把握脈絡、做好醫院等級評審（或復評）工作

劉勇

【摘要】 本文論述了醫院等級評審或復評工作的若干理念、思路、經驗、實戰技巧、如何進行資料準備和注意事項等等，以期為各級醫院的創建或復評工作提供參考。闡明了其精髓就是“四個借助手段、一個實現目標、三個彰顯特性”：即借助管理、技術、服務三駕馬車及其持續改進手段，實現醫療護理高質量的目標，彰顯社會主義醫院高效、安全及其良好的社會公益性。

【關鍵詞】 醫院； 等級評審； 管理； 資料

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.042

當前，全國新一輪醫院等級管理評審或復查工作又翻開了新的一頁，在繼續貫徹“三個代表”重要思想，踐行科學發展觀、實現中國夢，既要緩解居民看病難看病貴，又要使我國醫療衛生事業又快又好發展的大前提下，如何適應新的行業評價標準的更高要求，是各級醫院極具挑戰，又充滿發展機遇的大事，過去評價醫院重硬件輕內涵的觀念已經沒有市場，可以說當今的醫院等級評審或復評工作，對于被評的醫院和評審的管理部門，都是一個龐大而復雜的系統工程，雙方的工作都沒有最好，只有更好[1-8]。據筆者的了解，特別是各級醫院的創建工作，其重點、難點、弱點都在各科室這一級，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于寫，在創建相關工作上則思路貧乏，有的科室則認為這是醫院的事、與自己關系不大，還有的科室缺乏主動性和能動性，時間很緊了還不知道怎么做，或者敷衍了事、簡單應付、質量較難上去。下面就筆者的學習、理解、實踐和經驗，擬把涉及醫院創建工作的各科室分成三個功能各有側重的板塊，淺談如何準備和創建，以期與同道交流。

1 醫院職能（管理）科室版塊

醫院各部門之間是一個有機整體，就正像一個人體是一個由器官系統組成的有機整體一樣，醫院班子和職能部門相當于醫院的中樞神經系統，其中班子是醫院之“腦”，職能部門則是醫院的“脊髓”各節段，而脊髓的基本功能就是“傳導”和“反射”功能，只要把這兩大功能發揮好了，職能科室的工作就做好了，在醫院等級評審工作中，為了實現寫好的目標，職能部門在準備資料和履職過程中，就要圍繞自己工作的“傳導”層面和“反射”層面兩大部分來進行。在醫院等級創建工作之管理、技術、服務三駕馬車中，職能科室工作的重中之重就是管理。

1.1 “傳導”層面 “傳導”功能就是職能部門將黨和國家及醫院的方針政策、行業規范傳遞給各臨床和醫技科室（猶如醫院“機體”的神經節）遵照執行，同時又將各科執行情況、實際工作中存在的問題傳回醫院乃至上級部門的雙重雙向動態過程。

因此，這一層面的工作和資料就要分別反映出這雙重雙向動態的四條脈絡，所要落實的工作和準備的卷宗至少應有以下內容（這是各職能部門應該共有的工作和卷宗）：（1）政策、法規文件卷：含與醫院或職能部門相關工作內容及等級創建的政策法規文件、規定等。至少三年資料（以下同）；（2）制度、職責卷：含職代會制度、醫院各種制度、各類人員職責、相應委員會或領導小組職責等；（3）思想、道德、文化卷：含醫院精神、使命、理念、院訓、院徽；政治思想動態、醫德醫風考查、好人好事、職工生日及人性化關懷活動等；（4）組織結構卷：院辦要有全院組織結構、其他職能部門要有相應職能范圍組織結構圖和必要的文字；（5）醫院會議卷：參加醫院會議、職能部門參加科間相關會議、職能科室召開的會議記錄等；（6）發展規劃（3～5年規劃）：院辦要有醫院3～5年規劃、其他職能部門有專門項目規劃；（7）辦事流程服務流程卷：所有科室均有辦事流程，某些管理部門需要有服務流程卷。

1.2 “反射”層面 人體脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，從而直接自律地調節器官功能的能力，而醫院職能部門的“反射”功能就是各職能部門根據自己部門的基本職責獨立具體履行自己日常工作，并反映工作效率，接受醫院班子的“調節”，檢查督促相應科室的功能。

因此，這一層面資料上關鍵要反映出職能科室的自主性、能動性、實干性、效能性等特色，這一層面既有共性又具個性化卷宗，部分卷宗在某些科室為個性化特色，但在某些不具備這種“反射”功能的部門又是可以缺如的（見注意事項中的實例）。至少應有下面分卷內容：

（1）工作計劃、預案卷：年度、半年或季度計劃、特殊工作計劃、等級創建計劃、各類預案等；（2）工作總結、評比卷：年度總結、專項工作總結、專項或年度評比方案及結果（院內、市內外）；（3）日常職能落實卷（個性卷）：由于不同部門工作性質和工作量不同，此個性卷可分設有具體名稱的各項分卷。比如醫務科的醫政工作、繼教管理、教學管理、科研管理、糾紛處理等不同分卷，護理部的現在運行各卷、院感科的各項功能卷、人事科的人力資源管理卷等；（4）服務質量及缺陷持續改進卷：對近3年來各種檢查發現的缺陷、隱患、問題的不斷改進記錄；（5）效率及業務指標卷；（6）社會公益卷：相關科室記錄；（7）技術水平卷；（8）醫院安全卷：安全目標（各部門）、保障安全的措施和落實結果等；（9）依法執業卷：臨床、技術工種、后勤各方面部門的員工依法執業動態，有無非法執業；（10）科務公開卷；（11）科內學習卷；（12）醫院獎懲卷；（13）內聯外絡卷：內聯指部門間協作事務、外絡指院外橫向聯絡；（14）信息反饋卷：職能部門管理事物范圍的有關定期重要信息記錄；（15）投訴接待卷：病員投訴、職工投訴、科間問題反應等。

2 醫院臨床科室板塊

臨床各科室是醫院的最基層組織，也是醫院各項工作最終落實的基本單位，其結構上與醫院班子和職能部門的有機統一關系就像是機體周圍神經節（各臨床科室）與腦（醫院“班子”）和脊髓（醫院各職能部門）的關系一樣。各臨床科室的功能也就像機體外周神經節的功能一樣，一方面接受和執行“腦”和“脊髓”的各種指示和下達的任務，另一方面又將科室實際情況信息傳遞反映給中樞，以等待獲取更新的執行任務。在這個過程中科室每一個員工既是“感受器”，又是“效應器”的雙重角色，科室負責人（科主任、護士長）就相當于外周神經節細胞，通過節后纖維的“張力”管理和指揮、評價感受器和效應器（員工）的活動，以及科間協作活動。因此，各臨床科室這類部門的工作和卷宗準備就要按照其四大功能來進行，即“上情”下達遵照執行功能、“下情”上傳功能、自身“張力”自律自主控制發揮工作實效的功能、科間互助橫向合作功能。同時其資料又分為醫療、護理兩大亞功能板塊[8-12]。

可以說臨床科室板塊的功能全面體現了醫院管理、技術、服務三駕馬車的均衡重要性缺一不可，但技術和服務是顯形的，管理是隱形的，關鍵是如何通過技術和服務的實施來體現科學管理過程。

2.1 “上情”下達遵照執行方面 臨床科室這方面功能就是將上級和本院規定的方針、政策、規范、精神收集獲得并遵照執行的過程，故反映這一方面的資料卷應有：（1）政策、法規、文件卷；（2）制度、職責卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室組織結構（含歷年動態）及房屋結構卷；（5）醫院和科室會議卷；（6）發展規劃卷（3～5年科室發展規劃）；（7）辦事流程、服務流程卷。

2.2 “下情”上傳（功能）方面 這方面的資料應能反映出各科室一線工作信息、病員信息、安全信息、效率信息等情況，故應有的卷宗如下：（1）效率及業務指標卷；（2）服務質量卷（醫護不同）；（3）技術水平卷；（4）醫院安全卷；（5）依法執業卷；（6）科務公開卷；（7）信息反饋卷；（8）病員投訴與醫患溝通卷；（9）學術論文科研登記卷；（10）科室二次分配制度卷。

2.3 自主（功能）運行方面（行動過程動態資料） 即在通常情況下，科室自身應完成的基本工作及其過程的反映資料，至少應包括：（1）工作計劃、預案卷；（2）工作總結、評比卷；（3）缺陷管理與持續改進卷；（4）人才特色卷；（5）設備特色卷；（6）日常職能體現卷（醫護有區別）：科室管理卷：包括十二個核心制度；護理管理各卷；醫療管理卷；教學管理卷；繼教管理卷；科研管理卷；環節質量及質控活動卷；終末質量卷；醫院感染管理卷；合理用血管理卷；社會公益卷；重點專科等特殊卷；診療標準、操作常規卷；單病種常規卷等。

2.4 科間橫向協作（功能）方面 （1）科間會診、全院會診卷；（2）醫技科室聯系卷；（3）評價后勤科室服務卷。

3 醫院醫技科室板塊

醫技科室的性質與臨床科室接近，也是醫院的基層組織單位，但其功能上在第二線，以為第一線臨床科室提供技術支撐和服務為主。在與醫院這個有機體的關系上，醫技科室就像人體的內臟神經節，一方面接受醫院兩級的“調控”，另一方面自身工作運行又有自主性和固有規律，科室員工就像各內臟器官一樣接受著“內臟神經節”的調控、管理而保證功能“穩定”。同時，醫技科室又有對臨床科室的密切聯系和服務，“安內”而“輔外”。因此，醫技科室的工作和資料準備也應圍繞上述各方面，只是在自主功能運行上與臨床科室有很大不同。

就醫技科室功能如何體現醫院管理、技術、服務三駕馬車而言，其核心和顯形的是技術及其質量對臨床科室的基礎支撐作用，這種作用的充分實現過程中，隱形的科學管理和便捷服務也隨之躍然出來。

3.1 “上情”下達遵照執行方面 （1）政策、法規、文件卷；（2）制度、職責卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室組織結構及房屋結構卷；（5）醫院和科室會議卷；（6）科室發展規劃卷；（7）辦事流程、服務流程卷等等。

3.2 “下情”上傳（功能）方面 （1）技術水平卷；（2）業務質量卷；（3）效率及業務指標卷；（4）依法執業卷；（5）科務公開卷；（6）病員投訴及信息反饋卷；（7）設備安全、生物安全卷；（8）學術論文和科研登記卷；（9）科室二次分配制度卷。

3.3 自主（功能）運行方面 （1）工作計劃、預案卷；（2）工作總結、評比卷；（3）缺陷管理與持續改進卷；（4）人才特色卷；（5）設備特色卷；（6）日常職能體現卷：包括設備運行管理卷、教學管理卷、繼教管理卷；科研管理卷、檢查登記卷、申請存底卷、報告存檔卷、質控活動卷、社會公益卷、操作常規卷等。

3.4 科間協作功能方面 （1）臨床隨訪卷；（2）醫技間協作卷；（3）評價后勤科室服務卷。

4 小結

可見，各級醫院和科室有必要相互學習、比學趕幫，多開展交流和有關創建或復評學術探討，筆者認為經驗不足、困難大不可怕，創建過程就是素質提高的過程，關鍵是戰略結構上要認真梳理、籌劃、布局以達脈絡清晰，戰術實踐上則必須實干、巧干、能干以達精準務實。

筆者通過對最新評價指南和標準的學習，結合自己點滴的實踐和經驗，深切體會到醫院等級創建工作的精髓就是“四個借助手段、一個實現目標、三個彰顯特性”：即借助管理、技術、服務三駕馬車及其持續改進手段，實現醫療護理高質量的目標，彰顯社會主義醫院高效、安全及其良好的社會公益性效果。資料準備的總體注意事項如下。

（1）所有資料要設卷內目錄，使查找、檢查一目了然；（2）按年度裝卷，同一卷宗據內容多少可連續3年分為XXX卷1.2.3等。（3）資料之間要相互對應或呼應，凡計劃要有總結、凡缺陷、問題整改要有結果反饋、印證；（4）院科、科科、醫護間相關資料相互輝映一致，不矛盾；某些科室性質決定可酌情減少不履職的卷宗名目，比如公共關系部不設效率及業務指標卷、技術水平卷、依法執業卷而應強化內聯外絡卷。（5）一切資料切忌假大空、口號式、新聞式記錄，應有具體內容、有血有肉、內涵充實、有的放矢；（6）持續改進要反映出動態分析、對比、評價。（7）某些卷宗內容較少者可合二為一，但不是混雜，而是合而有分，形合神分，先后層疊分明；（8）各科所有卷宗全院“五統一”：統一規格、統一尺寸、統一字體、統一標識、統一色彩。

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（收稿日期：2013-06-26） （本文編輯：歐麗）