，職能科室的工作就做好了，在醫(yī)院等級評審工作中，為了實現(xiàn)寫好的目標，職能部門在準備資料和履職過程中，就要圍繞自己工作的“傳導”層面和“反射”層面兩大部分來進行。在醫(yī)院等級創(chuàng)建工作之管理、技術、服務三駕馬車中，職能科室工作的重中之重就是管理。

1.1 “傳導”層面 “傳導”功能就是職能部門將黨和國家及醫(yī)院的方針政策、行業(yè)規(guī)范傳遞給各臨床和醫(yī)技科室（猶如醫(yī)院“機體”的神經(jīng)節(jié)）遵照執(zhí)行，同時又將各科執(zhí)行情況、實際工作中存在的問題傳回醫(yī)院乃至上級部門的雙重雙向動態(tài)過程。

因此，這一層面的工作和資料就要分別反映出這雙重雙向動態(tài)的四條脈絡，所要落實的工作和準備的卷宗至少應有以下內容（這是各職能部門應該共有的工作和卷宗）：（1）政策、法規(guī)文件卷：含與醫(yī)院或職能部門相關工作內容及等級創(chuàng)建的政策法規(guī)文件、規(guī)定等。至少三年資料（以下同）；（2）制度、職責卷：含職代會制度、醫(yī)院各種制度、各類人員職責、相應委員會或領導小組職責等；（3）思想、道德、文化卷：含醫(yī)院精神、使命、理念、院訓、院徽；政治思想動態(tài)、醫(yī)德醫(yī)風考查、好人好事、職工生日及人性化關懷活動等；（4）組織結構卷：院辦要有全院組織結構、其他職能部門要有相應職能范圍組織結構圖和必要的文字；（5）醫(yī)院會議卷：參加醫(yī)院會議、職能部門參加科間相關會議、職能科室召開的會議記錄等；（6）發(fā)展規(guī)劃（3～5年規(guī)劃）：院辦要有醫(yī)院3～5年規(guī)劃、其他職能部門有專門項目規(guī)劃；（7）辦事流程服務流程卷：所有科室均有辦事流程，某些管理部門需要有服務流程卷。

1.2 “反射”層面 人體脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，從而直接自律地調節(jié)器官功能的能力，而醫(yī)院職能部門的“反射”功能就是各職能部門根據(jù)自己部門的基本職責獨立具體履行自己日常工作，并反映工作效率，接受醫(yī)院班子的“調節(jié)”，檢查督促相應科室的功能。

因此，這一層面資料上關鍵要反映出職能科室的自主性、能動性、實干性、效能性等特色，這一層面既有共性又具個性化卷宗，部分卷宗在某些科室為個性化特色，但在某些不具備這種“反射”功能的部門又是可以缺如的（見注意事項中的實例）。至少應有下面分卷內容：

（1）工作計劃、預案卷：年度、半年或季度計劃、特殊工作計劃、等級創(chuàng)建計劃、各類預案等；（2）工作總結、評比卷：年度總結、專項工作總結、專項或年度評比方案及結果（院內、市內外）；（3）日常職能落實卷（個性卷）：由于不同部門工作性質和工作量不同，此個性卷可分設有具體名稱的各項分卷。比如醫(yī)務科的醫(yī)政工作、繼教管理、教學管理、科研管理、糾紛處理等不同分卷，護理部的現(xiàn)在運行各卷、院感科的各項功能卷、人事科的人力資源管理卷等；（4）服務質量及缺陷持續(xù)改進卷：對近3年來各種檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷、隱患、問題的不斷改進記錄；（5）效率及業(yè)務指標卷；（6）社會公益卷：相關科室記錄；（7）技術水平卷；（8）醫(yī)院安全卷：安全目標（各部門）、保障安全的措施和落實結果等；（9）依法執(zhí)業(yè)卷：臨床、技術工種、后勤各方面部門的員工依法執(zhí)業(yè)動態(tài)，有無非法執(zhí)業(yè)；（10）科務公開卷；（11）科內學習卷；（12）醫(yī)院獎懲卷；（13）內聯(lián)外絡卷：內聯(lián)指部門間協(xié)作事務、外絡指院外橫向聯(lián)絡；（14）信息反饋卷：職能部門管理事物范圍的有關定期重要信息記錄；（15）投訴接待卷：病員投訴、職工投訴、科間問題反應等。

2 醫(yī)院臨床科室板塊

臨床各科室是醫(yī)院的最基層組織，也是醫(yī)院各項工作最終落實的基本單位，其結構上與醫(yī)院班子和職能部門的有機統(tǒng)一關系就像是機體周圍神經(jīng)節(jié)（各臨床科室）與腦（醫(yī)院“班子”）和脊髓（醫(yī)院各職能部門）的關系一樣。各臨床科室的功能也就像機體外周神經(jīng)節(jié)的功能一樣，一方面接受和執(zhí)行“腦”和“脊髓”的各種指示和下達的任務，另一方面又將科室實際情況信息傳遞反映給中樞，以等待獲取更新的執(zhí)行任務。在這個過程中科室每一個員工既是“感受器”，又是“效應器”的雙重角色，科室負責人（科主任、護士長）就相當于外周神經(jīng)節(jié)細胞，通過節(jié)后纖維的“張力”管理和指揮、評價感受器和效應器（員工）的活動，以及科間協(xié)作活動。因此，各臨床科室這類部門的工作和卷宗準備就要按照其四大功能來進行，即“上情”下達遵照執(zhí)行功能、“下情”上傳功能、自身“張力”自律自主控制發(fā)揮工作實效的功能、科間互助橫向合作功能。同時其資料又分為醫(yī)療、護理兩大亞功能板塊[8-12]。

可以說臨床科室板塊的功能全面體現(xiàn)了醫(yī)院管理、技術、服務三駕馬車的均衡重要性缺一不可，但技術和服務是顯形的，管理是隱形的，關鍵是如何通過技術和服務的實施來體現(xiàn)科學管理過程。

2.1 “上情”下達遵照執(zhí)行方面 臨床科室這方面功能就是將上級和本院規(guī)定的方針、政策、規(guī)范、精神收集獲得并遵照執(zhí)行的過程，故反映這一方面的資料卷應有：（1）政策、法規(guī)、文件卷；（2）制度、職責卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室組織結構（含歷年動態(tài)）及房屋結構卷；（5）醫(yī)院和科室會議卷；（6）發(fā)展規(guī)劃卷（3～5年科室發(fā)展規(guī)劃）；（7）辦事流程、服務流程卷。

2.2 “下情”上傳（功能）方面 這方面的資料應能反映出各科室一線工作信息、病員信息、安全信息、效率信息等情況，故應有的卷宗如下：（1）效率及業(yè)務指標卷；（2）服務質量卷（醫(yī)護不同）；（3）技術水平卷；（4）醫(yī)院安全卷；（5）依法執(zhí)業(yè)卷；（6）科務公開卷；（7）信息反饋卷；（8）病員投訴與醫(yī)患溝通卷；（9）學術論文科研登記卷；（10）科室二次分配制度卷。

2.3 自主（功能）運行方面（行動過程動態(tài)資料） 即在通常情況下，科室自身應完成的基本工作及其過程的反映資料，至少應包括：（1）工作計劃、預案卷；（2）工作總結、評比卷；（3）缺陷管理與持續(xù)改進卷；（4）人才特色卷；（5）設備特色卷；（6）日常職能體現(xiàn)卷（醫(yī)護有區(qū)別）：科室管理卷：包括十二個核心制度；護理管理各卷；醫(yī)療管理卷；教學管理卷；繼教管理卷；科研管理卷；環(huán)節(jié)質量及質控活動卷；終末質量卷；醫(yī)院感染管理卷；合理用血管理卷；社會公益卷；重點專科等特殊卷；診療標準、操作常規(guī)卷；單病種常規(guī)卷等。

2.4 科間橫向協(xié)作（功能）方面 （1）科間會診、全院會診卷；（2）醫(yī)技科室聯(lián)系卷；（3）評價后勤科室服務卷。

3 醫(yī)院醫(yī)技科室板塊

醫(yī)技科室的性質與臨床科室接近，也是醫(yī)院的基層組織單位，但其功能上在第二線，以為第一線臨床科室提供技術支撐和服務為主。在與醫(yī)院這個有機體的關系上，醫(yī)技科室就像人體的內臟神經(jīng)節(jié)，一方面接受醫(yī)院兩級的“調控”，另一方面自身工作運行又有自主性和固有規(guī)律，科室員工就像各內臟器官一樣接受著“內臟神經(jīng)節(jié)”的調控、管理而保證功能“穩(wěn)定”。同時，醫(yī)技科室又有對臨床科室的密切聯(lián)系和服務，“安內”而“輔外”。因此，醫(yī)技科室的工作和資料準備也應圍繞上述各方面，只是在自主功能運行上與臨床科室有很大不同。

就醫(yī)技科室功能如何體現(xiàn)醫(yī)院管理、技術、服務三駕馬車而言，其核心和顯形的是技術及其質量對臨床科室的基礎支撐作用，這種作用的充分實現(xiàn)過程中，隱形的科學管理和便捷服務也隨之躍然出來。

3.1 “上情”下達遵照執(zhí)行方面 （1）政策、法規(guī)、文件卷；（2）制度、職責卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室組織結構及房屋結構卷；（5）醫(yī)院和科室會議卷；（6）科室發(fā)展規(guī)劃卷；（7）辦事流程、服務流程卷等等。

3.2 “下情”上傳（功能）方面 （1）技術水平卷；（2）業(yè)務質量卷；（3）效率及業(yè)務指標卷；（4）依法執(zhí)業(yè)卷；（5）科務公開卷；（6）病員投訴及信息反饋卷；（7）設備安全、生物安全卷；（8）學術論文和科研登記卷；（9）科室二次分配制度卷。

3.3 自主（功能）運行方面 （1）工作計劃、預案卷；（2）工作總結、評比卷；（3）缺陷管理與持續(xù)改進卷；（4）人才特色卷；（5）設備特色卷；（6）日常職能體現(xiàn)卷：包括設備運行管理卷、教學管理卷、繼教管理卷；科研管理卷、檢查登記卷、申請存底卷、報告存檔卷、質控活動卷、社會公益卷、操作常規(guī)卷等。

3.4 科間協(xié)作功能方面 （1）臨床隨訪卷；（2）醫(yī)技間協(xié)作卷；（3）評價后勤科室服務卷。

4 小結

可見，各級醫(yī)院和科室有必要相互學習、比學趕幫，多開展交流和有關創(chuàng)建或復評學術探討，筆者認為經(jīng)驗不足、困難大不可怕，創(chuàng)建過程就是素質提高的過程，關鍵是戰(zhàn)略結構上要認真梳理、籌劃、布局以達脈絡清晰，戰(zhàn)術實踐上則必須實干、巧干、能干以達精準務實。

筆者通過對最新評價指南和標準的學習，結合自己點滴的實踐和經(jīng)驗，深切體會到醫(yī)院等級創(chuàng)建工作的精髓就是“四個借助手段、一個實現(xiàn)目標、三個彰顯特性”：即借助管理、技術、服務三駕馬車及其持續(xù)改進手段，實現(xiàn)醫(yī)療護理高質量的目標，彰顯社會主義醫(yī)院高效、安全及其良好的社會公益性效果。資料準備的總體注意事項如下。

（1）所有資料要設卷內目錄，使查找、檢查一目了然；（2）按年度裝卷，同一卷宗據(jù)內容多少可連續(xù)3年分為XXX卷1.2.3等。（3）資料之間要相互對應或呼應，凡計劃要有總結、凡缺陷、問題整改要有結果反饋、印證；（4）院科、科科、醫(yī)護間相關資料相互輝映一致，不矛盾；某些科室性質決定可酌情減少不履職的卷宗名目，比如公共關系部不設效率及業(yè)務指標卷、技術水平卷、依法執(zhí)業(yè)卷而應強化內聯(lián)外絡卷。（5）一切資料切忌假大空、口號式、新聞式記錄，應有具體內容、有血有肉、內涵充實、有的放矢；（6）持續(xù)改進要反映出動態(tài)分析、對比、評價。（7）某些卷宗內容較少者可合二為一，但不是混雜，而是合而有分，形合神分，先后層疊分明；（8）各科所有卷宗全院“五統(tǒng)一”：統(tǒng)一規(guī)格、統(tǒng)一尺寸、統(tǒng)一字體、統(tǒng)一標識、統(tǒng)一色彩。

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