做好產科質量控制降低剖宮產率效果分析

崔宇潔 徐寶良 董 瑞 王書霞 天津市濱海新區大港婦女兒童保健中心 300270

2010年2月世界衛生組織（WHO）在國際著名醫學期刊《Lancet》上發布對中國、印度、日本等9個亞洲國家的分娩方式的調查報告顯示平均剖宮產率為27.3%，而我國則高達46.2%［1］。剖宮產率的升高，在一定程度上標志著醫療技術的進步和人們文化素質的提高，但剖宮產率上升到一定程度時使母嬰近、遠期病率上升，而孕產婦及圍生兒死亡率卻不能再相應下降，反而有所升高［2］。這些不利影響越來越引起社會各界和醫務人員的重視，目前，天津市已將控制剖宮產率列為婦女兒童健康行動計劃的重點項目之一。我中心作為濱海新區大港轄區的婦女兒童保健中心，為更好的完成此項目，掌握本轄區的產科工作現狀，做好產科工作質量控制，推動降低剖宮產率的項目工作，現對轄區近3年來的產科剖宮產率和剖宮產指征進行總結和分析，旨在探討合理掌握剖宮產指征，在保證母嬰安全的前提下合理地進行干預，逐步降低剖宮產率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009－2011年濱海新區大港轄區共5家有產醫療保健機構，均為二級產科資質，其中醫院1、3、4、5為二級甲等綜合醫院，醫院2為婦幼保健專科醫院，醫院4在2010年獲產科接生資質，醫院2在2011年11月停止產科接生業務。數據資料來源于天津市婦幼衛生信息網提取的2009年1月－2011年12月本轄區的分娩監測資料和各有產機構上報的婦幼衛生報表。

1.2 剖宮產指征及剖宮產率 采用臨床診斷和病史描述，同一病例同時存在幾個指征時選一個為主要指征。剖宮產率＝剖宮產人數／期內產婦總人數×100%［3］。

1.3 診斷標準 （1）社會因素：指所有無任何明確醫學指征的剖宮產手術；（2）瘢痕子宮：指有子宮手術史的孕婦，包括前次剖宮產史和子宮肌瘤剔除術等子宮手術及損傷史；（3）頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經陰道充分試產失敗者；（4）胎兒窘迫：妊娠晚期合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能陰道分娩者［4］。

1.4 產科質量控制 各有產醫療保健機構將產婦分娩信息及時錄入天津市婦幼衛生信息網，并于每季度上報婦幼衛生報表后進行集中分析統計。按照天津市控制剖宮產率項目要求，一級助產機構剖宮產率＜40%，二級助產機構剖宮產率＜50%，三級助產機構＜60%的要求，本轄區5家有產機構均為二級，因此任務指標控制在50%以下。每季度選取剖宮產率最高的前兩家醫療機構作為產科質量控制對象，請濱海新區孕產期保健技術指導組的專家成員到現場進行督導，對該機構的剖宮產指征進行評估，對于有指征的剖宮產手術抽取產科病歷進行剖宮產指征診斷依據的質控，指出不足并提出相應的改進措施。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產率變化趨勢 2010年醫院2、3、5剖宮產率低于2009年，差異均有統計學意義，醫院1兩年剖宮產比較，差異無統計學意義；2011年醫院1、2、3、5剖宮產率低于2009年和2010年，差異均有統計學意義，醫院4剖宮產率低于2010年，差異無統計學意義。2009年、2010年、2011年各有產醫院剖宮產率和轄區總剖宮產率逐年下降。見表1。

表1 2009年、2010年、2011年轄區剖宮產情況〔n（%）〕

2.2 各醫院剖宮產指征變化 見表2。

表2 2009年、2010年、2011年各醫院剖宮產前3位指征情況〔n（%）〕

2.3 轄區剖宮產指征變化 轄區2009－2011年剖宮產主要指征順位，以社會因素非醫學指征的剖宮產構成比逐年下降，差異有統計學意義。瘢痕子宮和頭盆不稱在這3年的剖宮產指征中所占構成比逐漸增高，差異有統計學意義。見表3。

表3 2009年、2010年、2011年轄區剖宮產指征情況〔n（%）〕

3 討論

隨著我國圍產醫學的進展以及麻醉、急救、剖宮產技術的提高、抗生素的應用，剖宮產作為解決難產及母嬰并發癥的有效手段，已經成為一種廣泛應用的分娩方式，但剖宮產所帶來的并發癥是陰道分娩的2～4倍［5］，并且產婦的近期并發癥如麻醉意外、感染、出血、手術損傷和栓塞性疾病，遠期并發癥如再次妊娠相關問題的處理、盆腔炎、月經不調、子宮內膜異位癥、異位妊娠等明顯增多；剖宮產率上升到一定水平后，新生兒窒息率并沒有明顯下降［6］，新生兒肺透明膜病變、低血糖、高膽紅素血癥等隨之增多；兒童感覺統合失調者多于陰道分娩兒。因此，在一定范圍內，在保證母嬰健康的前提下，科學地采取綜合干預措施，使剖宮產率逐步降低到合理水平是醫療行政管理部門和產科醫務工作者迫在眉睫的重任。2008年《天津市婦女兒童健康行動計劃》啟動，把降低剖宮產率作為重點工作列入其中，成為旨在保障母嬰安全促進婦女健康的25個子項目之一。

3.1 各醫院剖宮產指征變化分析 分析數據資料可以看出本轄區各醫院占前三位的剖宮產指征主要為社會因素、瘢痕子宮、胎兒窘迫、頭盆不稱。2009年有3家醫院的剖宮產指征第一位為社會因素，2010年社會因素的剖宮產占據了4家醫院的剖宮產指征第一位，是造成這兩年剖宮產率非理性居高的主要原因。通過對非理性剖宮產的控制，到2011年只有醫院3的剖宮產指征第一位是社會因素，但構成比由2009年的40.6%下降為2011年的23.2%，差異有統計學意義；醫院1因社會因素的剖宮產降為第三位，構成比13.1%，明顯低于2009年的35.4%和2010年的40.1%，差異具有統計學意義。醫院2、3、4因社會因素為指征的剖宮產已不在順位的前三位之列。分析醫院5三年的剖宮產指征首位均為胎兒窘迫，構成比分別為45.1%、39.2%、34.9%，顯然極不合理，針對這種現象我們組織濱海新區孕產期保健技術指導組的專家成員抽調病歷進行質量控制發現胎兒窘迫的診斷依據不足，沒有查找原因、沒有綜合性分析而使診斷擴大化，甚至錯誤，造成過度診斷所致。

3.2 轄區剖宮產指征變化分析 從表3可以看出轄區剖宮產主要指征順位，以社會因素非醫學指征的剖宮產在2009年、2010年占到了1／3以上，通過濱海新區孕產期保健技術指導組對轄區有產機構進行逐個督導，分析剖宮產指征因素，提出降低意見及指導建議，到2011年以社會因素非醫學指征的剖宮產構成比降為0.8%，對轄區總的剖宮產率的降低起到了至關重要的作用。瘢痕子宮在3年的剖宮產指征中均占有較大比例，且逐年增高。分析原因：本轄區為涉農地區，因歷年剖宮產率的不斷增高，尤其初產婦非理性的因社會因素選擇剖宮產，造成二胎生育的經產婦中，瘢痕子宮占到了相當高的比例，使得瘢痕子宮成為本轄區剖宮產率較高的硬性因素，所以降低瘢痕子宮在剖宮產指征中的構成比需要一個長期的過程。頭盆不稱在剖宮產指征中所占比例逐漸升高，與產科醫生提高降低剖宮產率意識給予無剖宮產指征的產婦更多的試產機會、正確評估產程進展、充分試產等有關。

3.3 效果分析 通過產科質量控制發現：（1）因社會因素而行剖宮產是造成初產產婦剖宮產率非理性上升的主要原因，減少社會因素剖宮產是降低剖宮產率的關鍵。（2）剖宮產指征診斷過度，如胎兒窘迫，由于胎心監護系統的普及，在產程中出現一過性的胎心監護曲線異常，羊水渾濁，即診斷為胎兒窘迫而急行剖宮產，在一定程度上提高了剖宮產率。抽調病歷還發現相對頭盆不稱也存在診斷過度情況，很大一部分未經充分試產甚至未試產即下診斷。因此，采取多項檢測指標、綜合判斷，提高醫護人員個人知識技能和責任心，嚴格剖宮產指征診斷、減少誤診是降低剖宮產率的另一個重要環節。（3）降低初產婦無指征的剖宮產率，可減少瘢痕子宮的發生，從長遠上看可望降低瘢痕子宮及前置胎盤因素的剖宮產率。（4）加強督導。從2010年8月開始，濱海新區孕產期保健技術指導組開始對全區12所有產機構（包括本轄區5家醫院）進行逐一檢查和督導，由資深婦產科主任組成專家小組，對產科工作進行評估分析，包括剖宮產指征的選擇和診斷，提出有針對性的降低剖宮產率的指導意見，并從行政管理層面提出指標要求。經過1年多的努力，大港轄區的剖宮產率由2009年的71.6%下降到2010年的64.7%，2011年達到49.3%，較2009年下降了22.3個百分點，取得明顯的成效，完成天津市控制剖宮產率項目的指標要求。總結各醫院成功的經驗有：（1）實行剖宮產手術通知由科主任簽單制度，每一例剖宮產手術必須由科主任嚴格把關。對于無醫學指征的社會因素的剖宮產，由科主任或主管醫師對孕婦及家屬進行耐心細致的分析，使其認識到剖宮產的利弊和自然分娩的優越性，樹立自然分娩的信心，科學客觀的選擇分娩方式。（2）利用多種途徑，加強宣教，如產檢宣教、開設孕婦學校等，對孕婦廣泛進行孕產期健康知識的宣教，使孕婦充分認識妊娠和分娩是人類繁衍的一個正常的自然生理過程，介紹分娩的基礎知識，讓孕婦知曉自然分娩對母嬰的有利之處，理性面對分娩的風險，做好自然分娩的生理及心理準備。同時加強對本院職工的宣教，讓每位職工都知道降低剖宮產率工作的必要性和迫切性，以降低剖宮產率為己任，主動加入到對周圍的孕產婦及家屬的宣教中來，以此創造一個促進自然分娩的社會環境和理念。（3）加強產科醫務工作者的責任心，同時加強產科技術水平培訓，練就過硬的專業技能是產科醫生提高工作自信心，保證產科工作安全的基礎。（4）產科醫務工作者更新服務觀點，以孕產婦及胎嬰兒為主體，實施人性化服務，加強產科適宜技術的推廣，如非藥物鎮痛技術、導樂陪伴分娩、改善待產環境，給予產婦更多包括心理在內的全面支持，減少人為干預。事實證明，上述舉措是行之有效的，也在短時間內收到了顯著成效。

降低剖宮產率已經不是單純的醫學問題，而是全社會的共同責任。剖宮產率的降低需要在廣大醫務工作者及全社會的共同努力下，在保障母嬰安全的基礎上采取綜合干預措施，使其逐步回歸到一個合理的水平。

［1］ Pisake Lumbiganon，Malinee Laopaiboon，A Metin Gulmezoglu，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007－08〔J〕.Lancet，2010，375（9713）：490－499.

［2］ 黃醒華.對剖宮產的思考〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（7）：385－388

［3］ 黃醒華，王臨虹.實用婦女保健學〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2006：586.

［4］ 樂杰.婦產科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2008：181，135.

［5］ 邢淑敏.剖宮產的合理應用〔J〕.中華婦產科雜志，1994，29（8）：450.

［6］ 廖予妹，耿正惠.中國剖宮產現狀及其遠期影響〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：630.