快速康復外科理論應用于結直腸手術40例臨床觀察

章治平，，王明春，楊 嶸，李曉剛

（云南省第二人民醫院 普通外科，云南 昆明 650021）

快速康復外科（Fast track surgery,FTS）理論近幾年來已被歐美國家所接受并廣泛應用于臨床，其通過術前、術中及術后應用各種有效方法減少手術應激及并發癥，加速患者康復，縮短患者住院時間，取得了較好療效[1]。但在國內該理論仍未被普遍接受。本研究運用前瞻、對照、隨機的實驗方法，從術后住院天數、肛門排氣時間、并發癥發生率等方面量化指標，對快速康復外科理論的適用性進行研究，現報道如下。

資料與方法 一、臨床資料 從2011年3月~2013年3月云南省第二人民醫院普通外科收治結直腸手術患者中，按照入組標準選出80例病例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組男性21例，女性19例；年齡37~81歲，平均56.9歲，其中良性疾病12例，惡性腫瘤28例。對照組男性20例，女性20例；年齡34~78歲，平均55.1歲，其中良性疾病11例，惡性腫瘤29例。

二、入組標準 ⑴經內窺鏡及影像學檢查確定擬行結直腸常規開腹手術患者；⑵患者首次接受腹部手術；⑶體重指數（17.5~27.5）kg/m2；⑷術前血紅蛋白水平(Hb)>100g/L，血清白蛋白(ALB)>30 g/L，無電解質紊亂；⑸心功能>Ⅱ級，多器官功能不全患者不予入組；⑹手術時間>5h，術中出血>500ml，造瘺術式或術后輸血的病例終止研究，篩除出組。

三、快速康復外科理論應用 觀察組患者根據FTS理論，采用下列措施：1、術前囑咐患者戒煙戒酒；詳細告知康復各階段可能的時間；對促進康復提出專業的因人而異的建議；緩解病人的緊張情緒；鼓勵病人術后早期口服進食及下床活動。（以上均需向病人及家屬介紹并取得配合）2、術前2h給予口服碳水化合物不行常規術前腸道準備。3、術前不留置胃管。4、術中全麻時使用起效快作用時間短的麻醉劑，維持患者體溫在36℃～37℃。不常規放置腹腔引流管。5、術后留置持續硬膜外鎮痛泵。6、術后24h內拔出尿管鼓勵患者早期下床活動。7、術后12h開始進食，第1d進水，第2d流質，第3d半流質。由流質要素飲食逐步過渡到普食。8、術后控制液體輸入量，補液量<40mg·kg-1·d-1，每日補液量計算只包括經靜脈輸入的晶體液及膠體液量，不包括其他途徑進入機體的液體量。9、術后嚴格止吐。10、特別說明觀察組患者手術前我們還專門安排住院醫師陪同患者一起進入手術室在患者等待麻醉期間進行再一次的術前教育術后指導進一步解除患者的緊張和孤獨情緒。對照組患者按常規傳統治療方法接受治療。

結 果 一、組間差異性分析 2組患者性別、年齡構成水平、術前體重指數、術前血生化水平及有無合并其他系統疾病、手術時間、術中出血等方面組間差異均無統計學意義，見表1。

二、術后監測指標 2組患者均完成研究，無中途篩除出組病例。觀察組術后肛門排氣、排便時間明顯早于對照組，腸道功能恢復水平優于對照組；觀察組術后住院天數明顯較對照組縮短，見表2。

討 論 快速康復外科理論最早由Milmore[2]提出并應用于與臨床實踐，取得了較好效果，并迅速被歐美國家廣泛認可。我國接受快速康復外科理論較晚，且缺乏相關臨床資料，其理論實踐發展較慢。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術后情況對比

一、術前準備：通過有效的術前教育可以減少病人的焦慮、緊張、無助、孤獨等情緒，取得病人及家屬的積極配合。傳統的大手術（尤其是胃腸道手術）在術前要禁食12h、禁飲8h，在術前晚予導瀉、灌腸準備，病人進手術室前留置胃管、尿管，常使患者在術前出現口渴、饑餓、煩燥、脫水，甚至低血糖癥狀，心里壓力大，非常痛苦。同時也容易引起術后惡心、嘔吐等癥，增加肺感染機會，也延遲了早期下床活動。快速康復外科主張術前無需嚴格禁食水，在擇期手術麻醉2h進等滲糖水是安全的，在胃腸道手術前，不再常規行腸道準備。實際上，在胃功能正常的情況下，進固體食物6h后胃可排空，而液體2h內即可排空，術前給予碳水化合物的目的是促進病人體內胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術是非常有利的。進食含糖液90min后，胃已排空，所以，術前2h進等滲糖液，麻醉時不增加嘔吐和誤吸的危險。腸道準備導致腸道細菌易位，術后腹腔感染和吻合口瘺的發生率顯著增加。因此快速康復外科理念主張無需進行嚴格的腸道準備，只要腸內容物不影響手術操作即可。在國外相關報道中，不留置胃管術后早期進全流質并逐步過渡到普食，并不增加相關并發癥發生危險，反之更加快了胃腸功能恢復，減少腸道菌群失調發生率[3]。本研究也得出相同結論。胃腸道手術后行胃腸減壓治療主要目的為引流消化道內氣體及液體，降低消化道內壓力，減少胃腸道刺激，但觀察組沒有胃管并未因出現腸麻痹、腸梗阻等并發癥而再次行胃腸減壓治療，也未出現相關吻合口并發癥，一定程度上說明結直腸手術患者可以不留置胃管從而有效降低患者術后不適感，去除患者對插胃管的心理陰影。同時，不留置胃管也可減少因留置胃管而導致的肺部感染、惡心、嘔吐等相關并發癥的發生率，這在本研究中也得到了相關證實。觀察組因為術后排便、通氣時間早，臥床時間少，肺部感染發生率明顯低于對照組，這對術后患者，特別是對于老年患者是大有裨益的。術前不行常規腸道準備，降低腸道菌群失調發生率，保護具有定植抗力的腸粘膜生物屏障，減少菌群腸源性透壁感染，降低術后感染性并發癥的發生幾率。

二、術中操作：快速康復外科中麻醉盡量少用阿片類鎮痛藥；在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑，從而保證病人在麻醉后快速恢復，有利于早期活動。手術室的低溫環境、麻醉后血管擴張增加熱量喪失、手術時間較長、打開腹腔加劇熱量喪失所致的低溫，抑制了血小板和白細胞功能，導致凝血障礙、感染等并發癥增加，保溫措施尤為重要。同時，術中盡可能減少補液擴容，這樣不僅能降低心臟負荷、保護肺功能，還可減少術后腸麻痹的發生。

三、術后治療：傳統觀點認為，腹腔手術前應常規留置胃管（尿管和腹腔引流管，但這些引流管的長時間放置會給病人帶來心理負擔，影響早期活動，還可能增加感染，延遲進食時間等一系列并發癥。快速康復外科不常規放置引流管或其他導管，其認為留置胃管、引流管等限制了患者下床活動，以及術后長時間禁食，從而引起術后疲勞與不適，延緩患者康復。傳統方法術后每日輸液約3 000ml，導致液體過載，加重心臟負荷，出現相應并發癥。快速康復外科主張控制輸液，早期經口進食或腸內營養（一般術后第1d進水，第2d進流食，第3d進流食或半流食）。早期進食，不單純是經腸補充營養，更重要的是促使腸蠕動，防止腸內菌群失調，減少術后感染等并發癥；患者長期臥床出現腸麻痹、肺部感染、疲勞、住院日延長等已習以為常。快速康復外科主張早期下床活動術后當天或第1d就下床活動，活動量、活動時間有一定要求，一般不少于2h。早期活動的益處：促進下肢血液循環，減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓；有利于腸道和膀胱功能的恢復，減少腹脹和尿潴留的發生；可增加肺活量，減少肺部并發癥，改善全身血液及循環，促進傷口愈合；縮短手術恢復期，盡快恢復日常生活能力有重要的作用。補液療法對于外科術后病人極其重要。Brandstrup[4]等研究發現，術后限制晶體液輸入量可提高患者預后，本研究也證實了相關結論。綜上所述，快速康復外科理論運用于擇期結直腸手術治療患者是安全、有效的，在沒有增加并發癥發生率的前提下，明顯加快了術后腸道功能的恢復，降低術后并發癥發生率，縮短了住院天數。但我們的研究結果僅針對嚴格入組標準的相對“健康”患者，如何將快速康復外科理論推廣、運用到所有外科手術患者中，還有待多中心臨床研究結果。

［1］MASTRACCI TM,COHEN Z,SENAGORE A.Fast-track programs in colonic surgery.Systematic review of enhanced recovery programs in colonic surgery[J].Can J Sury,2008,51:70-72.

［2］WILMOREDW,KEHLETH.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322:473-476.

［3］LJUNGQVIST O,SOREIDE E.Preoperative fasting[J].Br J Sury,2003,90:400-406.

［4］BRANDSTRUPB,TONNESEN H,BEIER-HOLGERSEN R,et al.Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complication:comparison of two perioperative fluid regimens.A randomized assessor blinded multicentre trial[J].Ann Sury,2003,238:641-648.