老年住院患者在腎素血管緊張素醛固酮檢驗中預防跌倒的措施

顏碧飛 金海燕

1.浙江醫院康復科，浙江杭州 310013；2.浙江醫院VIP門診部，浙江杭州 310013

腎素、血管緊張素、醛固酮檢驗簡稱高血壓三項檢驗，目前成為原發性高血壓和繼發性高血壓分型診斷、治療及研究的重要指標。浙江醫院（以下簡稱“我院”）高血壓中心于2012年5月成立，為浙江省首家高血壓中心。中心成立以來，高血壓三項檢驗大力開展。由于本項檢查從未在我院開展，因此對于在檢驗過程中護士及患者的合作均處于從零開始階段，需要臨床護士嚴格掌握，認真安全地完成項目檢查。由于高血壓三項檢驗需采集2次靜脈血，分別為早晨起床 6∶00～8∶00 之間 1 次（要求空腹 10 h 以上，平臥至少 5 h），立位 1次（要求間隔 3 h，期間可進食進飲）。采血間隔檢查時間達3 h以上，期間體位從臥位改為立位，持續保持立位要求3 h。人由臥位轉為立位，有500～1000 mL血液瘀滯在下肢、內臟和肺，引起心輸出量一過性減少，增加了跌倒的風險。本研究對行高血壓三項檢驗的患者進行防跌倒綜合干預，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年5月～2013年5月在我院住院行高血壓三項檢驗的患者177例，其中男128例，女49例，年齡30～82 歲，平均（66.5±12.1）歲，其中>65 歲者 120 例，高血壓診斷明確者155例，合并糖尿病59例，腦梗死99例，冠心病112例，原發或繼發性自主神經疾病40例，其他36例；排除不能配合或無法檢驗情況：體能極度虛弱站立不超過15 min；肢體活動障礙或偏癱；嚴重暈針暈血，其他醫囑不允許的情況。隨機將患者分為觀察組89例，對照組88例，觀察組給予患者防跌倒綜合干預措施，對照組給予常規護理措施。兩組患者年齡、性別比例等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予入院后常規護理措施，包括入院宣教、介紹病房環境及主管醫師等，遵醫囑給予相應護理等級及日常治療、檢查等護理措施。觀察組患者在常規護理基礎上給予防跌倒綜合干預措施，具體如下：

1.2.1 跌倒評估 所有行高血壓三項檢驗患者，責任護士依據我院跌倒評分表對患者進行評分，≥4分為高危患者。包括9項條目：①最近1年曾有不明原因跌倒經驗：1分；②意識障礙：1分；③視力障礙 1分；④活動障礙、肢體偏癱：3分；⑤年齡≥65歲：1分；⑥體能虛弱：3分；⑦頭暈、眩暈、體位性低血壓：2分；⑧服用影響意識活動的藥物（散瞳、鎮靜、安眠、降壓利尿、鎮攣、抗癲、麻醉止痛）：1分；⑨住院中無家人或他人陪護：1分。

1.2.2 判斷體位性低血壓 目前沒有公認的體位性低血壓（OH）的診斷標準，我院采取的是根據歐洲神經病學會（EFNS）OH定義為立位收縮壓下降≥2.6 kPa（20 mm Hg）或舒張壓下降≥1.3 kPa（10 mm Hg）[4]指標。采用立式水銀血壓計和適當的袖帶測量血壓，患者平臥安靜休息20 min后測量臥位血壓，站立后即刻測量立位血壓，1、3 min后分別再測，取平均值作為立位血壓[5]。由于血壓受測量時間及頻率影響，原則上多次不同時間測量更有參考意義。本研究將符合條件者，無論時間次數均劃分為OH危險組。

1.2.3 簽署住院患者跌倒告知書 跌倒評分≥4分和或OH高危患者，及時告知患者及家屬，由患者或家屬簽署跌倒告知書并于病歷中存檔。

1.2.4 健康教育 主要針對患者及家屬、陪護人員，采用口頭講解、書面小冊子發放、面對面以身試教等形式講解防治跌倒的安全知識，增強患者對預防跌倒相關知識的了解，從而提高患者的安全意識。此外，對于行高血壓三項檢驗的患者及時告知檢驗的目的、方法及配合過程、注意事項等，使患者做到更好地配合檢驗。

1.2.5 警示牌與宣傳窗 跌倒評分≥4分和或判定OH高危患者責任護士床頭懸掛“小心跌倒”牌，做好交接；病區衛生員行病房衛生處置時尤其是在雨天及濕式衛生處置時放置黃色醒目的“防滑倒”告知牌；另外在有坡度/臺階或縫隙銜接門口地面處黏貼防水 “小心坡度/臺階”標示；科室護患溝通欄處張貼防跌倒口訣宣傳書，圖文并茂，避免一味地說教并請患者參與制作護患宣傳照片張貼宣傳窗處。

1.2.6 改善環境 統一采用塑膠防滑地面，病房走廊安裝人性化扶手；采血間隔期，護士應及時將患者活動場所內照明設備開啟，合理安排護工行病房衛生處置的時間，避開患者站立位外出活動，在上午5∶45前完成病房走廊公共場所的地面衛生，告知護工及時保持地面清潔干燥，生活用品應放置在便于患者取用的地方，同時保持通道通暢，減少不必要物品或儀器放置于有礙患者活動的地方。對于高危患者，在立位活動時應有專人陪護。

1.2.7 患者安全 教會患者正確按壓針眼并協助不便患者按壓；協助患者臥位變立位，動作緩慢，尤其對于OH者，臥位采血后延長臥床按壓針眼時間，待按壓結束后，休息至少半分鐘后再行坐起，要注意“三個半分鐘”要求，無論是否有OH癥狀者，活動幅度都應緩慢，必要時專人陪護。采血間隔期，應穿防滑鞋子，避免穿拖鞋或不合腳的鞋子，鞋帶防止松解，褲管防止過長；夜班護士對于行高血壓三項檢驗的高危患者要做到心中有數，加強巡視。

1.2.8 合理使用藥物 老年住院患者服用藥物較多，有降壓、降糖、鎮靜催眠、精神類藥物等，這些藥物的使用不同程度增加了跌倒風險。尤其早晨患者剛剛蘇醒，夜間鎮靜催眠類藥物在血液中還有一定量的藥物濃度，這也增加了安全隱患。護理人員應加強護患溝通，向患者講解藥物的不良反應及注意事項，使患者了解藥物性跌倒風險。對使用可能增加跌倒危險藥物，及時評估并和主管醫生溝通，盡可能減少多種藥物合用。

1.2.9 科學的護理管理制度 根據浙江省護理中心要求，護理部針對患者跌倒的預防及管理制定了一套完整的制度體系。臨床護士由此有依據、有計劃對患者的安全進行科學化管理。

1.3 觀察指標

1.3.1 日常生活能力評定 患者于出院時、出院后3、6個月進行日常生活能力評定，評定方法采用獨立性功能測量（FIM）量表[4]，FIM量表由6大部分共 18個亞項目構成，包括括約肌自我控制、移動、運動能力、交流和社會認知能力等。

1.3.2 自我護理能力的評價 采用自我護理能力實施量表（ESCA）調查患者的適應與自我護理能力。此實施量表由自我責任感、自我護理技能、健康知識水平及自我概念等4個亞項目夠成，以下再分43個有效條目，評分均采用5分制，其中有11個有效條目為逆向評分，總分共172分，自我護理能力越強者，其得分越高。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院期間跌倒情況分析

研究期間，觀察組患者行高血壓三項檢驗時未發生跌倒；對照組患者發生6例次的跌倒，但未有骨折等嚴重并發癥。

2.2 兩組功能獨立性測量量表評分比較

兩組患者出院時FIM量表評分差異無統計學意義（P＞0.05）。出院后3、6個月觀察組FIM量表評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組功能獨立性測量量表評分比較（分，±s）

表1 兩組功能獨立性測量量表評分比較（分，±s）

組別 例數 出院時 出院后3個月 出院后6個月觀察組8954.62±13.9869.81±10.9175.27±10.05對照組8855.14±13.4660.70±10.5163.51±9.98 P值 ＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者ESCA總分及各亞項目得分結果比較

觀察組患者出院后 3、6個月在ESCA總分、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識水平、自我概念等項均明顯優于對照組同時期，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者出院后3、6個月ESCA總分及各亞項目得分結果比較（分，±s）

表2 兩組患者出院后3、6個月ESCA總分及各亞項目得分結果比較（分，±s）

注：ESCA：自我護理能力實施量表

出院后3個月出院后6個月組別 例數ESCA自我護理 自我護理責 自我概念 健康知識ESCA自我護理 自我護理 自我概念 健康知識總分 技能 任感 水平 總分 技能 責任感 水平觀察組8996.89±13.1528.15±4.6018.78±3.5419.53±4.0331.58±5.31126.68±14.4034.80±3.5922.59±3.4126.80±3.6436.03±7.54對照組8891.24±10.0923.16±3.4515.64±2.2017.30±3.1127.64±4.01120.74±11.1530.71±2.0419.26±2.7022.61±2.3432.85±4.38 t值3.817.215.496.026.576.313.023.864.565.08 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

高血壓三項檢驗在原發性和繼發性高血壓中對于分型診斷、治療及研究占有很重要的位置，有助于臨床醫師的診療。檢驗中對于體位的要求直接影響化驗的結果。因此，護士有責任保障檢驗的準確性，而這當中需要護士在履行職責的同時更要兼顧患者的安全。體位的改變及長時間的站立位增加了跌倒的風險。因此，對于實施高血壓三項檢查中如何預防患者跌倒很重要。周君桂等[6]認為，防跌倒措施的制定要針對患者本身存在的風險及特點才會有效，形式可包括書面材料發放、墻報和護士等專業人員的口頭講解。本研究通過對該類患者進行跌倒評估、OH評估、對患者及家屬、陪護人員進行防跌倒健康教育、改善環境、合理用藥等一系列措施，從環境、患者本身、醫務人員多方面入手后，有效預防了跌倒的發生。

患者自我護理能力的概念及基礎之一即使患者意識到自己對健康負有很大的責任，讓患者積極主動地參與到護理及治療的相關活動中，盡快地承擔起自我照顧的責任，而且一旦自我護理行發揮效果，可有效避免住院過頻，醫療費用可隨之降低，生存質量亦可得到改善。因此，自我護理能力的培養及不斷提高，對患者盡快適應及身心的康復有著重要的意義。通過本研究的結果，患者住院期間給予護理干預模式，有利于患者盡快地融入正常生活、減輕心理壓力，更加有助于患者回歸家庭、社會。自我護理能力包含4方面的內容：健康知識的水平、自我概念、自我護理的責任感和自我護理的技能。現代護理學科的不斷發展，要求護理工作必須更加注重“以患者為中心”[7-9]。本研究結果顯示，在接受護理干預模式后的3、6個月，觀察組在ESCA總分、健康知識的水平、自我概念、自我護理的責任感和自我護理技能等方面均明顯優于同期對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。可見，大部分患者在接受護理干預后的自我護理能力有所提高，減少了對家庭的依賴，能夠盡快地回歸社會[10]。

綜上所述，對住院患者行高血壓三項檢驗中實施針對性的跌倒干預措施，能有效避免跌倒的發生。

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