頸椎扳法的研究進展

張 俊 顧 非

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院脊柱病單元推拿科，上海 200437

頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病。據(jù)文獻報道，全國有7%～10%的人患有頸椎病，且發(fā)病率呈逐年增長趨勢，近年來發(fā)病年齡逐年下降[1]。目前，頸椎病的治療仍以推拿等保守治療為主，扳法是推拿手法中被廣泛使用的方法之一。如果扳法使用得當，可收到顯著效果，反之，如果手法運用不當，則會遺患患者。本文就比較有代表性的頸椎扳法、相關機制及研究進展等方面進行總結和探討。

1 頸椎扳法的常見類型

1.1 頸部斜扳法[2]

患者坐位，頸項部放松，頭略前傾或中立位，醫(yī)者站于其側后方，以一手扶按其頭頂部，另一手扶托下頦部，兩手協(xié)同施力，使其頭部向一側旋轉，當旋轉至有阻力時，略停頓片刻，隨即以“巧力寸勁”做一突發(fā)性的快速扳動，常可聽到“喀”的彈響聲，但不強求此彈響聲。此法亦可在仰臥位情況下施用，即以一手托于下頦部，另一手置于枕后部，兩手協(xié)調施力，先緩慢地將頸椎向頭端方向牽引，在牽引基礎上將頭轉向一側，當遇到阻力時略停片刻，然后如上法進行扳動。

1.2 頸椎旋轉定位扳法

患者坐位，頸項部放松，醫(yī)者站于其側后方，以一手拇指頂按住病變頸椎棘突旁，另一手托住對側下頦部，令其低頭，屈頸至拇指下感到棘突活動、關節(jié)間隙張開時，即保持這一前屈幅度，再使其向患側屈至最大限度。然后將頭部慢慢旋轉，當旋轉到有阻力時略停頓一下，隨即用“巧力寸勁”做一個有控制的增大幅度的快速扳動，常可聽到“喀”的彈響聲，但不可強求此彈響聲，同時拇指下亦有棘突彈跳感。

1.3 寰樞關節(jié)旋轉扳法

患者坐于低凳上，頸略屈，醫(yī)者站于其側后方。以一手拇指頂住第2頸椎棘突，另一手扶于對側頭部，肘彎套住其下頦部。肘臂部協(xié)調用力，緩慢地將頸椎向上拔伸，在拔伸的基礎上同時使頸椎向患側旋轉，當旋轉到阻力時略停，隨即以“巧力寸勁”做一個突發(fā)性的快速扳動，常可聽到“喀”的彈響聲，但不可強求此彈響聲。

1.4 定點拔伸牽引側板法[3]

患者端坐位，頭頸部放松。醫(yī)者拇指從胸鎖乳突肌和斜方肌組成凹陷處摸準隆突的小關節(jié)突，相當于椎弓根部之疊瓦狀關節(jié)連接處，醫(yī)者手肘部托夾住患者下頜部，先使患者頭部從中立位側屈，因患者側屈活動受限，向斜上方牽引并順勢向斜上方端提下頜，同時另一手進行推按。

1.5 短杠桿微調手法

沈國權教授在20世紀90年代提出了“短杠桿微調手法”[4]。所謂“短杠桿微調手法”，就是操作時將力作用于需調整椎體的棘突、橫突、后關節(jié)、椎弓板等部位，從而減少了傳統(tǒng)扳法對周圍關節(jié)的活動，同時由于作用時位置的相對集中和直接，使得所要使用的調整力也大大減小，避免了用力過度可能造成的肌肉的損傷，使得調整的力度、被調整部位的調整幅度能更容易控制，更精確。

2 扳法機制

王新軍[5]認為頸椎的病變與頸椎內源性靜力支持系統(tǒng)（頸椎各節(jié)段的穩(wěn)定性）和外源性動力活動系統(tǒng)（頸部各肌群的活動性）密切相關。對內源性靜力支持系統(tǒng)的調整必須用活動關節(jié)類手法來實現(xiàn)。姜宏等[6]選用3具新鮮尸體整段頸椎標本，制成頸椎生物力學模型，觀察了旋轉手法對頸椎間盤粘彈性的影響。結果發(fā)現(xiàn)，旋轉手法對頸椎間盤的流變學特性具有一定的調整作用——改善頸椎間盤的粘彈性與應力分布，并提高頸椎的穩(wěn)定性。李義凱等[7]通過對新鮮尸體解剖觀測到旋轉手法對頸椎管內的解剖結構的改變，如椎管截面積、椎管矢狀徑、神經根袖等具有較為明顯的作用。旋轉時，對側神經根袖位移明顯，這有助于解除神經根袖處的某些粘連，并且提出旋轉手法在前屈位操作時較后伸位安全。盧巍等[8]通過對比定位旋轉復位法治療椎動脈型頸椎病患者前后椎動脈血流的變化，發(fā)現(xiàn)治療后椎動脈血流異常有明顯改變，說明旋轉復位手法可以糾正椎間失穩(wěn)引起的小關節(jié)紊亂，并使骨刺和被壓的椎動脈的相對位置發(fā)生變化，從而減輕或解除骨刺對椎動脈的壓迫，達到緩解或消除癥狀的目的。于雷[9]認為扳法操作宜在臥位進行，同時配合適度牽引，可以糾正椎體小關節(jié)的紊亂，擴大椎間孔，改變椎間盤與硬膜囊和脊髓的空間位置，解除對椎動脈的壓迫，解除或減輕對神經根的刺激，恢復頸椎的內平衡，從而使頸椎達到內外平衡的良好狀態(tài)。周冀[10]認為傳統(tǒng)頸椎扳法以旋轉為主，容易造成寰樞椎的損傷和韌帶的松弛。定點側板法能準確地作用在C4以下各椎體上，避免了盲扳不定點的整復過度，手法的定點牽引則更加準確有效。不但能拉開椎間隙和椎間孔，還能解除神經根受壓所在處的關節(jié)錯縫和神經根粘連。有研究表明，頸椎病患者與正常人的軟組織張力有明顯區(qū)別[11]。同時，頸痛患者的無痛點與壓痛點之間的軟組織張力也有明顯區(qū)別[12]，但關于扳法能否改善頸椎病患者軟組織張力，目前尚缺乏針對性的研究。

3 扳法臨床療效研究

治療頸椎病的保守療法中，主要采用推拿與理療，疼痛嚴重的患者輔助使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，其中理療方案中以牽引治療為主。中醫(yī)推拿治療效果確切、方便易行，通過緩解局部肌肉疲勞，解除痙攣、消除疼痛，或配合特定手法調整關節(jié)紊亂，是頸椎病患者的首選方法之一。大量研究表明，扳法治療頸型頸椎病效果明顯，同時扳法配合適當牽引對頸椎反弓有一定治療作用[13-14]。孫武權等[15]使用脊柱微調手法治療神經根型頸椎病，手法治療組臨床療效優(yōu)于牽引對照組，手法治療組改善癥狀體征方面明顯優(yōu)于牽引對照組。在頸椎曲度改善程度上，手法治療組亦優(yōu)于牽引對照組。查海東等[16]運用旋提扳法治療椎動脈型頸椎病，將59例患者分為治療組（旋提扳法組）和對照組（理筋手法組），結果顯示治療組療效優(yōu)于對照組。說明旋提扳法能明顯改善椎動脈型頸椎病患者的臨床癥狀。王道全等[17]觀察采用拔伸斜扳推拿手法治療頸椎間盤突出癥效果，將60例患者隨機分為兩組，治療組運用拔伸斜扳推拿法治療，對照組采用常規(guī)推拿治療；結果顯示，治療組總有效率及臨床治愈率均明顯高于對照組。表明拔伸斜扳推拿手法是治療頸椎間盤突出癥的理想方法。黃永[18]、葛冰等[19]通過研究表明，牽引下配合旋轉復位扳法對于寰樞關節(jié)半脫位有一定的療效，并且牽引配合旋轉復位扳法療效明顯優(yōu)于單純牽引加理筋手法或單純旋轉復位扳法。

4 扳法意外研究

臨床上進行扳法操作之前，應有明確的診斷，并嚴格扳法的適應證與禁忌證，選用恰當?shù)氖址ǎつ康牟僮魍鶗斐苫颊叩尼t(yī)源性損傷。張雷等[20]報道1例15歲女性頸部因強力扳拿致寰樞椎脫位，當時患者主訴為頸部不適1周，于當?shù)蒯t(yī)院行推拿復位，過程中出現(xiàn)枕下疼痛，伴四肢麻木、無力，不能站立，小便失禁。X線、CT檢查示：寰椎向右前移位。因此，在進行頸部推拿時，手法宜輕柔，切忌使用蠻力、暴力。荊興泉等[21]報道1例41歲男性因頸部旋扳法致頸椎骨折并多發(fā)性椎間盤膨出病例，患者主訴為頸部僵硬不適2年，加重1周。于私人診所行推拿，行斜扳法后未聽到彈響聲，再于頸后伸位行旋扳法后聽到“咔噠”聲，遂感頸部疼痛難忍，伴右側軀干麻木及右下肢麻木、放射痛。4 d后癥狀無緩解，經頸椎X線及MRI檢查示：C4椎體粉碎性骨折，頸髓受壓，頸前軟組織積血。由此可見頸部扳法操作時，應明確患者病變的節(jié)段，選用合適的手法，并且扳法操作力度要適宜，不可強求彈響聲，刻意的追求彈響聲往往會造成患者的進一步損傷。王輝昊等[22]通過對1979～2011年國內期刊關于手法治療頸椎病意外事故的報道回顧發(fā)現(xiàn)，旋轉復位法造成的意外損傷占42%，其中最常見的損傷為暈厥28.8%，頸髓輕度損傷（挫傷）或壓迫占21.79%。

5 小結

綜上所述，扳法在臨床應用上的作用主要有活動關節(jié)、松解粘連，同時通過糾正小關節(jié)紊亂，恢復關節(jié)的正常運動，還能減輕骨刺或錯位椎體對椎動脈的壓迫與刺激，從而緩解或消除癥狀[23-24]。旋轉手法[25-26]能使椎間盤產生負壓，改變神經根與突出物之間的關系，扳法配合拔伸還能拉開椎間隙和椎間孔，解除神經根受壓所在處的關節(jié)錯縫和神經根粘連。

盡管扳法治療頸椎病的效果確切，但是扳法至損性報道也應引起重視。臨床上對患者進行推拿操作前，應對患者的病情有明確的認識，對患者進行嚴格的體檢，同時結合X線、MRI等影像學資料，對患者進行正確的診斷，從而選用合適的手法進行操作。在扳法的治療時，不可一味的使用蠻力、暴力，不可強求彈響聲，扳法操作應該因人而異，否則容易造成患者的醫(yī)源性損傷。

[1]楊輝，郭麗新，武媛媛.頸椎病病因的相關性研究進展[J].中國實驗診斷學，2012，16（6）：1152.

[2]嚴雋陶.推拿學[M].北京：中國中醫(yī)院出版社，2009：133-134.

[3]李祖漠，李沛，李江.李祖漠論中國傳統(tǒng)手法醫(yī)學[M].北京：中國建筑工業(yè)出版社，1998：141.

[4]劉洪波.沈國權與脊柱微調手法[J].按摩與導引，2007，9（23）：3.

[5]王新軍.論頸椎旋轉扳法的機理及注意事項[J].上海中醫(yī)藥雜志，2001，35（11）：33-34.

[6]姜宏，施杞，王進.旋轉手法對頸椎間盤粘彈性影響的實驗研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1990，7（1）：32-33.

[7]李義凱，鐘世鎮(zhèn).旋轉手法對椎管內結構和容積影響的研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1997，5（6）：47.

[8]盧巍，王衛(wèi)真，鮑坤旺，等.頸椎定點旋轉復位對椎動脈血流影響的臨床觀察[J].江西中醫(yī)藥，2009，40（9）：40.

[9]于雷.推拿治療頸椎間盤突出癥的體會[J].頸腰痛雜志，2000，21（1）：56-58.

[10]周驥.推拿定點拔伸側板法治療頸椎病的機理分析[J].中國中醫(yī)藥雜志，2008，4（32）：338-339.

[11]趙世民.頸型頸椎病的癥狀與軟組織的變化研究[D].北京：中國中醫(yī)科學院，2011：81.

[12]黃曹.軟組織張力測試對頸痛的診斷[J].中國骨傷，2004，17（5）：280.

[13]王宇澄，李勝，王艷國.定點旋扳法治療頸型頸椎病48例[J].陜西中醫(yī)，2010，31（11）：1513-1514.

[14]汪方俊.手法結合牽引治療頸型頸椎病生理曲度變化80例[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2013，23（1）：37-39.

[15]孫武權，謝賢斐，王佳勤，等.脊柱微調手法治療神經根型頸椎病療效與頸椎曲度變化觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（9）：1526.

[16]查海東，詹紅生，張明才，等.旋提扳法治療椎動脈型頸椎病的臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（12）：1-3.

[17]王道全，何雁玲，胡元峰，等.拔伸斜扳推拿法治療頸椎間盤突出癥 30 例[J].江西中醫(yī)藥，2009，40（11）：67-68.

[18]黃永.牽引加旋轉復位扳法為主推拿治療寰樞關節(jié)半脫位47例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2006，12（8）：60-61.

[19]葛冰，金益，王耀.不同整骨手法治療寰樞關節(jié)紊亂療效比較[J].上海中醫(yī)藥雜志，2000，34（11）：29-30.

[20]張雷，張光輝.強力扳拿頸部致寰樞椎脫位1例報告[J].職業(yè)與健康，2004，11（20）：139-140.

[21]荊興泉，楊雙石.頸部旋扳法致頸椎骨折并多發(fā)性椎間盤膨出1例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006，8（34）：445.

[22]王輝昊，詹紅生，張明才.手法治療頸椎病意外事件分析與預防策略思考[J].中國骨傷，2012，9（25）：730-731.

[23]Sehneider M.Changes in Pressure Pain Sensitivity in Latent Myofaseial Trigger points in the Upper TraPezius Musele After a Cevical Spine Manipulation in Pain Free Subjects[J].Manipulative Physiol Ther，2007，30（8）：578.

[24]趙亮.推拿扳法在椎動脈型頸椎病治療的作用淺析[J].陜西中醫(yī)，2006，27（9）：104-105.

[25]郭秀英.頸椎病并肱骨上髁炎三例漏診分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（8）：57-58.

[26]王道全，何雁玲，田端亮.拔伸斜扳推拿法對頸椎間盤突出癥椎間盤與神經根比鄰關系影響研究[J].實用中醫(yī)藥雜志，2012，28（11）：45-46.