老年人結腸血管畸形急性出血的臨床表現及內鏡下治療效果分析

羅欣

老年人結腸血管畸形急性出血的臨床表現及內鏡下治療效果分析

羅欣

結腸血管畸形（vascular malformation，VM）又稱腸血管發育不良，是無明顯原因下消化道出血的重要原因之一，老年患者的VM出血，常表現量大、勢猛，常規止血效果欠佳。近年來，采用內鏡鈦夾治療上消化道出血已受到廣泛關注，但鈦夾治療老年VM引起的大出血鮮有報道。本文對一組老年人VM急性出血病例的臨床表現及內鏡下治療效果作一分析。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2005年6月至2012年12月本科收治的VM急性出血患者76例，均有暗紅或鮮紅色血便，每次出血量＞300ml，經結腸鏡檢查確診VM。76例患者中60歲以上 （老年組）48例，＜60歲（非老年組）28例。老年組男30例，女18例，年齡60～83歲，平均（68.7±3.4）歲；首次出血30例，2次出血13例，≥3次出血5例；出血≥800ml 13例，＜800ml 35例；病程1d～3年，平均（1.2±0.3）年。非老年組男19例，女9例，年齡39～53歲，平均（47.6±4.7）歲；首次出血18例，2次出血7例，≥3次出血3例；出血＞800ml 3例，＜800ml 25例，病程1d～4年，平均（1.1±0.2）年。

1.2 腸鏡檢查 所有患者于血便48h內行急診纖維結腸鏡檢查。術前用含去甲腎上腺素的生理鹽水清潔腸道，血容量不足者予以輸血、補液等對癥處理維持生命體征。腸鏡下見結腸黏膜血管呈粗大畸形擴張并可見活動性出血或血痂附著為VM診斷標準［1］。病灶直徑一般2～12mm；單個病灶時邊緣規則、界限清晰，通常在黏膜平面內，多個病灶時邊緣不規則、界限模糊，突出黏膜平面。參照文獻將結腸血管畸形分為4型：局限型（I型）：血管呈局限型擴張，呈圓形或條狀，直徑≤1cm；類蜘蛛痣型（II型）：病灶呈斑點狀小團塊，顏色鮮紅，并向周圍放射，與蜘蛛痣相似；彌漫型（Ⅲ型）：血管呈彌散狀擴張，顏色鮮紅，范圍廣，界限模糊；血管瘤樣型（Ⅳ型）：病灶呈紫紅色團塊，直徑3～4mm，略突出黏膜平面，呈海綿狀，界限清晰。

1.3 腸鏡下治療 將結腸鏡置入回腸末端，退鏡同時以含去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗腸道，使視野清晰，發現血管畸型病灶后，若有活動性出血，在內鏡下電凝止血或局部噴射含去甲腎上腺素的生理鹽水，效果差者則將鈦夾推送器置入活檢道后伸出鈦夾，與病灶出血部位垂直，接觸兩側，收緊后離斷鈦夾。對不同出血部位依次用鈦夾鉗夾直至徹底止血。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0 統計軟件，計數資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 老年組患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病的比例明顯高于非老年組（P＜0.05）；老年組涌血發生率明顯高于非老年組（P＜0.05），而滲血發生率明顯低于非老年組（P＜0.05）；老年組各病變類型差異無統計學意義，而非老年組以I型為主；長期口服抗凝藥或非甾體類抗炎藥、多發病灶、病灶分布、病變類型≥II型等差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者VM的臨床特點［n（%）］

2.2 內鏡下鈦夾止血效果 老年組48例患者經一般治療及退鏡中使用含去甲腎上腺的生理鹽水或電凝止血后，其中20例出血得到控制，占41.7%（20/48），其余28例經上述治療后仍有活動性出血，則行內鏡下鈦夾治療；非老年組經一般治療后出血控制21例，占75%（21/28），另7例行鈦夾治療。老年組行鈦夾治療的比例高于非老年組 （χ2=7.909，P=0.00）。老年組鈦夾治療28例中26例止血成功，2例涌血轉滲血后予以凝血酶止血成功，鈦夾止血成功為92.9%（26/28）；非老年組7例均鈦夾止血成功，鈦夾止血成功為100%（7/7）。兩組鈦夾止血成功率差異無統計學意義（χ2=0.15，P=0.902）。老年組、非老年組鈦夾止血后再出血分別為3例和1例，均靜脈給藥止血成功，再出血發生率分別為10.7%（3/28）、3.6%（1/28），兩組再出血發生率差異無統計學意義（χ2=0.071，P=0.791）。老年組患者人均使用鈦夾（5.1±2.2）枚，非老年組使用 （3.0±1.4）枚，兩組差異有統計學意義（t=2.239，P=0.02）。

3 討論

VM是導致老年人急性下消化道出血的主要原因，臨床表現為間歇、反復發作黑便、暗紅色或果醬樣便，或鮮紅色血便［2］。其機制可能是結腸黏膜下靜脈血流受阻而擴張、迂曲，致使黏膜毛細血管擴張，最終導致微小靜脈直接與小動脈聯通，侵及黏膜后潰破出血［3］。本資料顯示，老年組患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病明顯高于非老年組，提示老年患者患高血壓、冠心病、糖尿病可能是VM引起急性消化道出血的危險因素。由于老年患者血管彈性減弱，內膜增厚、彈性纖維斷裂等，使血管易破裂且出血量大，故本資料老年組患者出血以涌血為主，且大出血比例也較高，而非老年組則以滲血為主。病灶主要分布于升結腸、回盲部及直腸、乙狀結腸，其原因可能是升結腸、盲腸、直腸、乙狀結腸的腸腔直徑較大，在相同的腸腔壓力下，腸腔較大的部位腸壁張力最強，容易受影響。病灶的分布與年齡無相關性，但老年患者病灶直徑大于非老年患者。老年組VM類型分布差異不明顯，而非老年組以I型為主，提示老年患者的病情較非老年患者嚴重。

VM出血的傳統治療方法是手術治療，但由于創傷大，死亡率較高，而老年患者機體耐受力較差，增加了手術風險［4］。目前應用于VM的內鏡治療方法有微波、熱極、電凝、激光及注射硬化劑等，這些療法的安全性、療效均已得到了臨床證實［5］，但再出血率仍較高［6］。內鏡下以鈦夾止血治療十二指腸出血療效確切，且可明顯降低再出血率［7］。對符合以下條件之一的患者可用鈦夾止血治療：（1）局限性VM；（2）有活動性出血；（3）VM病灶有血凝塊附著；（4）出血合并并有直徑＜0.5cm穿孔者；（5）直徑＜2mm的動脈性出血；（6）直徑＜2mm的動脈性出血、VM出血經藥物或電凝等治療后仍有出血者。由于老年患者鏡下以涌血為主，且組織修復能力降低，容易并發血管性疾病使血管舒張收縮功能下降，對靜脈和局部用藥反應較差，同時，老年患者病灶呈彌散性分布，因此，老年患者使用金屬鈦夾治療病例明顯高于非老年患者，且鈦夾使用枚數明顯比非老年患者多。由于老年患者大出血、多發病灶比例高于非老年患者，從而使鈦夾止血成功率低于非老年患者，再出血發生率也較高。

綜上所述，與非老年VM患者相比，老年VM患者下消化道出血量較大，病情較重，而伴有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病更易發生急性出血，涌血發生率較高，病灶直徑較大、靜脈及藥物止血效果較差，較符合鈦夾治療的指征。鈦夾治療一定程度提高了止血成功率，降低了再出血的幾率。因此，老年VM患者急性出血經腸鏡檢查確定出血病灶后，在靜脈及局部藥物治療效果不理想情況下，可優先考慮內鏡下鈦夾治療。

1 席時富,施曉雷,張麗華.術中腸鏡對小腸血管畸形診療價值的研究.中國實用外科雜志,2008,28(7):561～563.

2 馮秀琴,馮春,黃彩香.310例老年人結腸血管畸形臨床分析.寧夏醫學院學報,2008,30(4):523～524.

3 索標,張永紅.氬離子凝固術在結腸血管畸形中的治療作用.中華消化內鏡雜志,2008,25(2):104～105.

4 Tonea A,Andrei S,Andronesi D.et a1.Difficulties indiagnosis and surgical treatment of the angiodysplasia of thegastrointestinal tract.Chirurgia(Bu eur),2008,103:513～528.

5 何熙國,周琮凱.內鏡下鈦夾治療老年結腸血管畸形急性出血臨床觀察.現代診斷與治療,2013,24(1):144～145.

6 朱振,陳磊,王璐.經內鏡聚桂醇注射液硬化治療結腸血管畸形觀察.按摩與康復醫學(中旬刊),2011,12 (2):91～92.

7 季峰,胡裕耀,陳李華,等.金屬鈦夾在治療十二指腸球部和降部出血中的應用.中華消化雜志,2008,28:123～124.

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