改良Millard II式修復單側完全性唇裂患者療效分析

吳衛華 汪文洋

改良Millard II式修復單側完全性唇裂患者療效分析

吳衛華 汪文洋

唇裂治療一般是唇腭裂序列治療的第一步，其效果直接決定患者將來的外貌和形象。單側唇裂是常見的口腔頜面部先天性畸形，其中最嚴重的是單側完全性唇裂，此病患者不僅組織缺損嚴重，而且還存在明顯的組織移位［1］，外科手術是修復單側完全性唇裂的唯一重要手段。目前，國內外專家學者采用的手術方法多，而Millard法的形成為施術者提供了一種可資參考的手術模式，在臨床工作中，還需結合施術者自身對各個體唇裂畸形特征的認識，以及解剖和美學知識［2］。在眾多唇裂治療的手術方法中，Millard Ⅱ式改良法對于單側完全性唇裂的修復具有良好且持久的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2007年11月至2012年10月治療單側完全性唇裂856例，其中男530例，女326例；平均年齡5個月。左側586例、右側270例，患者均為先天性唇裂。

1.2 手術方法 （1）定點：定出組成唇弓的4個點，即①②③④點，定法與Millard I式相同。在健側鼻小柱根部定點⑤，點⑤視A瓣向下旋轉的需要在中線與健側人中嵴之間調整，在點⑤的下方偏健側定點X，點X不能越過健側人中嵴，⑤～X的長度視A瓣向下旋轉的量而定，即點③下降的程度而定。在患側鼻底裂隙兩側的唇紅緣上定點⑥和點⑦。在患側鼻翼外側的鼻唇溝處初定點⑧，點⑧的最終位置視B瓣向健側推進的程度而定，在⑦點內下方距⑦點約2～3mm的唇紅緣定點⑨。劃線連接③～⑤，⑤～X，③～⑥，④～⑦，⑦～⑧，⑦～⑨點。其中③～⑤適當向裂隙側呈弧形劃線，此線下端盡量與健側人中嵴對稱。⑦～⑧為繞患側鼻翼外側的弧形線。連接⑦和⑨點使B瓣遠端形成矩形。如此在裂隙健側形成A、C兩瓣，在裂隙側形成一個較大的B瓣。（2）切開：沿⑥～③全層切開，切口經點⑥向上方轉向后上方延伸，形成鼻中隔矩形黏骨膜瓣，作封閉鼻底口腔面用。沿⑤～③全層切開，視A瓣向下旋轉的程度切開⑤～X，使A瓣向下旋轉至點③與點①位于同一水平為止。沿⑦～⑨～④全層切開。沿⑦～⑧切開皮膚、肌層，則點⑦變成B瓣上的點⑦和鼻底的點⑦'兩個點。根據⑤～X的長度，充分利用患側鼻底的皮膚組織，使B瓣遠端的⑦和⑨點形成矩形瓣。在患側口腔前庭內相應部位的黏膜上作松弛切口，將B瓣向健側推進，視推進程度調整⑧點的位置在松弛切口的裂隙端，經松弛切口在鼻翼基底部作潛行分離，解除患側鼻翼的畸形附麗及肌肉的畸形牽拉，以協助B瓣推進，糾正鼻翼畸形。（3）縫合：⑤～X切開后，將A瓣向下旋轉，C瓣向患側旋轉，插入⑦～⑧切開后的間隙內，即點③'對點⑧拉攏分層縫合，形成鼻底。A瓣上的角可作適當修整，使X～③等于⑨～④，B瓣向健側推進，點⑦與點X，點⑨與點⑤＇，④與③對位分層縫合。皮膚縫合從唇弓開始向上縫合至鼻底。紅唇修整同Millard I式。

圖1 改良Millard II 式示意圖

2 結果

856例患者中，798例手術后上唇兩側的唇高對稱，上下唇的寬度比例和諧，兩側唇峰高度基本對稱，唇弓形態良好，手術滿意率達93.2%。術后部分患者隨訪3～6個月，最長隨訪2年，大部分患者效果滿意，少數患者出現輕微瘢痕攣縮，影響效果。

圖2 單側完全性唇裂患者手術前后照片

3 討論

為了克服原Millard Ⅰ式旋轉推進術健側裂隙緣唇峰點無法充分旋轉下降，及鼻小柱高度恢復不良以及患側鼻翼未獲矯正，術后患側唇高常顯不足［1］，1986年，Millard對其原來的方法改良并提出旋轉-推進原則的延伸法，Musgrave博士將其稱為Millard Ⅱ式。此法與Millard I式比較有如下特點：（1）增加折返切口（back cut），使A瓣能最大限度向下旋轉，即點③能夠完全降至與點①相同的水平。（2）C瓣向健側旋轉，不僅能促進A瓣下降，而且能向上延長患側鼻小柱，以糾正患側鼻小柱發育不足。（3）B瓣切口線繞患側鼻翼向外上方延伸，切口隱蔽，所形成的唇頰復合瓣，增加B瓣底部高度及B瓣向健側推進的程度。B瓣大幅度向健側推進，不僅改善患側唇高，而且充分利用患側鼻底部鼻前庭組織，使嚴重的鼻孔、鼻翼畸形得到矯治。但是此法存在皮膚直線瘢痕收縮等缺陷。

在選擇推進法的應用過程中，國內外許多學者，包括Millard本人在內均進行了許多改進，在此用于和本術式比較。其改進措施概括如下：（1）為增加患側唇峰下降程度，在健側裂隙緣唇峰上方作一小微斜向外下方的切口，在患側裂隙緣唇峰點處形成一小三角皮瓣，將三角皮瓣插入健側唇的水平切口，達到下降患側唇峰的目的，但此法亦存在如下缺點，即三角瓣尖位于上唇下份，患側人中嵴恢復不理想。口輪匝肌異位止端切斷的部位和皮膚切口不一致，同時作口輪匝肌的復位術操作不甚方便。隨生長發育，患側唇峰點有降低的趨勢。（2）用Y-V鑲嵌改良手術法［3］，其特點是在鼻小柱的基部作一橫行切口，切口的長短則依唇峰點③的下降程度而定。鼻孔基部的組織則根據健側鼻孔的大小作適當的修剪。患側V形瓣尖點⑦的位置暫不固定，根據點③下降后，測量③～⑤的長度。但術后唇裂唇高的下降略顯不夠，且鼻孔不能獲得滿意的效果（患側鼻孔常較大，可能是裂隙過寬和術中松弛不夠造成）。

本術式與上述改良方法的不同點在于 （1）增加折返切口后使C瓣向患側旋轉，即“回切不回縫”，由于在鼻底部作瓣的轉移，因此對鼻底和鼻翼的修復能力較強，鼻小柱糾正較明顯，鼻孔大小亦較對稱，并且克服了上層皮膚瘢痕直線收縮明顯的不足，唇弓整體立體美學形態恢復較好。（2）C瓣向患側旋轉同時把遠端成矩形的B瓣向健側推進，使A瓣能最大限度的向下旋轉，故不必再增加下三角瓣的方法，使患側人中嵴恢復理想的形態，且避免了出現患側唇峰點過高或過低的不足，術后雙側唇峰對稱效果佳。由于上述特點，作者認為此法可作為單側完全性唇裂修復的一種良好選擇。

1 邱蔚六.口腔頜面外科學.第六版.北京:人民衛生出版社,2008. 375～377. 383～384.

2 翦新春.MillardⅡ式手術矯正單側唇裂術后繼發畸形的分析.中國口腔醫學年鑒, 2006, 22(3):190～192.

3 李文宏.改良的Millard手術修復單側唇裂.中華整形外科雜志2002, 18(2):116

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