維持性血液透析患者肺部感染的病原菌特點及其藥敏分析

邵麗娜 樊偉

維持性血液透析患者肺部感染的病原菌特點及其藥敏分析

邵麗娜 樊偉

尿毒癥維持性血液透析患者由于免疫功能低下、營養狀況不良、心血管并發癥及插管、穿刺等操作的影響，極易發生感染。在長期血液透析患者中，肺部感染的發生率高達50%［1］。據美國腎臟數據系統（USRDS）的數據表明，感染是尿毒癥患者死亡的第二位原因，約20%死于肺部感染［2］。及時控制肺部感染對于血液透析患者的長期生存意義重大。作者對93例維持血液透析患者肺部感染的病原菌特點及藥敏結果進行回顧性分析，以指導臨床用藥。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年6月本院維持性血液透析的患者發生肺部感染的住院病例，共93例患者，男53例，女40例；年齡19～87歲，平均62.7歲。住院時間5～59d，平均20.3d。透齡1～156個月，平均41.4個月。全部病例均符合肺部感染的診斷標準［3］。其中12例為院內感染，符合衛生部頒布的院內感染診斷標準［3］，年齡51～81歲，平均66.7歲。住院時間17～55d，平均32.8d，感染時間為入院后3～39d，平均15.6d。

1.2 菌株鑒定和藥敏試驗 囑患者晨起漱口，盡量深咳后留取第一口痰液，0.5h內送檢，細菌鑒定采用美國BO公司Phoenxi 100分析儀，藥敏試驗采用K-B法，結果判斷按照美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）制定的標準。

2 結果

2.1 病原菌檢測結果 93例患者共發生106次肺部感染，痰液培養53次為陽性，包括肺炎克雷伯菌9例（17.0%），大腸埃希菌9例（17.0%），銅綠假單胞菌7例（13.2%），產酸克雷伯菌4例（7.5%），陰溝腸桿菌3例（5.7%），普通變形桿菌1例（1.9%），腸球菌3例（5.7%），金黃色葡萄球菌1例（1.9%），腐生葡萄球菌1例（1.9%），白色念珠菌9例（17.0%），毛狀霉菌4例（7.5%），絲狀真菌2例（3.8%）。

2.2 藥敏試驗結果 檢出病原菌對抗菌藥物耐藥率見表1、2

表1 門診透析患者G-菌耐藥率（%）

表2 院內感染患者G-菌耐藥率（%）

3 討論

肺部感染既是血透患者常見并發癥，又是導致患者死亡的主要原因之一。Sarnrk［1］等報道血液透析患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍。本文回顧性分析表明，在尿毒癥維持血液透析的患者中，肺部感染多見于老年人，平均年齡62.7歲，且住院時間較長，平均20.3d，院內感染則更以長期住院的老年人多見，平均年齡66.7歲，平均住院時間32.8d。

本資料結果顯示，肺部感染的病原菌分布：G-菌62.3%，真菌28.3%，G+菌9.4%，這與國內其他學者的報道的相符［4］。G-菌中前三位的細菌是：肺炎克雷伯菌27.3%，大腸埃希菌27.3%，銅綠假單胞菌21.2%。門診患者中G-菌對青霉素類抗生素除哌拉西林/他唑巴坦外，總體耐藥率＞50%，這可能與本院的用藥習慣有關，需要引起關注。院內感染患者對所有藥物均有不同程度的耐藥率，尤其是青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類抗生素，幾乎100%耐藥，同時出現耐亞胺培南、美羅配能的菌株。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機制之一是細菌產生ESBLs，從而引起細菌對β-內酰胺類抗生素耐藥。ESBLs的特點是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素，其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑所抑制［5］。本資料中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株中產ESBLs菌株分別為55.55%、44.44%。但大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素仍保持高敏感性。碳青霉烯類抗生素仍是治療腸桿菌科及肺炎桿菌科細菌嚴重感染的首選抗生素。銅綠假單胞菌是臨床最常見的一種引起嚴重醫院獲得性感染的條件致病菌，由于營養要求不高，廣泛分布于醫院內各種環境中。本資料中銅綠假單胞菌均為門診透析者感染，不排除定期血透在透析室感染的可能，因此透析室需加強衛生管理，同時，發現患者感染銅綠假單胞菌后，需進行隔離透析［6］。而對銅綠假單胞菌的耐藥率研究顯示，其對阿米卡星、亞胺培南、美羅配能、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星均無耐藥，對青霉素類抗菌素耐藥率高。

本資料結果顯示，透析患者肺部感染的耐藥菌呈逐年增加趨勢，深究其原因，不難發現，與臨床上抗生素的使用有著密切的關系，腎臟科平時避免應用有腎毒性的抗生素如氨基糖甙類、利福平、萬古霉素、亞胺培南、美洛配能，其耐藥率較低，而較多應用的腎毒性較小的抗生素如大環內酯類、喹諾酮類，則耐藥率普遍較高，近兩年，隨著耐藥菌的增多，有腎毒性的藥物的使用也較前增多，故逐漸出現了耐萬古霉素、亞胺培南等的細菌。另外，耐藥菌中多重耐藥菌所占比例較高，38例細菌中有15例為多重耐藥菌（MDROS），占39.5%，這也與國外報道相符［7］，其中12例均為院內感染，2例為反復住院且3個月內有多次使用廣譜抗生素史，另1例為腎移植術后長期服用免疫抑制劑者，均存在感染MDROS的危險因素［8］。尿毒癥患者肺部感染比非尿毒癥患者進展更快，抗菌藥物治療應盡早開始。因此，對于尿毒癥患者，一旦確診合并肺部感染，應盡早根據當地的藥敏結果分析給予合理的抗感染藥物，實驗室結果報告后，立即根據藥敏結果調整抗菌藥物。如果存在感染MDROS的危險因素，則應盡量選擇耐藥率低的抗生素，以縮短患者住院時間、降低病死率。本文做細菌耐藥性監測工作，就是為了找出本地區致病菌的特點，從而更有依據地選擇抗生素，延緩細菌耐藥性的產生，提高患者的生存時間。

1 Samak MJ, Jaber BL. Pulmonary nfectious mortality among patients with end-stage renal disease Chest, 2001,120(6):1883～1887.

2 US Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.National Institutes of Health,National Institute of Diabetes and Digestive and kidney Diseases,Bethesda,MD,2006.

3 葉任高主編.內科學.北京:人民衛生出版社,2001.62.

4 彭建華.尿毒癥血透患者肺部感染的病原菌特點及藥敏分析.臨床醫學研究,2007,24(4).647.

5 Katoh T,Ikeda K.The minimum alveolar concentration(MAC) of sevoflurane in humans.Anesthesiology,1987,66(3):301～303.

6 周婧,周美華,廖洪軍,等.北京5所醫院血液凈化中心的細菌學監測.中華醫院感染學雜志,1996,(3):149～150.

7 Attridge RT,Frei CR.Health care-associated pneumonia:an evidencebased review AM J Med,2011,124(8):689～697.

8 楊慧,向平超.多重耐藥菌的耐藥率及危險因素分析.中國呼吸與危重監護雜志,2010,9(1):19.

214200 江蘇省宜興市人民醫院腎臟內科