經(jīng)橈動脈途徑冠脈造影致橈神經(jīng)損傷1例的護(hù)理并方法總結(jié)

龍海燕 龔 蕾 胥 婧 李 軍

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科2病區(qū)，湖北十堰 442000

目前隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動脈途徑介入技術(shù)正被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈途徑相比經(jīng)橈動脈途徑具有手術(shù)并發(fā)癥少、患者痛苦小以及術(shù)后無需制動等優(yōu)點。但橈動脈相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生，概率約為1%，部分并發(fā)癥一旦出現(xiàn)后果嚴(yán)重，如橈動脈痙攣、前臂血腫、橈動脈閉塞、骨筋膜室綜合征等，不僅增加了患者的痛苦，而且還延長患者的住院時間，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)致殘等嚴(yán)重后果[1-3]。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科2012～2013年經(jīng)橈動脈途徑介入治療1050例中，經(jīng)橈動脈行冠脈造影致橈神經(jīng)損傷1例，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者女，56歲，因“勞力性胸悶、心悸3年，顏面及四肢浮腫1月余”于2013年7月12日入院。既往史：有高血壓3級病史10余年，服用倍他樂克、尼群地平等藥物，血壓控制尚可；2012年11月行甲狀腺切除手術(shù)；否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。入院后給予抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、預(yù)防心肌重塑、補(bǔ)充甲狀腺素及強(qiáng)心利尿等支持對癥治療，患者胸悶心悸癥狀減輕，顏面部及下肢水腫基本消退。住院1周后，行冠脈造影檢查。常規(guī)局麻橈動脈區(qū)域，使用Seldinger技術(shù)穿刺成功后，植入6F橈動脈鞘管，采用共用橈動脈造影管，行選擇性左右冠脈造影，提示：冠心病。手術(shù)經(jīng)過順利，拔出橈動脈鞘后，常規(guī)橈動脈穿刺點加壓血器（TR-Band橈動脈充氣止血綁帶）壓迫止血。術(shù)后穿刺傷口良好，未見滲血，橈動脈波動良好，局部感覺正常，掌指關(guān)節(jié)活動良好。術(shù)后14 h，前臂肘窩處出現(xiàn)疼痛并輕度腫脹，觸診可見局部組織張力增高，橈動脈穿刺區(qū)域無腫脹，掌指關(guān)節(jié)活動自如。給予腫脹部

位及近心端加壓包扎6 h，并給予甘露醇125 mL快速靜滴脫水等處理后，患者腫脹部位疼痛消失，腫脹明顯減輕。術(shù)后24 h，患者出現(xiàn)右側(cè)大拇指、示指、中指麻木，大拇指對掌功能受限，前臂旋后障礙，輕度垂腕、垂指，伴上臂活動困難，手臂橈側(cè)皮膚感覺消失，感覺障礙以第1、2掌骨間隙背面“虎口區(qū)”皮膚最為明顯。采用NDI-200F型肌電誘發(fā)電位儀檢查，提示運(yùn)動單元電位（MUP）、橈神經(jīng)分段運(yùn)動傳導(dǎo)速度（MCV）均為陽性。神經(jīng)內(nèi)科會診：考慮橈神經(jīng)損傷，建議使用維生素B1片100 mg/次口服，1次/d；腺苷鈷胺片1.5 mg/次口服，1次/d。同時在康復(fù)科行針灸、局部理療等處理。1周后，患者右上肢功能恢復(fù)，僅遺留有局部輕度麻木，帶藥出院。院外隨訪2個月，患者右上肢功能正常，局部麻木感消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者及家屬缺乏冠狀動脈造影術(shù)的相關(guān)知識和擔(dān)心手術(shù)能否成功，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。因此在護(hù)理上要重視患者的心理反應(yīng)，與患者在建立相互信任的基礎(chǔ)上鼓勵患者說出心里的顧慮，護(hù)士有針對性做好解釋工作，讓已進(jìn)行過相同手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，解除患者心理壓力，對手術(shù)充滿信心，積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備腕部、腹股溝區(qū)域皮膚，更換袖子寬松的病員服。②訓(xùn)練臥位做深吸氣-屏氣-咳嗽動作，深吸氣-屏氣目的是為造影時降低隔肌，用力咳嗽是為加快造影劑從冠脈排泄。要領(lǐng)是以胸腔用力咳嗽，而非用咽部。③協(xié)助完善各項常規(guī)和相關(guān)檢查，做碘過敏試驗。④對精神過度緊張的患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg。⑤患者進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)側(cè)穿刺部位的護(hù)理 術(shù)后即可拔管，橈動脈穿刺傷口良好，常規(guī)橈動脈穿刺點加壓血器（TR-Band橈動脈充氣止血綁帶）壓迫止血術(shù)后壓迫器每2小時解壓1次，8 h后取壓迫器并傷口換藥。術(shù)后右手前臂用軟枕抬高45°或放于胸前利于靜脈血回流，穿刺側(cè)上肢在3 d內(nèi)嚴(yán)禁加壓，監(jiān)測血壓、靜脈穿刺等，1周內(nèi)勿揉抓穿刺點，并保持干燥、清潔。

2.2.2 術(shù)側(cè)穿刺部位的動態(tài)觀察 ①術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者術(shù)側(cè)肢體有無腫脹并對腫脹的程度進(jìn)行評估，在患者皮膚上進(jìn)行標(biāo)記范圍便于動態(tài)觀察；②觀察術(shù)側(cè)肢體組織張力有無增加；③觀察指體的顏色，是否出現(xiàn)黑紫色或蒼白色；④觀察術(shù)側(cè)肢體的指溫有無改變，是否出現(xiàn)皮溫降低或濕冷等；⑤觀察術(shù)側(cè)肢體橈動脈的搏動情況；⑥觀察術(shù)側(cè)肢體手指、手掌活動情況，是否能做對掌運(yùn)動及拇指背伸活動；⑦觀察有無出現(xiàn)張力性水泡，部分患者使用加壓血器過緊出現(xiàn)水泡[4]。以上觀察內(nèi)容護(hù)士在交接班時一一做好交接，并如實記錄在護(hù)理記錄單上，尤其是穿刺部位出現(xiàn)異常情況下動態(tài)反映患者的病情變化及傷口情況。如：皮下血腫的范圍、硬度、波動度、雜音以及測量前臂的周徑等，真正做到術(shù)側(cè)肢體觀察的動態(tài)管理。

2.2.3 重視患者的主觀感受 術(shù)后患者返回病房，患者出現(xiàn)的任何不適要引起護(hù)士的高度重視，如患者主訴手部感覺麻木，橈側(cè)皮膚淺感覺減退癥狀，立即通知醫(yī)生檢查患者右腕、拇指背伸活動是否受限，判斷有無橈神經(jīng)損傷[5-6]，本案例患者出現(xiàn)出現(xiàn)大拇指麻木，不能做對掌運(yùn)動，前臂旋后障礙，手臂橈側(cè)皮膚感覺消失，經(jīng)肌電圖檢查及專科會診證實橈神經(jīng)損傷；如患者訴手指腫脹且手指顏色發(fā)紫，提示加壓止血器壓迫過緊，即放氣1～2 mL，一次放氣不超過4 mL避免放氣過量引起穿刺口出血；如患者訴術(shù)側(cè)前臂疼痛，可能因反復(fù)穿刺損傷血管導(dǎo)致前臂腫脹出現(xiàn)血腫，本病例患者在術(shù)后14 h訴前臂肘窩處出現(xiàn)疼痛隨即出現(xiàn)前臂腫脹，要求護(hù)士需加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)肢體腫脹立即加壓包扎。

2.2.4 術(shù)側(cè)橈神經(jīng)損傷后的處理包括 ①使用甘露醇（安徽雙鶴藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023604）等脫水藥減輕局部腫脹，防止腫脹組織對神經(jīng)的壓迫；②使用B組維生素 （華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020611）、腺苷鈷胺（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020514）等藥物營養(yǎng)神經(jīng)；③使用前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980023）、丹參（哈藥集團(tuán)中藥二廠，國藥準(zhǔn)字Z10970093）等藥物改善局部微循環(huán)；④采用針灸、微波、遠(yuǎn)紅外線等物理療法綜合治療。

2.2.5 術(shù)后手腕部活動的指導(dǎo) 術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)應(yīng)制動24 h，主動活動肩、肘及手指關(guān)節(jié)。患者術(shù)側(cè)手指適當(dāng)活動并給予手掌局部按摩能有效改善局部的血液循環(huán)，能顯著降低手部腫脹的發(fā)生率[7]。

3 討論

目前，橈動脈途徑已經(jīng)成為心臟中心冠脈介入治療的首先途徑。應(yīng)注意以下幾點：①在穿刺過程中，應(yīng)該避免反復(fù)穿刺，若穿刺3次仍不成功，建議改穿對側(cè)橈動脈或股動脈；如果患者訴穿刺部位有麻木、放電感時，應(yīng)該更換部位重新穿刺，防止穿刺本身直接損傷到橈神經(jīng)[8]。②術(shù)后除嚴(yán)密觀察穿刺點周圍有無滲血、腫脹外，尚需要嚴(yán)密觀察壓迫器球囊有無漏氣、穿刺點遠(yuǎn)端及上臂等平時容易忽略的部位有無腫脹[9]；③在解除加壓包扎后，重點查看穿刺處有無壓痛，局部有無硬結(jié)及包塊，聽診有無血管雜音，必要時還需測量前臂周徑，因出血滲入前臂皮下組織，早期無局部隆起，不易察覺。如發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，緊急處理[10]。④若不幸出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥，應(yīng)該正確面對，及時處理，不可隱瞞、逃避，避免后果進(jìn)一步加重。總之，在手術(shù)及術(shù)后護(hù)理過程中，介入器械操作輕柔、重視術(shù)后穿刺部位的動態(tài)觀、腫脹處盡早加壓包扎等是預(yù)防橈神經(jīng)損傷的關(guān)鍵[11-12]。

綜上所述，經(jīng)橈動脈穿刺行心臟中心冠脈介入治療是治療冠心病的一種安全有效的方式，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，但為了進(jìn)一步減少和避免術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員必須有良好的專業(yè)素質(zhì)和高度的責(zé)任心，在工作中加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，能有效的規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥，使各種風(fēng)險盡可能降至最低。

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