兒童難治性肺炎肺泡灌洗液病原學分布及藥敏特點分析

湯衛紅+何善亮+江雪娟+管敏昌+王惠庭+茹錦巖+石慶新

[摘要] 目的 探討兒童難治性肺炎支氣管肺泡灌洗液（BALF）的病原學分布及藥敏特點。方法 回顧性分析我科2010 年1月～2012年6月病房送檢70例BALF培養和藥敏特點，分析療效與BALF培養關系及組間年齡分布。 結果 難治性肺炎BALF培養以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌居多。其中，肺炎克雷伯菌感染者1歲以內的小嬰兒占76.9%（10/13），且占1歲以內感染細菌的43.5% ，BALF培養陽性者主要集中在小年齡組；難治性肺炎顯效46例，有效22例，無效2例；其中顯效組BALF陽性32例，陰性24例，年齡（1.76±0.83）歲；有效組BALF陽性4例，陰性18例，年齡（1.33±0.97）歲；無效組BALF陽性0例，陰性2例，年齡（1.29±0.78）歲；療效與BALF培養陽性率顯著相關（P<0.01），而與年齡無顯著相關（P>0.05）。 結論 難治性肺炎應及早行BALF培養，明確病原菌，提高療效。

[關鍵詞] 支氣管肺泡灌洗；療效；細菌；藥敏

[中圖分類號] R72 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0110-03

Analysis on the bacterial distribution and drug-sensitivity of bronchoalveolar lavage fluid in children with refractory pneumonia

TANG Weihong 1 HE Shanliang2 JIANG Xuejuan3 GUAN Minchang1 WANG Huiting1 RU Jinyan1 SHI Qingxin1

1.Department of Pediatrics， Taizhou Enze Medical Center Luqiao Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318050，China；2.Department of Medicine，Luqiao 91504 Military Hospital of Taizhou in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China；3.Department of Gynaecology and Obstetrics，Taizhou Enze Medical Center Maternity Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical significance of the bacterial distribution and drug-sensitivity of bronchoalveolar lavage fluid in children with refractory pneumonia. Methods A retrospective analysis was performed for 70 children， who had ever been hospitalized in our department for refractory pneumonia during the period from january 2010 to june 2012， then the relationship between clinical efficacy and culture results of bronehoalveolar lavage fluid， age distribution were analyzed. Results The major pathogens that those children with refractory pneumonia easily infected were klebsiella pneumoniae， pseudomonas aeruginosa and escherichia coll. In which， infants infected with klebsiella pneumoniae under 1 year of age accounted for 76.9%（10/13） of all patients， and accounted for 43.5% of patients infected with bacteria. The positive bronchoalveolar lavage fluid culturing was mainly found in the younger group. The numbers of excellence， efficiency and inefficiency of refractory pneumonia was 46 cases， 22 cases and 10 cases respectively. Among them， there were 32 positive and 24 negative in bronchoalveolar lavage fluid culture in excellence group that children with refractory pneumonia ， with a mean age of （1.76±0.83） years old ， there were 4 positive and 18 negative in bronchoalveolar lavage fluid culture in efficiency group， with a mean age of （1.33±0.97） years old ， there were 0 positive and 2 negative in bronchoalveolar lavage fluid culture in inefficiency group， with a mean age of （1.29±0.78） years old ，there was significantly positive correlation between clinical efficacy and culture results（P <0.01）， while there was no significant correlation between age and clinical efficacy（P>0.05）. Conclusion Bronchoalveolar lavage fluid culture should be performed as early as possible in patients with refractory pneumonia， which can identify the pathogen and improve the effect.endprint

[Key words] Bronchoalveolar lavage fluid； Clinical efficacy； Pathogen；Drug-sensitivity

肺炎是兒童最常見的下呼吸道疾病之一，是引起兒童死亡的主要病因之一。據世界衛生組織（WHO） 統計，<5歲的兒童肺炎占該人群總死亡人數的19%[1，2]。由于小兒解剖特點和抗生素濫用，難治性肺炎逐年增加。傳統的痰培養標本雖然容易獲得，但特異性較差，對臨床的指導價值十分有限。因此，BALF培養對難治性肺炎治療具有重要的臨床指導價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010 年1月～2012年6月本院兒科收住的70例患兒，均符合難治性肺炎診斷標準[3]，血清特異性MP-IgM抗體均陰性，常規檢查病因不明或療效不佳。其中 男48例，女 22例；平均（3.16±2.47）歲。 肺不張35例，重癥肺炎15例，慢性咳嗽5例，支氣管異物、肺膿腫、胸膜炎、肺纖維化等共5例。所有患兒均符合中華醫學會兒科學分會所頒布的兒科支氣管鏡術指南（2009年版）適應證[4]，行胸片、心電圖、肝功能及出凝血檢查，無手術禁忌證。

1.2支氣管肺泡灌洗

按兒科支氣管鏡術指南[4]。所用纖支鏡為BP30型Olympus BF3C40，外徑為3.6 mm或2.8 mm。術前禁食水4 ～6 h，給予阿托品每次（0.01～0.02） mg / kg，術前半小時肌注。咪唑安定（0.1～2.0）mg/kg靜推，患兒取仰臥位，術中1%～2%利多卡因1～2 mL分別在咽、喉、氣管及支氣管局部黏膜進行表面麻醉，將纖維支氣管鏡頭端緊密插入支氣管段成亞段的開口，經無菌注藥管快速注入37℃滅菌的生理鹽水，毎次 （0.5～1.0） mL/ kg，總量不超過 （1～2） mL/ kg，隨即負壓吸引，收集灌洗液，共2～3 次，回收率約50%。將回收液立即用無菌紗布過濾，并去除黏液，裝入滅菌瓶，并記錄總量，立即送檢。用法國梅埃VITEK○R測試系統進行細菌鑒定及細菌鑒定采用GP、GN 鑒定卡，真菌鑒定采用梅里埃公司生產的ATB 酵母菌鑒定卡，藥敏試驗采用MIC法。

1.3質控菌

肺炎克雷伯菌（A TCC25921）、大腸埃希菌（A TCC25922）、金黃葡萄球菌（AT CC25923）、銅綠假單胞菌（A TCC27853）、肺炎鏈球菌（AT CC49619）、鮑曼不動桿菌（A TCC19606）由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.4 療效判斷[5]

顯效：體溫正常，咳嗽等癥狀消失，肺部啰音消失，胸片或CT 基本正常； 有效：體溫正常，咳嗽減輕、咳痰減少，肺部啰音明顯減少，肺CT 或胸片病灶吸收； 無效：體溫> 38℃，咳嗽、咳痰無好轉，肺部啰音無減少，胸片或肺CT 無好轉。

1.5 統計學分析

用SPSS16.0統計軟件進行分析，多組數據計量資料以（x±s）表示，采用F 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

1.6 治療

70例患兒經纖支鏡術支氣管肺泡灌洗1～2次不等，充分吸引分泌物，同時局部注藥（生理鹽水、鹽酸氨溴索、甲硝唑、糜蛋白酶） 治療。

2 結果

70例呼吸困難癥狀全部改善， 咳嗽、咳痰、發熱、癥狀消失或明顯減輕， 68例復查胸片或肺部CT浸潤影明顯吸收。初入院時痰培養陽性16例，陽性率為22.6%，超廣譜β-內酰胺酶、多耐藥菌株4株，占25%；灌洗液培養陽性36例，另外 2例真菌和2例咽部正常菌株，陽性率為51.4%，超廣譜β-內酰胺酶、多耐藥菌株16株，占44.44%。BALF培養及超廣譜β-內酰胺酶耐藥菌株均明顯高于常規痰培養（χ2=12.60；χ2=5.60，P<0.01）。在藥敏結果（表1）的指導下，及時調整用藥，68例患兒出院時呼吸道癥狀均明顯緩解（表2）。

表1 36例難治性肺炎肺泡灌洗液細菌培養陽性及年齡構成比

難治性肺炎BALF培養以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌居多。其中，肺炎克雷伯菌感染者1歲以內的小嬰兒占所有年齡的76.9%（10/13），且占1歲以內感染細菌的43.5%，提示年齡越小肺炎克雷伯菌感染引起難治性肺炎越高。

顯效組46例，占65.7%和有效組22例，占31.4%，總有效率97.1%，與無效組BALF培養陽性率有顯著差異（χ2=17.67，P<0.01）。方差齊性分析顯示不同療效組間年齡差異無統計學意義（F=1.79，P>0.05），提示有效率與BALF培養陽性率呈顯著相關性，但與年齡無顯著相關性。

3討論

肺炎是兒科呼吸系統疾病的常見病、多發病[6]，由于小兒解剖生理特點的不同，易引起肺實變、肺不張；嬰幼兒免疫功能差，炎癥易擴散，使得肺炎遷延不愈，形成難治性肺炎[7]。如不能及時留取深部痰液標本進行細菌培養或者標本留置的不準確；盲目使用抗生素或經驗性應用抗生素的抗菌譜過窄；長期使用抗生素導致菌群失調，甚至導致細菌耐藥，這些均可導致難治性肺炎的產生[8]。由于分泌物增多，抗生素難以滲入肺組織及氣道分泌物中，此時常規治療難以奏效。近年來抗生素的廣泛應用，有的甚至過度使用，導致大量病原耐藥株的出現[9]，病原菌耐藥已成為當前感染性疾病治療的難點[10]。痰培養標本雖然易獲得，但特異性較差。纖維支氣管鏡可在直視下觀察局部病變情況，采樣范圍廣，可收集大范圍肺實質的肺泡表面液體，在無菌操作下直接取下呼吸道分泌物培養及病原體檢查，較痰液標本更能反映肺部炎癥情況[11]，并對病變部位進行沖洗治療，靶向性強[12]，目前BALF培養被視為難治性肺炎病原診斷敏感而可靠的方法。

大部分患兒應用抗生素及化痰藥物后可控制癥狀，病情得到改善，但仍有相當部分患兒采用經驗性抗生素治療后仍不能治愈，甚至加重病情，轉為難治性肺炎，病程遷延，增加臨床治療難度，且嚴重影響兒童的生活質量，甚至危及生命。本組BALF 培養陽性菌株中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌居多。其中，肺炎克雷伯菌主要集中在小年齡組，可能原因：①患兒年齡小者，家屬常首選經驗治療，而拒絕有創檢查，一定程度上延誤最佳治療。②由于院外較長時間使用三代頭孢等廣譜抗生素，容易出現G-菌感染[13]，造成了條件致病菌、耐藥菌群、真菌感染、混合感染增多的局面。③小年齡者常合并基礎疾病。endprint

引起小兒肺部感染的病原體較復雜，難治性肺炎患兒病原中細菌感染占有很重要的地位。本文資料中70例患兒進行了BAL，根據灌洗液培養結果和藥敏及時調整了治療方案，68例患兒臨床癥狀、體征均基本消失，提示有效率與BALF培養陽性率顯著相關（χ2=17.67，P<0.01）。因此，當常規抗生素和體位引流治療無效時，應盡早行纖支鏡術，充分清除稀釋氣道內膿苔、痰栓等；BALF培養及超廣譜β-內酰胺酶耐藥菌株均明顯高于常規痰培養，早期行BALF 培養，并根據藥敏及時調整用藥，有利于控制感染，解除阻塞，改善通氣，促進復張，提高治愈率。

本文資料還提示，難治性肺炎BALF培養陽性菌株前三位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，而難治性肺炎療效與年齡無顯著相關，所以對于診斷不明和長期住院的危重患兒的感染，特別是小年齡組嬰幼兒，應及早進行BAL，及時發現病原，指導臨床用藥，減少住院[14]、院內感染的概率。BAL對于治療效果不理想、病情復雜的難治性肺炎有診斷和治療的雙重效果，隨著操作技術日趨成熟，并在基層縣市級醫院逐步推廣，BAL在診治小兒難治性肺炎中的應用將越來越廣泛。同時BAL 操作方便，只要掌握好適應證和禁忌證，不良反應少，安全可靠[15]。本研究所有納入對象除了2例出現紫紺外，未發現嚴重并發癥，由于本研究中，所選病例相對較少，其安全性仍值得我們繼續密切關注。

[參考文獻]

[1] Bryce J， Bosh I -Pinto C， SH Ibuya K， et al. WHO estimates of the causes of death in children[J]. Lancet，2005， 365（9465）：1147-1152.

[2] How ie SR， Adegbola RA. Pneumonia and child mortality [J]. Lancet，2006，368（9548）：1646.

[3] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第7 版，北京： 人民衛生出版社，2002：1180.

[4] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組兒科支氣管鏡協作組. 兒科支氣管鏡術指南（2009年版）[J]. 中華兒科雜志， 2009， 47（10）：740-744.

[5] 李英. 阿奇霉素治療61例小兒肺炎支原體感染的臨床療效研究[J]. 中國現代醫生，2011，49（30）：137-138.

[6] 李微娜，謝貴會，張云峰，等. 纖維支氣管鏡灌洗術在小兒難治性肺炎治療中的價值[J]. 中國婦幼保健，2011， 26（20）：3188-3189.

[7] 袁潔，安淑華，王翠芝，等. 纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎中的臨床應用[J]. 河北醫藥，2011，33（24）：3756-3757.

[8] 王永，寧大米，韓明峰，等. 支氣管局部灌洗治療難治性肺炎 32 例療效觀察[J]. 臨床醫學，2012，32（1）：44-45.

[9] 杜娟，李鮮麗，周建，等.兒童下呼吸道感染檢測痰降鈣素原的臨床價值[J].中國醫志，2011，13（3）：390 -392.

[10] 襲艷華，張艷秋，于靖波，等. 哌拉西林/他唑巴坦治療兒童肺炎臨床療效觀察[J].中華醫院感染雜志，2011，21（22）：4799.

[11] 李渠北，黃英，羅征秀，等. 小兒難治性肺炎 147例支氣管肺泡灌洗液細菌培養及藥敏分析[J]. 中國實用兒科雜志，2007，22（12）：911-913.

[12] 安淑華， 王萌萌， 李金英，等. 纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診斷與治療中的應用[J]. 中國當代兒科雜志， 2011， 13（7）：547-550.

[13] 湯衛紅，江雪娟，姚澤忠，等. 105例小兒肺炎克雷伯菌性肺炎臨床分析[J]. 中華醫院感染雜志，2013，23（2）：458-460.

[14] 趙德育，王全. 纖維支氣管鏡在兒童難治性肺部疾病中的應用[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（2）：106-109.

[15] 管敏昌，唐蘭芳，湯衛紅，等. 支氣管肺泡灌洗術治療兒童感染性肺不張的療效及安全性評價[J]. 中國兒童保健雜志，2011，19（2）：184-186.

（收稿日期：2013-08-18）endprint

引起小兒肺部感染的病原體較復雜，難治性肺炎患兒病原中細菌感染占有很重要的地位。本文資料中70例患兒進行了BAL，根據灌洗液培養結果和藥敏及時調整了治療方案，68例患兒臨床癥狀、體征均基本消失，提示有效率與BALF培養陽性率顯著相關（χ2=17.67，P<0.01）。因此，當常規抗生素和體位引流治療無效時，應盡早行纖支鏡術，充分清除稀釋氣道內膿苔、痰栓等；BALF培養及超廣譜β-內酰胺酶耐藥菌株均明顯高于常規痰培養，早期行BALF 培養，并根據藥敏及時調整用藥，有利于控制感染，解除阻塞，改善通氣，促進復張，提高治愈率。

本文資料還提示，難治性肺炎BALF培養陽性菌株前三位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，而難治性肺炎療效與年齡無顯著相關，所以對于診斷不明和長期住院的危重患兒的感染，特別是小年齡組嬰幼兒，應及早進行BAL，及時發現病原，指導臨床用藥，減少住院[14]、院內感染的概率。BAL對于治療效果不理想、病情復雜的難治性肺炎有診斷和治療的雙重效果，隨著操作技術日趨成熟，并在基層縣市級醫院逐步推廣，BAL在診治小兒難治性肺炎中的應用將越來越廣泛。同時BAL 操作方便，只要掌握好適應證和禁忌證，不良反應少，安全可靠[15]。本研究所有納入對象除了2例出現紫紺外，未發現嚴重并發癥，由于本研究中，所選病例相對較少，其安全性仍值得我們繼續密切關注。

[參考文獻]

[1] Bryce J， Bosh I -Pinto C， SH Ibuya K， et al. WHO estimates of the causes of death in children[J]. Lancet，2005， 365（9465）：1147-1152.

[2] How ie SR， Adegbola RA. Pneumonia and child mortality [J]. Lancet，2006，368（9548）：1646.

[3] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第7 版，北京： 人民衛生出版社，2002：1180.

[4] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組兒科支氣管鏡協作組. 兒科支氣管鏡術指南（2009年版）[J]. 中華兒科雜志， 2009， 47（10）：740-744.

[5] 李英. 阿奇霉素治療61例小兒肺炎支原體感染的臨床療效研究[J]. 中國現代醫生，2011，49（30）：137-138.

[6] 李微娜，謝貴會，張云峰，等. 纖維支氣管鏡灌洗術在小兒難治性肺炎治療中的價值[J]. 中國婦幼保健，2011， 26（20）：3188-3189.

[7] 袁潔，安淑華，王翠芝，等. 纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎中的臨床應用[J]. 河北醫藥，2011，33（24）：3756-3757.

[8] 王永，寧大米，韓明峰，等. 支氣管局部灌洗治療難治性肺炎 32 例療效觀察[J]. 臨床醫學，2012，32（1）：44-45.

[9] 杜娟，李鮮麗，周建，等.兒童下呼吸道感染檢測痰降鈣素原的臨床價值[J].中國醫志，2011，13（3）：390 -392.

[10] 襲艷華，張艷秋，于靖波，等. 哌拉西林/他唑巴坦治療兒童肺炎臨床療效觀察[J].中華醫院感染雜志，2011，21（22）：4799.

[11] 李渠北，黃英，羅征秀，等. 小兒難治性肺炎 147例支氣管肺泡灌洗液細菌培養及藥敏分析[J]. 中國實用兒科雜志，2007，22（12）：911-913.

[12] 安淑華， 王萌萌， 李金英，等. 纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診斷與治療中的應用[J]. 中國當代兒科雜志， 2011， 13（7）：547-550.

[13] 湯衛紅，江雪娟，姚澤忠，等. 105例小兒肺炎克雷伯菌性肺炎臨床分析[J]. 中華醫院感染雜志，2013，23（2）：458-460.

[14] 趙德育，王全. 纖維支氣管鏡在兒童難治性肺部疾病中的應用[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（2）：106-109.

[15] 管敏昌，唐蘭芳，湯衛紅，等. 支氣管肺泡灌洗術治療兒童感染性肺不張的療效及安全性評價[J]. 中國兒童保健雜志，2011，19（2）：184-186.

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引起小兒肺部感染的病原體較復雜，難治性肺炎患兒病原中細菌感染占有很重要的地位。本文資料中70例患兒進行了BAL，根據灌洗液培養結果和藥敏及時調整了治療方案，68例患兒臨床癥狀、體征均基本消失，提示有效率與BALF培養陽性率顯著相關（χ2=17.67，P<0.01）。因此，當常規抗生素和體位引流治療無效時，應盡早行纖支鏡術，充分清除稀釋氣道內膿苔、痰栓等；BALF培養及超廣譜β-內酰胺酶耐藥菌株均明顯高于常規痰培養，早期行BALF 培養，并根據藥敏及時調整用藥，有利于控制感染，解除阻塞，改善通氣，促進復張，提高治愈率。

本文資料還提示，難治性肺炎BALF培養陽性菌株前三位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，而難治性肺炎療效與年齡無顯著相關，所以對于診斷不明和長期住院的危重患兒的感染，特別是小年齡組嬰幼兒，應及早進行BAL，及時發現病原，指導臨床用藥，減少住院[14]、院內感染的概率。BAL對于治療效果不理想、病情復雜的難治性肺炎有診斷和治療的雙重效果，隨著操作技術日趨成熟，并在基層縣市級醫院逐步推廣，BAL在診治小兒難治性肺炎中的應用將越來越廣泛。同時BAL 操作方便，只要掌握好適應證和禁忌證，不良反應少，安全可靠[15]。本研究所有納入對象除了2例出現紫紺外，未發現嚴重并發癥，由于本研究中，所選病例相對較少，其安全性仍值得我們繼續密切關注。

[參考文獻]

[1] Bryce J， Bosh I -Pinto C， SH Ibuya K， et al. WHO estimates of the causes of death in children[J]. Lancet，2005， 365（9465）：1147-1152.

[2] How ie SR， Adegbola RA. Pneumonia and child mortality [J]. Lancet，2006，368（9548）：1646.

[3] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第7 版，北京： 人民衛生出版社，2002：1180.

[4] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組兒科支氣管鏡協作組. 兒科支氣管鏡術指南（2009年版）[J]. 中華兒科雜志， 2009， 47（10）：740-744.

[5] 李英. 阿奇霉素治療61例小兒肺炎支原體感染的臨床療效研究[J]. 中國現代醫生，2011，49（30）：137-138.

[6] 李微娜，謝貴會，張云峰，等. 纖維支氣管鏡灌洗術在小兒難治性肺炎治療中的價值[J]. 中國婦幼保健，2011， 26（20）：3188-3189.

[7] 袁潔，安淑華，王翠芝，等. 纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎中的臨床應用[J]. 河北醫藥，2011，33（24）：3756-3757.

[8] 王永，寧大米，韓明峰，等. 支氣管局部灌洗治療難治性肺炎 32 例療效觀察[J]. 臨床醫學，2012，32（1）：44-45.

[9] 杜娟，李鮮麗，周建，等.兒童下呼吸道感染檢測痰降鈣素原的臨床價值[J].中國醫志，2011，13（3）：390 -392.

[10] 襲艷華，張艷秋，于靖波，等. 哌拉西林/他唑巴坦治療兒童肺炎臨床療效觀察[J].中華醫院感染雜志，2011，21（22）：4799.

[11] 李渠北，黃英，羅征秀，等. 小兒難治性肺炎 147例支氣管肺泡灌洗液細菌培養及藥敏分析[J]. 中國實用兒科雜志，2007，22（12）：911-913.

[12] 安淑華， 王萌萌， 李金英，等. 纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診斷與治療中的應用[J]. 中國當代兒科雜志， 2011， 13（7）：547-550.

[13] 湯衛紅，江雪娟，姚澤忠，等. 105例小兒肺炎克雷伯菌性肺炎臨床分析[J]. 中華醫院感染雜志，2013，23（2）：458-460.

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[15] 管敏昌，唐蘭芳，湯衛紅，等. 支氣管肺泡灌洗術治療兒童感染性肺不張的療效及安全性評價[J]. 中國兒童保健雜志，2011，19（2）：184-186.

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