28～33+6早產胎膜早破致不良結局128例分析

羅 靜，呂 毅，張昆玉

（1．昆明醫科大學附屬甘美醫院 產科，云南 昆明 650001；2．上海交通大學附屬第六人民醫院 麻醉科，上海 200223）

早產胎膜早破[1]是威脅母嬰健康的產科臨床常見病癥，尤其是孕周在28～33+6周病例，由于正處在早產不可避免又并非即將發生的尷尬階段，極易發生胎兒，早產兒不良結局，如呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、顱內出血、腦窒周圍白質軟化、壞死性腸炎、支氣管肺發育不良、敗血癥等，造成圍產兒死亡。而隨保胎時間延長，母嬰感染等并發癥也隨之增多，成為治療早產胎膜早破的難點之一。本研究通過回顧性選擇分析我院2009年至2013年5年間28～33+6周早產胎膜早破住院分娩發生母嬰不良結局病例128例。對其臨床資料，治療效果及發生醫患糾紛情況進行統計分析，探討早產胎膜早破的發生不良結局的高危分類以及主動治療等問題，為28～33+6周早產胎膜早破選擇合理的治療及終止妊娠方法，以及幫助臨床醫師識別早產胎膜早破高危病例，減少醫患糾紛提供依據。

臨床資料 一、資料來源 我院2009年1月～2013年12月間收治的28～33+6周胎膜早破住院分娩發生不良結局128例病例病情分析及發生醫患糾紛的比例情況見表1。1、經產婦納入標準：足月產史，包括既往有人流、引產史、早產史患者。2、初產婦納入標準：首次妊娠。3、胎兒及早產兒不良結局納入范圍為：胎死宮內，圍產兒死亡。4、孕產婦不良結局納入標準為：產前和產后發熱，術口感染，產后出血。

二、方法 記錄經剖宮產手術的初產婦24例與經產婦28例術中情況見表2。記錄治療時間≤3d與＞3d病例的羊水II以上混濁例數與發生母嬰不良結局例數見表3。

三、統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，結果以均數±標準差表示。配對數據采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果 一、128例28～33+6周早產胎膜早破發生母嬰不良結局患者年齡、生育情況，病源分類，終止妊娠方式及發生醫患糾紛比例見表1。

母嬰不良結局及醫患糾紛高發病例為既往有過分娩史，包括反復人流、引產等宮腔操作史及輸卵管，剖宮產手術及其他盆腔手術史的經產孕婦占73%，依次為下級醫院轉診患者；輔助生育技術應用者雖然僅6人，但發生醫療糾紛就有4人，比例達66%。其中產前發生胎死宮內15起，引起醫療糾紛11起，比例更高達73%；孕產婦不良結局中未出現孕產婦死亡，發生孕產婦不良結局也未引發醫患糾紛。

二、早產胎膜早破經剖宮產終止妊娠52例中，其中24例為經產婦，46%患者術中存在盆腔粘連，如子宮前，后壁，左右側壁，宮底，均存在炎性粘連帶，或炎性粘連面；大網膜與附件，宮體粘連，輸卵管與子宮側壁粘連。58%患者出現胎盤粘連而需行人工剝離；而28例初產婦中只有11%患者術中出現盆腔粘連及胎盤粘連；經產婦盆腔粘連及胎盤粘連約為初產婦的五倍，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

三、保胎時間與母嬰不良結局存在密切關系。從128例已發生不良結局的病例中可以看出保胎＞3d患者發生羊水渾濁和母嬰不良結局病例數明顯高于保胎≤3d者，差異有統計學意義。P值＜0.01。見表3。

討 論 盡管近年來早產胎膜早破的早期診斷和檢驗方法已取得很大進展，但其治療和終止妊娠方式的選擇方面仍存在難點。而實際工作中的該病發生率卻在逐年增高，筆者所在醫院是接受宮內轉院的三級醫院，該病的發病率占總分娩量的7～9%。由于早產胎膜早破為產科臨床的多發病、常見病又非治療復雜的嚴重病理妊娠，臨床醫生最易出現對高危早產胎膜早破病例識別不足，繼而出現漏診誤治，未及時采取有效治療措施，導致母嬰感染率，胎兒死亡率，圍產兒病率上升；而醫患之間溝通不到位導致患方無法接受不良結局，醫患糾紛增多。本文從已發生不良結局病例128例中總結出在治療過程中值得臨床產科醫師重點關注的幾點。

表1 128例早產胎膜早破不良分娩結局患者的病情及醫療糾紛情況

表2 剖宮產術中初產婦與經產婦病情對比（%）

表3 保胎時間與羊水渾濁及母嬰不良結局關系

一、及早識別早產胎膜早破的高危病例。

1、既往有過分娩史，尤其是反復人流、引產等宮腔操作史；包括輸卵管，剖宮產手術及其他盆腔手術史的非初產孕婦應視為高危。由于該類患者多次分娩或宮腔手術操作后，成為生殖道感染、B組鏈球菌感染、細菌性陰道病以及其它盆腔感染的高發者，本身已存在導致胎膜早破的誘因；即使這類患者孕期并未表現出明顯感染體征或檢查出感染依據，其自身潛在的亞臨床感染病灶也有可能趁胎膜破裂時機對子宮及羊膜腔造成影響，破膜后更易引發進一步的上行感染，加劇絨毛膜羊膜炎和產褥感染的發病率；本文統計128例發生不良結局患者中，以上條件患者占所有病例的73%；經剖宮產手術終止妊娠的經產婦24人中，46%的患者存在盆腔粘連，58%的患者術中發現胎盤粘連；與同樣經剖宮產分娩的初產婦對比，盆腔粘連及胎盤粘連的比例明顯增高（P＜0.01），這也證實經產婦發生盆腔、宮腔感染幾率遠大于初產婦。其次，既往分娩和反復宮腔操作，導致宮頸受損松弛或宮頸機能不全，胎膜破裂后較初產婦更容易出現羊水快速流失發生羊水過少或臍帶脫垂的緊急情況；其三，既往的生育史使得患者本人甚至醫務人員對再次分娩風險估計不足；患者大多已有存活胎兒，對該次分娩及新生兒重視程度不高；臨床醫師對病情的評估及溝通談話通談話不到位等因素，導致發生母嬰不良結局時，無足夠思想準備，最易引起醫療糾紛。

2、年齡＞35歲的初產婦，雙胎，胎兒珍貴，輔助生育技術應用者，對該次妊娠結局期待值較高患者。這一類患者本身即可能存在以感染為主的，多誘因導致的輸卵管粘連，梗阻；自然生育機會減少；經繁復手術操作輔助生育成功。胎兒來之不易，且大部份年齡大，病史復雜，妊娠期付出的精力包括經濟代價較大；出現早產胎膜早破時更易緊張不安，對保胎要求更迫切，對治療結局期待值更高，如遇母嬰不良結局，也更易發生醫療糾紛。本文中該類患者僅6人，在發生母嬰不良結局時就有4例發生醫患糾紛，占比高達66%。

3、由下級醫療單位轉診的早產胎膜早破患者更應視為高危病例。筆者所在醫院是接受宮內轉院的三級醫院，每月接診下級醫院的早產胎膜早破緊急轉院病例約在5～15人之間，占轉診總人數的三分之一。轉診地區為山區、半山區；經濟、文化發展滯后嚴重。缺乏對孕婦孕期系統管理，年齡兩極分化嚴重，18～19歲與35～48歲者為多；社會經濟狀態及醫療衛生意識較差，多有復雜的既往生育史，家屬及患者本人受教育程度低，甚至有三分之一為文盲、半文盲；此類患者從下級醫院轉診而來，對疾病的了解及理解能力低，與臨床醫師的溝通渠道不暢通；同時一些縣鄉級基層醫院，為說服患者轉診至上級醫院，將預后美化夸大，回避高危病例的不良后果發生率，甚至不規范治療一段時間后才將患者緊急轉診至上級醫院，以上因素均導致母嬰發生率及醫療糾紛居高不下。

二、加強高危病例的知情選擇，制定個性化的治療方案。

28～33+6周胎膜早破必然面臨早產，在此之前的期待治療卻是充滿爭議。對于保胎治療的時間，原則上盡可能將分娩時間延長24～72h，以使孕婦注射類固醇促進胎肺成熟。已有大量文獻提出類固醇能有效預防呼吸窘迫綜合癥及腦室內出血，降低早產兒死亡率，也可使肺透明膜病的發生率下降約50%，不會增加圍產兒感染的危險性[2]；使用抗生素治療能否有效延長妊娠，減少孕婦和新生兒病率，目前無統計學的證明使用抗生素可改善新生兒死亡率[3]。臨床廣泛使用的硫酸鎂也不能有效地預防早產[4]。從表3可以看出保胎＞3d終止妊娠者發生羊水II度以上混濁病例與早產兒不良結局，孕產婦不良結局均高于保胎＜3d者。（P值＜0.01，差異有統計學意義）。而對于終止妊娠的方式選擇已有報道顯示：隨意地選擇剖宮產對胎兒，早產兒及孕婦預后無明顯差別[5]。筆者認為首先在清楚識別高危病例的基礎上，按照治療原則給予預防感染，促進胎肺成熟及抑制宮縮等常規處理。其次產科醫師若能與新生兒科醫生及B超醫生，助產士組成的醫療小組形式與患者及家屬溝通應更加具有專業性和說服力。針對不同類型患者，選擇不同治療方案。既往在選擇分娩方式上側重減少對孕婦的創傷，陰道分娩是相對理想的選擇；而從文中胎死宮內11例中高達73%的醫療糾紛不難看出早產兒結局才是重點。原則上需結合所在醫院的早產兒救治水平選擇主動終止妊娠的時間。筆者認為隨著圍產醫學水平和手術技術的提高，剖宮產手術終止妊娠開始被廣泛接受。在實際工作中，孕婦及家屬一般不愿讓胎兒呆在宮內承擔風險，寧愿選擇剖宮產終止妊娠，寧愿承擔娩出后早產兒的繼發死亡，也不能承受胎死宮內的遺憾。雖然這樣提高了剖宮產率，也使手術干預后的感染明顯增高；但是對于主動治療與積極溝通后出現的不良結局更易于為患方接受。對于一些特別早產的胎兒，醫生仍需反復權衡，經過正確的醫患溝通，將孕婦夫妻的的意見應看成處理的指導意見，并形成書面簽字形式。當然前提仍是兒科的新生兒搶救水平高，患者愿意承擔長期及昂貴的重癥監護，則可選擇手術。需要強調的是：對有明顯新生兒發病及圍產兒死亡傾向的病例加強溝通，倫理學方面的考慮是必要的。總之，臨床處理需要強調的是個性化治療原則。

三、重視不良結局發生后的醫患交流，做好不良結局發生后的再生育指導。

臨床上無論醫生如何盡力以減少危險的發生進行諸如上述的治療，但早產仍然要發生。而早產是造成新生兒罹病率和死亡的主要原因，早產胎膜早破造成的圍產兒死亡率在2.5%～11%[6]。本文選取的128例病例占同期總分娩量的7.5%，占所有早產胎膜早破分娩量的2.9%。其中48例發生不同程度的醫療糾紛，占比37.5%。主要原因仍在于醫患溝通欠充分，不良結局發生之前對高危病例識別不足，未給予給予患方足夠的警示；在發生不良結局后，缺乏對緊急事件的主動交流方式和方法。筆者認為在不良結局發生后，主管醫生更應該加強與患方的溝通交流，著重于對產婦及家屬的心理疏導和人文關懷，同時詳細解釋患方對治療過程的疑問；尤其對不得不行剖宮產終止妊娠的患者來說，由于創傷大，再次妊娠過程較復雜，臨床醫生更應給予更多的關心，甚至給予患者術后避孕和再次妊娠方面專業指導和建議。在醫患糾紛日益嚴重的今天，醫生在加強專業技術水平提高的同時，更要學習換位思考，如何將醫療過程中的遺憾更好的化解于良好的醫患溝通之中。

［1］GARITETJ,FREEMANRK.Chorioamnionitis in the preterm gestation[J]．Obster Gynecol,1982,59:539-545.

［2］LAMONT RF.Antibiotics for the prevention of preterm birth[J]．NEngl JMed,2000,342:581-583.

［3］GROWTHERP.Prophylactic corticosteroidsfor pretermbirth(Cochrane Review).In The Cochrane Library,Issue 2 Oxford,Update Software,2003.

［4］OHISSONA,WANGE.An analysis of antenatal tests to detect infection in pretermpremature rupture of the membranes[J]．JObstet Gynecol,1990,162:809-818.

［5］SCHRIMMERDB,MACRICJ,PAUL RH.Prophylactic amnioinfusion as a treatment for oligohydramnios in laboring patients;A prospective randomised trial[J]．Am J Obstet Gynecol,1991,165:972-975.

［6］KENYON S,BOULVAIN M.Antibiotics for preterm premature rupture of membranes.Cochrane Review.Vol.1999:Oxford:Update Software,1999.(LevelⅠ)