異位妊娠的診斷進展

譚 娟 陳勇偉 肖 潔 梁明霞 賀 敏

1.漢江水利水電（集團）有限責任公司漢江醫院婦產科，湖北十堰 442700；2.廣東醫學院，廣東湛江 524000；3.湖北省襄陽市東風人民醫院，湖北襄陽 441021；4.武漢大學，湖北武漢 430000

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床的妊娠，屬于婦產科常見的急腹癥。輸卵管炎癥、輸卵管手術史、宮內節育器、輔助生殖技術均可誘發異位妊娠，近年來發病率日益上升，成為孕產婦死亡的主要病因之一。目前發生率約占妊娠總數的2%，但病死率約占孕產婦死亡總數的10%，異位妊娠直接影響患者預后，首次異位妊娠后可導致1/3患者不孕，另外1/3可再度誘發異位妊娠，因此早期診斷異位妊娠尤為重要，隨著一些敏感性和特異性都很高的實驗室檢查項目的研發及超聲影像學技術的提高，該病的確診率逐漸增加，但仍有部分患者因癥狀不典型而被漏診，嚴重者可導致患者休克甚至死亡，本文將回顧近幾年文獻，對異位妊娠的診斷進展做一綜述。

1 實驗室檢查

1.1 血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）

β-HCG是受精卵著床后由合體滋養細胞分泌的一種糖蛋白激素，在受精后10 d可在母血清中測出，是妊娠的特異性標志物。異位妊娠由于著床部位血供差、基層薄、滋養細胞發育不良，合成β-HCG水平低于宮內妊娠，因此異位妊娠患者 β-HCG水平較低（＜2000 mIU/mL），48 h內倍增＜66%[1]，且更容易出現過早的β-HCG平臺期。需要注意的是：當異位妊娠發生于卵巢時，由于其血供豐富，早期β-HCG水平可能與宮內妊娠相似[2]，這類異位妊娠的患者具有更大的潛在風險。所以，β-HCG在診斷異位妊娠方面具有重要作用但也有局限性，單獨檢測β-HCG對鑒別診斷宮內外妊娠并非十分可靠[3]。

1.2 血清孕酮

據Wang等[4]研究證實，當血清孕酮≥25 ng/mL時，宮內妊娠的可能性大于98%，當其≤5 ng/mL時，宮內妊娠的可能性降至0.16%。然而單獨依靠血清孕酮水平診斷異位妊娠仍有很大局限性[5]，但是將該指標納入異位妊娠診斷體系，仍具有重要意義。

1.3 血清癌胚抗原125（CA125）

宮內妊娠滋養細胞活性較高，植入子宮內膜后引起血清中CA125的升高，其增長趨勢高于異位妊娠患者[6]。Salman等[7]研究提示，最終以流產為結局的患者在流產5～7 d后的CA125值仍處于升高水平，而異位妊娠患者的CA125數值明顯低于宮內妊娠者，差異有統計學意義，提示CA125對于區分異位妊娠與宮內妊娠有重要意義，可作為異位妊娠的診斷標準。

1.4 血清黃體酮

異位妊娠時黃體原發性缺陷，滋養細胞活性受損，致血清黃體酮水平降低，因此血清黃體酮測定對異位妊娠的診斷有重要價值。張振東等[8]采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）對異位妊娠患者血清黃體酮水平進行了分析，發現異位妊娠的黃體酮水平與宮內妊娠相比有明顯降低，黃體酮的ROC曲線下面積為0.701，說明黃體酮可輔助診斷異位妊娠。亦有研究證實[9]，當黃體酮低于25 ng/mL時，診斷異位妊娠的敏感度為0.698，特異度為0.757。

1.5 妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）

PAPP-A是從孕婦血清中分離出來的一種糖蛋白，Goudie證實[10]，異位妊娠患者血清中PAPP-A的含量明顯低于早期宮內妊娠者，差異有統計學意義，故PAPP-A可以作為診斷異位妊娠的標志物；Bignardi等[11]報道，PAPP-A可以作為診斷異位妊娠的參考指標，將該指標聯合β-HCG診斷異位妊娠，可以提高診斷的靈敏度。

1.6 血清肌酸激酶（CK）

CK廣泛分布于人體各器官和組織中。有學者認為[12]輸卵管妊娠時血清CK活性可作為輸卵管肌層受損的生化指標，輸卵管峽部妊娠CK水平比壺腹部妊娠高，破裂的輸卵管妊娠較未破裂和宮內妊娠者高，異位妊娠中血清CK＞70 U/L應高度懷疑異位妊娠破裂的可能，認為血清CK有助于從未破裂的異位妊娠中區分即將破裂的異位妊娠患者，國外亦有研究[13-14]表明異位妊娠患者血清CK高于宮內妊娠，以CK不小于70 U/L為界點診斷異位妊娠的敏感性、特異性和陽性預測值分別是40%、48%和22%，但是目前CK尚未在臨床上應用于異位妊娠的診斷。

1.7 血管內皮生長因子（VEGF）

有研究表明[15]，異位妊娠中血清VEGF水平比宮內早期妊娠高（P＜0.001），認為血清 VEGF可以鑒別異位妊娠和宮內妊娠，建議診斷異位妊娠的截斷值為174 ng/L，有學者以VEGF＞700 ng/L為分界點，鑒別診斷異位妊娠與宮內妊娠的陽性預測值和陰性預測值分別為64%和71%，認為血清VEGF可以做為異位妊娠的輔助診斷指標之一，但是又有研究發現，人工流產、先兆流產和異位妊娠患者血清的 VEGF值差異無統計學意義（P=0.27），認為臨床檢測血清VEGF并不能用來鑒別異位妊娠和其他妊娠。

2 超聲影像學

超聲檢查對異位妊娠診斷必不可少，還有助于明確異位妊娠部位和大小。異位妊娠的聲像特點有：①宮腔內未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲，且見胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠；②若宮旁探及混合回聲區，直腸子宮陷凹處有游離暗區，雖未見胚芽及原始心管搏動，也應高度懷疑異位妊娠[16]。經陰道超聲比腹部超聲更加敏感、準確，陰道超聲可識別直徑2 mm以上的團塊。Stein等[17]證實，使用陰道超聲，當孕囊直徑＞8 mm未見卵黃囊或者孕囊平均直徑＞16 mm未見胚芽，應高度懷疑異常妊娠。Ko等[18]研究證實陰道超聲診斷異位妊娠的敏感性和特異性分別為 90.9%和 99.9%；Markov等[19]亦報道了陰道超聲診斷異位妊娠的陽性預測值和陰性預測值分別為93.5%和99.8%；由此可見超聲檢查對異位妊娠診斷必不可少，特別是陰道超聲對于異位妊娠的早期診斷價值更大。然而當前隨著超聲技術的發展，三維超聲也逐漸應用于異位妊娠的診斷中，尤其是特殊部位的異位妊娠，應用三維超聲診斷子宮肌壁內妊娠的病例，最后手術證實其診斷正確。

3 后穹隆穿刺及腹腔穿刺

后穹隆穿刺輔助診斷異位妊娠在國內普遍被采用，其方法簡單，結果迅速，抽出血液放置后不凝固為陽性。后穹隆穿刺在醫療設備落后的地區診治破裂型輸卵管妊娠起決定性的作用，以往根據后穹窿穿刺結果決定手術方式，若陽性，則積極處理。但是有文獻報道，70%～83%的異位妊娠患者后穹隆穿刺抽出不凝血，而10%～20%的異位妊娠患者后穹隆穿刺未見不凝血或抽出漿液或凝固血液，存在2%～3%的假陽性。陰道后穹隆穿刺陰性，不能除外異位妊娠的診斷，因為后穹隆粘連、直腸子宮陷凹粘連或者腹腔內出血較少，均可能影響結果。而今，在發達國家和許多地區，經陰道超聲已取代了后穹隆穿刺這種有創性的操作，而且伴隨HCG測定的普遍推廣，后穹窿穿刺診斷異位妊娠的作用越趨有限。當輸卵管妊娠破裂致腹腔大量積血超過1000 mL時，腹腔穿刺可抽出不凝血，可迅速做出診斷和治療。

4 診斷性刮宮

診斷性刮宮在診斷異常妊娠方面具有重要作用，將刮出物送病檢，如僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠；若診刮術后血β-HCG水平仍然繼續上升或處于平臺期，則可以診斷異位妊娠。但Mutihir等[20]報道15%宮內早孕48 h的β-HCG倍增＜66%，所以盲目地診刮會將正常宮內妊娠胚囊刮除；另外對于宮內異常妊娠者，診刮存在漏刮的情況；對于宮內妊娠合并異位妊娠的患者，診刮會變得束手策[21]。因此一定要謹慎決定是否使用診斷性刮宮。

5 腹腔鏡

20世紀60年代隨著腹腔鏡的應用，異位妊娠的診斷跨出重要的一步，直到80年代腹腔鏡仍然是唯一可以依賴的異位妊娠的診斷方法，至今腹腔鏡仍舊是診斷異位妊娠的金標準，但有3%～4%的患者因妊娠囊過小而被漏診，也可能因輸卵管擴張和顏色改變而誤診為異位妊娠，應予注意。20世紀80年代以來隨著多種無創且有高敏感性和特異性診斷方法的出現，腹腔鏡因其有創性及價格昂貴等缺點逐漸從診斷價值轉為治療方面的價值；但對部分診斷困難的病例，在腹腔鏡直視下進行檢查，可很快明確診斷。

6 其他診斷方法

目前有很多學者對于其他可能的診斷方法做了大量的研究，Lin等[22]報道了尿β-HCG相關蛋白在診斷異位妊娠方面的作用，但是尚存在明顯誤差，還無法廣泛應用于臨床。Al-Jabri等[23]研究表明蛻膜內征的存在可以排除異位妊娠，當孕囊直徑大于3 mm或者β-HCG＞2000 mIU/mL時，診斷宮內妊娠的敏感性更高，該方法給異位妊娠的鑒別診斷提供了一定的幫助。

縱使異位妊娠有很多的診斷方法，但現在廣泛被大家認可的仍然是臨床表現+β-HCG+超聲影像學+孕酮。Maruotti等[24]就各種公認的診斷異位妊娠的組合方案做了一番比較：結果表明超聲+β-HCG診斷異位妊娠時漏診率最低，Segal等[25]做了相似的研究，亦得出相同的結論。

7 小結

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，通常情況下診斷并無困難，但臨床表現不典型的異位妊娠一旦漏診將嚴重威脅患者生命。要避免異位妊娠的漏診，除了選擇合適的診斷方案外，還應充分結合臨床，對于生育期女性有停經、陰道流血、腹痛癥狀時，一定要首先考慮有異位妊娠的可能，并做相應的檢查，從而盡可能全面、確切地證實或排除異位妊娠。

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