活體器官移植的倫理思考

李 媛 張 珊

第三軍醫大學政治理論與人文社科系，重慶 400038

從20世紀50年代世界第1例器官移植術到現在，器官移植術在中晚期器官病變和臟器衰竭壞死患者中得到了極其廣泛的臨床應用[1]。但是在等待器官移植患者數量不斷增加的背后，所面臨的問題是可移植器官資源的嚴重短缺。目前國內僅有約1%的待器官移植手術患者能夠得到供體完成手術。在國內，進行器官移植手術的主要供體是尸體，而尸體大部分來自死刑犯。受制于傳統的倫理道德觀念與死亡標準判斷的影響，活體器官捐獻工作在我國受到極大的制約。活體器官移植術從技術水平上來說有著器官質量良好、排異發生率較低、移植者存活率高的幾大優勢，已經趨于成熟，逐步得到社會公眾的認知和認可。但其特性決定了其在為待移植患者增進健康、延長存活時間、提高生命質量的同時又對器官供者的身體帶來難以避免的損傷。這使得活體器官移植在實行過程中遇到了倫理與道德上的尷尬境地[2]。如果不能正確解決活體器官捐獻與獲取等各方面面臨的諸多法律和倫理問題，如供體的知情同意與捐獻意愿的權利、供體與受體雙方的風險和利益評估、經濟利益導向評估與商業化行為的預防等，其存在的倫理價值就會受到懷疑，反而會給社會帶來諸多問題，也會使這項技術服務于人類的目的落空[3]。

1 活體器官移植倫理問題

知情同意權是解決器官移植倫理問題的首要因素。剔除個別特殊傳染病和一些其他精神疾病，一切有關的醫療行為都必須建立在供、受術者雙方知情自愿的基礎之上。活體器官移植也要遵循這一現代醫學倫理學的重要實踐原則，是患者做出決定的前提。其基本內容主要為相關的診斷結論和治療決策、依據、損傷、風險、一些可能的意外與其他可以供其選擇的治療方案和其利弊信息等。使患者或者其家屬經過判斷后做出自主選擇。對于移植供體而言，主要強調自愿供給，如果需要摘除尸體上的相關器官和組織，必須提供生前所立的自愿捐獻書面或口頭遺囑；對于活體器官捐獻者來說，知情同意權更是建立捐獻關系的前提。在當前，大部分的移植供體來源都是由受者的直系親屬如配偶、父母自己提供，只有極為少數的源自健康的且自愿捐獻器官者。因為一方面知情同意涉及供受雙方，另一方面相關活體器官移植絕大多數為親屬，其“自愿”的意愿可能受家庭壓力的影響而大打折扣[4]。

活體器官移植牽涉到一些較為敏感的倫理道德問題。因為活體器官捐獻需要絕對自愿，這意味著器官供者不僅是對相關手術知情同意，并且應該是在沒有受到任何威脅利誘的背景下的自主意愿。在各個國家的醫療法規中，許多國家是禁止不是一、二級親屬關系的活體捐贈，并且同時也禁止對不是本國患者的活體捐贈[5]。與此同時我們也應該注意到一些受制于貧困或者其他威脅利誘下的所謂“自愿”也應該同時禁止。無論是哪個國家，其活體器官捐獻的基本原則是首先不危害移植供體的生命和身體健康，其不能淪為強權的富人群為自己造福而給弱勢群體造成巨大的身心傷害。目前可以用于捐獻的活體器官一般為有著較強替代功能亦或成對伴生的健康器官，如肝臟、腸、睪丸、皮膚、腎或骨髓等。在近下的活體器官移植中涉及問題較多的器官是腎臟。有學者認為摘除體一側的腎相對是比較安全，不影響生存質量。因此在身體健康和不危害生命生存質量的前提下捐獻自己的腎臟給需要的病?；颊?，會有利于社會上相互義務感的發揚和體現社會精神，已經不會有任何倫理學方面的問題[6]。但是臨床返回的數據表明，無論是捐獻者還是接受者在活體器官移植手術前后都有著相當的風險。如何能夠保證對捐獻者的手術安全性，同時防止各種打著捐獻名號進行的器官買賣，是必須審慎考慮的。

1.1 器官移植的供體采集

目前各國的可供移植的器官主要有尸體供體、胎兒供體和活體供體。隨著纖維外科學與免疫學的不斷發展，已經出現及可能出現的供體采集途徑還會有異種器官、克隆器官供體、人工器官、干細胞移植等。不管哪類采集方式從問世初始，都毫不例外的會引發倫理學上對其長久激烈的爭論。以活體供體器官移植手術為例，倫理學面對的共性問題是一些因為移植手術造成的患者死亡或嚴重并發癥，可能是由健康供體引起的，常見于兒童接受成年供體，或者中、青年患者接受高齡供體器官中發生。而這部分移植器官的后期生理功能能否完全替代原器官也有待于進一步的長期臨床觀察；接受的器官移植的受體其個人以及家庭是否應當給予捐獻器官者一定的經濟補充的問題。來自不同地域，不同領域的學者都有著各自的見解和意見，可以進行后期的深入研究討論[7]。

1.2 器官移植的分配

作為器官移植的主要負責人，臨床醫生在選擇移植器官受體的時候必定會面臨著直接的倫理道德問題。醫學原則是其必須考慮的首要原則，其相關標準應當由主要醫務人員判斷。在進行器官移植手術前，必須由主治醫生全面地評估受體患者與供者，了解和掌握相關的病癥和禁忌，才有可能獲得良好的移植術相關效果。醫學原則最主要的是要體現“需要決定”這一基礎的公平原則[8]。其二是倫理學原則，例如首先理應得到報償對社會貢獻較大的人，即照顧性原則；未來社會價值問題，即對社會未來作用的前瞻性原則；家庭地位和責任問題，即家庭主要角色原則等。第三是支付能力判定標準。所謂支付能力指的是患者是否具備足夠支持治療以及與治療有著直接關系的日常生活條件，不僅僅是指經濟條件和家庭生活條件，還包括患者的家庭、社會地位的重要性與否、社會支持度、情感的趨向等。但從純粹的醫學角度出發，病例的選擇還是應該基于醫學觀點來選擇移植病例，這符合人道主義的選擇原則，其他非醫學因素所影響的受體選擇則背離了公平原則[9]。在我國，所有基于器官移植的受體選擇通常是掌握在各級醫院手中，而醫院選擇的依據主要是適應證和禁忌證、醫療支付能力、登記先后順序等，有待于進一步改革。

總體來說，功利主義和人道主義是醫療機構和人員在選擇器官移植受體的主要考慮、制約因素。在倫理學方面應遵循：①基于代價、風險與手術收益的效用比較；②公平；③對患者的忠誠[10-12]。

1.3 我國活體器官移植面臨的倫理問題

作為一個東方傳統國家，中國在活體器官移植中所面對的最大問題是供體問題，極度缺乏的供體成為了影響我國器官移植發展的瓶頸。社會公眾的傳統倫理和道德理念是影響供體的主要原因之一。

儒家文化思想在中國傳承了數千年，是中國傳統文化的主導思想，蘊含了許多傳統美德，但是也有許多陳腐的觀點。一些諸如“發膚身體、父母授之、未敢毀傷、孝之起也”“生要全尸、死要全入”之類的陳舊思想到今天仍然在影響著廣大群眾，使得社會民眾廣泛存有類似的觀念。生死問題，生前對身后事的提及被人們非常忌諱。并且視尸體解剖為一種極為離經叛道、不仁、不義、不禮、不孝的無理行為。追求死后的升天輪回的愿望讓他們要求火化也要保證其尸體完整。其家人、親朋好友之間的勸說會極大地阻礙有捐獻意愿的人。這種根深蒂固的傳統觀念嚴重影響著人們捐獻器官的行為[13]。

2 活體器官移植倫理問題的對策

2.1 盡快建立健全器官捐獻法律法規

活體器官移植包括諸如器官捐獻、摘取、移植等各個過程，每個環節都涉及到當事人的合法權益。我國在相關方面的進展較為緩慢。依據國家衛計委的統計資料顯示，20世紀90年代至今，我國一共進行了約6萬例器官移植手術，其臨床手術數量僅次于美國。而與之相對應的，其有關器官移植方面的倫理學、法律規范的建立嚴重滯后缺失。從而導致開設器官移植的醫院等級參差不齊，嚴重影響了醫療質量，還出現了一系列諸如沒有技術準入標準，供體器官短缺的問題。甚至還出現了進行器官買賣、網上招攬患者的惡劣行徑。2007年5月，衛計委制定的《人體器官移植條例》全面施行，為器官移植行為提供了規范化的支持，也使我國的器官移植進入了全面法制化的軌道，我國移植的規范體系也由此開始正式系統建立。衛計委于2009年印發了《關于規范活體器官移植的若干規定》對活體器官行為雙方的醫學與法律關系作了更深入的補充闡述，從法律法規方面更嚴謹地明確與限制了供受雙方關系，完善了原來《條例》中存在的一部分漏洞和缺陷[14]。

此外，其他開展器官移植國家的法規也值得我們未來進行借鑒。其推定同意、自愿捐獻和商業化三種政策。除去商業化外均可研究借鑒。世界上許多國家都給予認定“推定同意”為現有器官捐獻關系的補充，即所有沒有明確不愿意捐獻器官表示的個人或家屬，都可以被認定是愿意捐獻[15-16]。

2.2 樹立新的倫理觀念、加強部門管理

在傳統道德倫理觀念的影響下，我國公民仍然較難理解與接受現代的醫學倫理觀念，無論是死后遺體亦或是活體器官的捐獻都存在相當的阻力。與此同時，政府部門對器官移植與捐獻的新觀念宣傳較少，力度不夠。為此，應當大力加強現代唯物主義倫理觀念的宣傳，廣泛利用手中的各種宣傳力量，加大對新道德，新倫理觀的宣傳。將基本的無神論觀點和基礎醫學知識從輿論導向、社會公益、學校教育等各個層次普及推廣開。大力倡導“友愛奉獻、互助互利”的行為風尚，促進自主自愿捐獻器官風氣的形成。相關管理部門應當進行長期不懈的宣傳，讓廣大民眾了解器官移植捐獻的意義，增加工作透明度，積極熱忱地幫助志愿者[17]。

2.3 加強對器官移植工作的監督

在當前情況下，為了保證我國器官移植的有序進步，涉及到人體器官交易、與器官交易相關的的商業活動必須被嚴格禁止，以防止由于器官商業化而引起的走私，販賣和非常手段獲取人體器官等行為。除此以外，還應當保證專業人員在器官捐獻和移植過程中的職責，通過法律手段來保證其工作流程的公平性與效益性。我國目前由于相關法律還在初步施行，使得一些區域內人體器官地下交易猖獗。相關研究學者明確提出，在倫理學上利用死刑犯人被處決后的器官進行移植的行為得不到辯護。無論是《刑法》還是《條例》中皆明確指出對于死刑犯活體器官使用必須嚴格限制規范，嚴禁并且大力打擊各類倒賣販賣人體器官的行為。需要的相關醫療和科研機構必須經過死刑罪犯本人或其家屬同意并且簽字，同時報批上級行政司法機關后才可接手其尸體或尸體器官[18]。

3 各國器官移植的立法規范

世界上許多發達國家都先后建立了關于器官移植的倫理法律規范體系。如美國1968年制定了《統一尸體提供法》，1984年制定了《1984年國家器官移植法》，為美國所有州和哥倫比亞地區所采納。并且美國還于1968年頒布了《腦死亡判斷標準》，并于1981年制定了《腦死亡法》。西班牙于1979年通過了《人體器官捐贈與移植法》，英國的《人體器官移植法》，澳大利亞的《人體組織移植法》也成為了各自國家的器官移植法律規范。歐盟近年來的一系列有關器官捐獻的政策措施和行動計劃也表達了力爭實現歐盟內部器官捐獻和移植的規范化。世界衛生組織在2008年發布了《世界衛生組織人體細胞、組織和器官移植指導原則（草案）》這一倫理規范供各成員國參考[19]。

通過對以上各國法案的對比，可以看出發生在人體器官移植過程中的有嚴重危害的社會行為，都被列入了刑法規制。無論是使用暴力，威脅手段侵害他人的知情同意權；還是越級進行器官移植，違反醫療信息規則等行為，都是嚴格打擊的對象[20]。

4 小結

在醫學倫理學領域，器官移植的倫理學的實質就是以人為本的思想。無論是活體器官移植還是尸體器官移植，直接的醫學目的都是通過人本身的存在方式而獲得醫學價值。因此只有把人作為主體，讓人的生存質量成為唯一醫療目的，器官移植的倫理學才會讓人們所接受。

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