眼科五輪學說在中醫臨床辨證中的應用

馮因克 鄒純樸

上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203

五輪學說是源于中國古代并延用至今的中醫眼科的基礎理論及辨證論治的方法之一。它是古代醫家運用陰陽五行、取象類比以及臟象等樸素觀點學說，并結合古代解剖學來描述人眼的生理、病理等癥狀，進而闡述這些癥狀與人體其他臟腑的關系的學說。一般而言，中醫眼科五輪包括肉輪、血輪、氣輪、風輪、水輪等五個方面，其中肉輪指上下眼瞼，對應的臟器為脾；血輪為目的內眥與外眥，對應的臟器為心；氣輪為白睛，對應的臟器為肺；風輪為黑睛，對應的臟器為肝臟；水輪為瞳仁，對應的臟器為腎。五輪學說認為，五臟與五輪之間的聯系十分緊密，其中臟為本，輪為標，臟腑發生病變時，每個相應的輪位均會出現對應的病癥。《審視瑤函·五輪不可忽論》中指出：“臟本也，輪之有癥，由臟之不平所致，未有標現證，而本不病者。”上述論述清晰地說明了“輪屬標、臟屬本”的輪位-臟腑配屬關系，并在當代中醫臨床具體辨證中具有一定的實用價值。

1 五輪學說的起源及發展

五輪學說也稱之為眼部的臟象學說。歷代多數醫家大都認為五輪學說起源于《黃帝內經》，其中《黃帝內經·靈樞》——大惑論中就記載有：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼……[1]”這段話首次將人體組織官竅的“目”從解剖學的層面上分成了黑眼、瞳子、絡、白眼等幾個部分，并且根據“同氣相求、取象類比”思想按不同部位與臟腑進行分類聯系，從后世的臨床來看，這種臟輪配屬的分類方法是比較符合臨床實踐的[2]。這段話也因此成為后世醫家形成和發展眼科五輪學說的基礎。

晚唐《劉皓眼論準的歌》把眼分為五個部位，并將各部位與五臟分別聯系起來，是最早提及“五輪”一詞的醫著。北宋·王懷隱[3]在《太平圣惠方》（992年）中提出“眼有五輪，風輪，血輪，氣輪，水輪，肉輪。五輪應于五臟，隨氣之主也”。他首次系統論述了眼科五輪學說，主張“攝養以預防眼病”，成為歷代中醫眼科學術的思想精髓，并一直沿用至今。而五輪學說的臟輪配屬觀點則是南宋后期的楊士瀛所提出的，他在《仁齋直指方》[4]中指出：“其首尾赤眥屬心；其滿眼白睛屬肺；其烏睛圓大屬肝；其上下肉輪屬脾；而中間黑瞳一點如漆者，腎實主之。”元代的危亦林[5]也在《世醫得效方》（1337年）對五輪的病因及癥狀作了較為詳細的論述，并且開始記錄了五輪的相應治療方法。明代的李木延在《醫學入門》（1575年）中不僅將五輪配屬五臟，還將五輪出現的癥狀分為虛、實二類，每類均有對應的治療方法，使得五輪學說更趨于完備。同一時代的王肯堂[6]在《證治準繩》（1602年）中開始對眼科五輪學說的臨床意義進行了比較完整的論述，并逐步完善了五輪學說。如將眼的內眥分屬為實火、外眥分屬為虛火，并將上、下眼瞼分屬為肉輪，根據“象土能藏萬物而主靜”理論，提出將兩眼閉合呈思睡狀即是一種“藏納歸靜”的表現。明·傅仁宇[7]《審視瑤函》對五輪學說更加推崇，認為“夫目之有輪，各應乎臟，臟有所病，必現于輪，勢必然也”。不僅詳細描述了五輪對應的病證特征，還記載了各病證的系統治療方法及手術處置手段等[8]。到了清代，馬云叢[9]的《眼科闡微》中“辨五輪病源用藥論”在通過五輪分析病因病機的基礎上，還具體提出了五輪對應病證的用藥方法，如“兩眼角紅絲穿入白珠如線者”，被認為是“心火克肺金”，主張采用柴胡、黃連、菊花以“瀉心火”。

近代眼科名家張望之在《眼科探驪》中創制五輪主方，并隨病證進行加減，再一次完善和豐富了眼科五輪學說，形成了五輪學說的理、法、方、藥完整的辨證理論體系[10]。及至現代，五輪學說依然受到眾多中醫名家的高度重視。陸南山[11]在《眼科臨證錄》中認為中醫眼科辨證的理論依據以五輪學說為主，以中西醫結合方式，總結了多種眼科疾病的診治方法及常用方藥的介紹。陳達夫[12]在《中醫眼科六經法要》中首次提出“目病，須分五輪、審八廓、辨六經”，將《傷寒論》的六經辨證體系移植應用于中醫眼科，首創一種中醫眼科辨證方法，并逐漸形成為中醫眼科的一個新流派。陸綿綿[13]《中西醫結合治療眼病》采用中西醫結合方法從生理、病理及眼底辨證等方法闡述了五輪學說在現代眼科疾病診治中的應用，認為五輪的病變部分地反映了其所屬臟腑的病變。

此外，根據張潁清[14]的全息元理論，一個全息元（即一個生物體在結構與功能上具有明顯邊界和相對獨立性的單位）上各部位與在整體中其他全息元上都有對應部位。如果將人眼看作一個全息元，五輪部位就是這個全息元在人的心、肝、脾、肺、腎五臟的對應[15]。因此，中醫眼科的五輪學說已然發展成為一個完整的科學辨證體系，為中醫的臨床診斷提供了豐富而有益的補充。

2 眼科五輪學說的臨床應用

2.1 五輪學說的古代臨床應用

雖然五輪學說起源于《黃帝內經》，但其中對五輪的臨床應用鮮有記載，對于眼病的治療記載也多以針刺為主。首提五輪學說的北宋·王懷隱在 《太平圣惠方》雖然系統的論述了五輪學說，但是以五輪學說的臨床記載仍較少。南宋·嚴用和《濟生方》是一部積累了豐富臨證經驗的古代醫著，但在五輪學說的闡述上也只是簡單地引用了《內經》來加以概說。直到《世醫得效方》才開始記載五輪學說在臨床應用中的具體治療方法。

由于五輪學說反映的是眼部的臟象學說，因此它的臨床記載主要是根據臟輪配屬關系進行辨證論治[16]。如：肉輪系指上、下眼瞼，在臟屬脾，在腑屬胃，故肉輪病變多與脾胃不調相關。上瞼下垂，多屬于脾虛氣陷；瞼弦赤爛，多屬于脾胃濕熱兼挾風邪。血輪系指內眥、外眥，在臟屬心，在腑屬小腸，其病變多與心臟或小腸有關。此外，赤脈傳睛，多屬心火；胬肉攀睛，多屬心肺風熱、經絡瘀滯等。各代中醫醫家也都以此為據，治病求本，如《秘傳眼科龍木論》[17]中認為“小兒疳眼自何來，腦熱肝風起禍災。”《審視瑤函》[7]指出“此癥大眥之間生一漏，時流血而色紫暈。病在心部，火之實毒，故要補腎以瀉心也”。《醫宗金鑒》[18]認為“花翳白陷在烏睛，四圍漸起漫神瞳，狀如棗花魚鱗翳，肺肝風熱腦中沖”等。

2.2 五輪學說的現代臨床應用

眼科五輪分別對應于人體五臟，因此，五臟發生病變也必然在五輪上發生癥狀變化。通過深入觀察眼部五輪的形狀及色澤的變化，有利于診察臟腑的活動及病變情況，對眼科和內科疾病的辨證論治等具有重要的指導意義。

2.2.1 肉輪 肉輪是指上、下眼瞼，在臟屬脾。因脾與胃相表里，故肉輪病變多與脾胃不調密切相關[19]。在臨床診治中，常見的病理癥狀如下：眼瞼浮腫、皮色光亮、虛如球狀多為脾虛有濕引起，眼瞼紅腫、熱痛多為脾胃積熱，若同時出現紫赤硬結則挾有血瘀；眼瞼皮下有硬塊，膚色正常且觸之不痛多為脾經痰濕互結引起。眼瞼弦赤爛且瘙癢、疼痛者多為脾胃濕熱夾雜風邪引起，若瘙癢加重且有痂皮者為血燥風盛所致；上瞼下垂、上舉無力者多屬脾虛氣陷所致；若眼瞼頻頻振跳，則多為脾虛有風；若眼瞼有結膜且色澤淺淡，則多為脾虛血少引起；眼瞼內如有花椒、粟米狀顆粒，則可能由脾胃濕熱蘊積夾雜血熱瘀滯所致[20-21]。常用的治療方法包括用除濕湯以清理脾胃濕熱，補中益氣湯以益氣健脾升陽，對于氣分失和，脾虛兼有濕火，注涌于上，胞虛如球，則用神效黃芪湯以宜益氣為主，佐以疏邪[22]。

2.2.2 血輪 血輪是指內眥、外眥血絡，在臟屬心。心和小腸為表里關系，兩眥疾患，往往與心臟及小腸有關。由于心主血脈，脈為血之府，是血液通行的隧道。正常現象為心氣旺盛，血液在全身運行不息，兩眥血絡紅潤而有光澤[19]。常見的病理現象如下：赤脈同時現于內、外兩眥，為心火所致，其中赤脈粗大、色澤深紅為實火，赤脈隱現、色澤淡紅為虛火；兩眥現縷絲狀赤脈、且延伸至胬肉中，為心肺風熱、經絡瘀滯所致；眼睛無紅腫，常不自主流淚，淚水清稀無熱感，迎風時流淚加重，日久則視物模糊昏蒙，多為肝腎兩虛、精血虧耗所致；內眥有膿溢出，不紅不腫，為心經郁熱挾濕，但若出現紅腫疼痛，則為復感外邪、邪毒熾盛引起；眼睛紅腫怕光，火灼般疼痛，流淚黏濁且有熱感，內為肝火熾盛、外因風邪侵襲所致[20-21]。血輪常見的治療方法包括：對心經實火、挾有風邪者以七寶洗心散祛風除火，用竹葉瀉心湯以清心降火、疏風解毒來治療心火內熾、外感風毒等。

2.2.3 氣輪 氣輪是指白睛，在臟屬肺，肺主氣，故稱氣輪。肺與大腸相表里，白睛疾患，往往與肺和大腸有關。正常情況下肺氣充沛調順，白睛色白而潤澤[19]。常見的病理現象如下：白睛內赤脈彌漫、色澤鮮紅，屬于肺經實火之證；赤脈粗大迂曲、色澤暗紅，為熱郁血滯所致；赤脈細小密集、色澤淡紅，屬肺經虛火之證；白睛暴赤如魚泡狀、彌漫浮腫且淚熱刺痛，為風熱毒邪犯于肺經所致；白睛內有粟粒狀結節，且有赤脈環繞，為肺經燥熱所致，但若粟粒狀結節現于風輪邊際，則為肺經郁熱之證；白睛內有扁豆狀結節，色澤暗紅且觸之有鈍痛感，多為肺經火毒滯結引起；白睛淡紅，有間隔性輕微疼痛，多為肝腎陰虛所致。此外，白睛出現溢血，多屬于肺熱導致血溢絡外；白睛現局部青藍色，多是因為如傷寒、瘧疾、梅毒、結核等熱邪的蒸逼所致，但如果白睛呈彌漫性青藍色，則是先天性白睛異態，與病證無關[20-21]。治療上，屬邪毒內侵者宜以清熱祛風、涼血解毒方法，如瀉肺飲等。若肺經燥熱、肺火亢盛則宜瀉肺散結，用桑白皮湯加減解之。

2.2.4 風輪 風輪是指黑睛，在臟屬肝。肝主風，故稱風輪。肝和膽相表里，黑睛疾患和肝膽有關。肝開竅于目，肝和則能辨五色。正常情況下，肝氣和順，肝陰充足，則黑睛色清而有光澤[19]。常見病理現象如下：黑睛生翳似星點狀，色澤浮嫩，時隱時現且經久不愈，則多為肝經風熱及毒邪所致；黑睛向四周起翳膜，色澤白或微黃，中間凹陷如花瓣、碎米、魚鱗狀，為肝膽之火內熾所致；但若翳膜色澤浮黃、基底潰散凹陷、表面似凝脂狀，則為肝膽濕熱火毒引起。此外，黑睛出現向上漫延的黏稠黃液，且劇痛難忍，為肝、膽、脾、胃之熱毒壅盛所致；黑睛深層生翳，赤脈分布如梳狀、且一片混濁（俗稱混睛障）者，為肝經風熱毒邪所致；翳色澤灰暗浮軟，伴有白睛枯瘁，雙目齊發（俗稱云翳）者，則多屬脾虛肝旺之證[20-21]。風輪的治療上常采用瀉肝解毒的方法對癥治療風熱邪毒，如用龍膽瀉肝湯加減治療白睛抱輪紅赤、黑睛密集星點及刺痛羞明流淚。若為脾胃熱毒熾盛引起，則常用通腑瀉熱方法，如用眼珠灌膿方加減治療黑睛障翳擴大、凹陷及膿液等。

2.2.5 水輪 水輪是指瞳仁，在臟屬腎。因腎主水，故稱水輪，腎與膀胱相表里，故瞳仁疾患和腎與膀胱有關。正常情況下腎陰腎陽充沛，則瞳仁色黑有神、目光炯炯[19]。常見病理現象包括：瞳仁緊小、干缺不圓，目赤疼痛，為肝膽實熱之證；雙目微紅，并伴有時輕時重的隱痛，為腎陰不足所致；瞳仁散大變形，視燈有紅綠環相間，且頭昏腦脹、頭痛如劈者，則為肝經實火之證；瞳仁內現色白之物，且視力逐漸下降（俗稱白內障），多為腎精虛弱、目失濡養所致[20-21]。水輪在對癥治療上主要包括用六味地黃湯以養肝滋水，用于治療氣虛、水衰癥狀；用知柏地黃湯以滋陰降火，用于治療陰虛火旺等癥狀。

綜上所述，眼科五輪學說是通過觀察輪位及其癥狀來分析相應臟腑變化的一種臟象辨證方法，表明輪位與臟腑之間有一定的內在聯系。如李琳愛[23]運用五輪學說治療眼部聚星障，收到良好效果。張梅芳教授運用五輪學說治療圓翳內障（雙眼水輪陰虛證）等也頗有療效[24]。

3 眼科五輪學說的局限

雖然眼科五輪學說早已成為眼科學中的經典學說之一，臨床也多有效驗，尤其在兒科、內科急診等起了極其重要的作用，但五輪學說也有一定局限性，主要包括以下幾個方面：

3.1 五輪配五臟尚缺乏有效的客觀理論依據

自《內經》以來，五輪學說日漸成形，但是，臟輪配屬仍是一個黑匣理論，仍處于經驗總結階段，缺乏可靠、有效的解剖學、生理、病理學等學科理論支持。

3.2 臟病、輪病并非完全按隸屬關系對應

從臨床上看，臟病未必都顯現于輪，輪病未必都與臟有聯系。如天行赤眼，雖然表現為輪病，但并不與臟腑病癥有對應關系；白睛黃染，雖病在氣輪，但實為脾胃濕熱，交蒸于肝膽，膽汁外溢而致；特別是水輪，雖然與腎對應，但其病變卻與全身其他臟腑均有關聯，因而在水輪的辨證中，不僅要專注于腎，還要兼顧其他臟器帶來的影響。此外，還有一些眼外傷，其本身與臟腑無關等等。

3.3 以輪為診治臟腑往往以診察危重患者居多，在病變的早期和中期則較少能有明顯的收效

在實際診治中不能對五輪學說加以絕對化，因為一個輪位的病變，可出現多種癥狀，同時也可能有多個輪位發生病變。如白睛紅赤，病在氣輪，內應于肺，同時出現眼瞼腫脹硬塊，則可歸納為肺經、脾經的實熱之證。但若出現白睛赤脈貫入黑睛，且眼睛干澀疼通、怕光，則屬于肺火內熾且侵犯肝經所致[25]。因此，五輪學說用于具體辨證時，需要從多個方面加以靈活掌握。此外，由于個體的全身情況千差萬別，臨床辨證緊靠五輪學說時不全面的，必須結合全身證候進行辨證。根據實際情況，或以五輪辨證為主，或以全身辨證為主，將二者進行有機結合，分清主次，抓住本質，才能做出正確的診療措施。

4 展望

五輪學說是中國古代歷代醫學大家的經驗總結，是中醫眼科方面的寶貴學術遺產，雖然它尚不能完全用現代醫學、生物學、藥理學等進行解釋，但是它曾經在歷史上起到過積極的作用是不容回避的。我們既要客觀地看待五輪學說的歷史功績，也要正確地看待它的局限和不足。作為一個經過千百年臨床檢驗過的且尚不能完全揭示其奧秘的學說，我們應理性地繼承和發展它，用不斷創新的手段去修正其中的某些理論和觀點，使其更趨完善，永葆活力，從而更好地服務于眼科臨床。

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