兩種內固定對脛骨遠端骨折的療效比較

熊湘彥 張淑云 易文輝

湖南省長沙市第四醫院骨二科，湖南長沙 410006

兩種內固定對脛骨遠端骨折的療效比較

熊湘彥 張淑云 易文輝

湖南省長沙市第四醫院骨二科，湖南長沙 410006

目的通過比較切開復位普通鋼板內固定和間接復位經皮鎖定鋼板對脛骨遠端骨折的治療效果，指導此類骨折手術的內固定選擇。方法46例脛骨遠端骨折患者，根據采用的鋼板不同，分為普通鋼板組（24例）和鎖定鋼板組（22例），分別對兩組采用美國骨科協會足踝外科分會(AOFAS)評分標準進行評分。結果兩組均全部獲得隨訪，時間10個月~3年，平均2年。X線片顯示骨折全部愈合，按照AOFAS評分標準，普通鋼板組優良率為83.33%，鎖定鋼板組優良率為90.91%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論鎖定鋼板對脛骨遠端骨折的療效更顯著。

內固定；脛骨遠端骨折；療效

脛骨遠端骨折多為高能量損傷所致，多合并不同程度的軟組織損傷，由于脛骨遠端的解剖學特點，其局部血運差，缺少肌肉軟組織覆蓋，若手術時機和手術方法選擇不當，手術后極易發生切口感染，皮膚壞死，術后骨折愈合和踝關節功能受到影響。在此類手術治療的患者中，間接復位經皮鎖定鋼板內固定及切開復位普通鋼板內固定都是臨床上常用的方法。對該院2010年6月—2013年6月共46例脛骨遠端骨折并采用上述兩種治療方法的患者資料進行總結分析，旨在為今后此類骨折的治療提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計因脛骨遠端骨折住院手術治療患者的病歷資料，記錄完整并獲得隨訪的有46例，其中24例行切開復位普通鋼板內固定手術，22例行間接復位經皮鎖定鋼板內固定手術。

普通鋼板組：該組24例，男18例，女6例；年齡20~59歲，平均37.2歲。骨折類型按照AO-ASIF分型：A型12例，其中A1型2例，A2型6例，A3型3例；B型10例，其中B1型5例，B2型3例，B3型2例；C型2例，其中C1型1例，C2型1例。合并腓骨骨折18例，11例因水腫嚴重延遲6~10 d手術，平均7 d，其余13例在傷后24~48 h內手術。

鎖定鋼板組：該組22例，男14例，女8例；年齡18~62歲，平均41.5歲。骨折按照AO-ASIF分型：A型13例，其中A1型7例，A2型9例，A3型2例；B型5例，其中B1型2例，B2型2例，B3型l例；C型4例，其中C1型3例，C2型1例。合并腓骨骨折20例，14例因水腫嚴重延遲7~10 d手術，平均8 d，其余8例在傷后24~48 h內手術。

1.2 手術方法及術后處理

兩組病人入院后均常規予以手法復位，石膏托固定或跟骨牽引，抬高患肢，消腫治療。普通鋼板組：脛骨切口取小腿中下段內側或前側切口，將骨折端完全暴露，行脛骨復位，保證脛距關節面的解剖復位，選擇合適的普通鋼板置于脛骨前外側，螺釘固定。沖洗傷口，接負壓引流管，縫合傷口。鎖定鋼板組:先在C型臂透視引導下予手法牽引間接復位脛骨骨折斷端,可用斯氏針撬撥復位，間接復位不滿意者于骨折線處做小切口有限切開協助復位，復位滿意后,在內踝或前踝作一小縱行切口,選取合適長度鋼板,再在骨折近端作一長約3 cm縱行切口,兩切口間在骨膜外、筋膜下沿脛骨壁打通,形成一骨膜外軟組織隧道,置入鎖定鋼板,分別于鋼板兩端各置入3~4枚鎖定螺釘。沖洗傷口，接負壓引流管，縫合傷口。術后兩組均抬高患肢，24~48 h拔除引流管。術后3 d即開始床上不負重功能鍛煉。

術后3個月后根據AOFAS評分標準對踝關節功能進行評定并做統計，同時分別對術中手術時間及失血量、術后影像學及踝關節背伸角度、術后并發癥、骨折愈合時間等指標分別進行統計，兩組之間結果進行比較。

1.3 統計方法

所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理，組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組AOFAS評分優良率比較

患者全部獲得隨訪，時間10個月~3年，術后X線復查顯示骨折全部愈合。根據AOFAS評分標準［1］對踝關節功能進行評定：90～100分為優，75~89分為良，50~74分為可，＜50分為差。鎖定鋼板組優良率明顯高于普通鋼板組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后優良率比較

2.2 兩組手術時間、出血量、骨折愈合時間比較

普通鋼板組手術時間、出血量及骨折愈合時間與鎖定鋼板組相差較大，兩組之間比較差異有統計學意義，普通鋼板組術后出現切口部分皮膚軟組織感染或壞死4例，經抗炎治療、傷口換藥或行皮瓣轉移術覆蓋傷口后愈合。鎖定鋼板組術后無軟組織感染。兩者比較差異有統計學意義。見表2。

表2 普通鋼板組和鎖定鋼板組各項指標比較（）

表2 普通鋼板組和鎖定鋼板組各項指標比較（）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）骨折愈合時間（周）普通鋼板組（n=24）鎖定鋼板組(n=22) t值P值89.2±14.1 82.2±12.5 -2.114 0.048 164.3±20.5 105.7±13.9 -9.045 0.022 16.0±4.0 12.6±3.9 -1.446 0.038

2.3 兩組術后并發癥比較

普通鋼板組術后2例出現明顯成角情況(前后向成角＞10°或內外翻成角＞5°)，鎖定鋼板組術后未出現成角情況。兩者比較差異有統計學意義。見表3。

表3 普通鋼板組和鎖定鋼板組影像學及踝關節背伸比較（）

表3 普通鋼板組和鎖定鋼板組影像學及踝關節背伸比較（）

組別 前后向成角（°） 內外翻成角（°） 踝關節背伸角度（°）普通鋼板組鎖定鋼板組t值P值3.59±2.60 1.20±1.14 4.120 0.001 2.11±1.42 0.70±0.81 4.256 0.001 10.54±2.30 13.93±8.66 4.856 0.039

3 討論

脛骨遠段骨折多伴有不同程度的周圍皮膚軟組織的損傷,再加上此部位皮膚薄弱、血供較差,術中如廣泛切開暴露骨折端常導致切口皮膚感染、壞死，肌腱、韌帶及周圍軟組織粘連等并發癥,影響骨折的愈合,導致踝關節僵硬、功能障礙。而鎖定加壓鋼板可離開骨面固定，因此能減少對骨折周圍骨膜等軟組織的剝離，減少破壞骨折斷端的血供，使骨折能較早的愈合[2]。且鎖定加壓鋼板可避免鋼板壓迫下骨組織的壞死。同時結合MIPPO (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)技術能有效避開在骨折端的操作,盡量減少對軟組織的損傷,從而避免切口并發癥的發生，同時能有效減少術中出血。而普通鋼板切開復位手術時切口大、過多剝離骨膜，使骨骼供血系統被破壞，術中出血多，且鋼板直接壓迫骨皮質致鋼板下皮質骨缺血，從而影響延遲骨折愈合[3]。這與該研究實驗數據是相符的，因此鎖定鋼板比普通鋼板更有利于骨折的愈合，術后并發癥更少，踝關節功能更好。許多學者也做了類似的研究[4，8-9]。

在骨折粉碎嚴重病例中，碎骨片難以通過普通螺釘得到有效固定，普通鋼板不能行有效的加壓固定，術后較早的進行功能鍛煉易造成骨折再移位，從而造成成角畸形出現[7]；而鎖定鋼板因為其生物力學穩定性，可當做內固定支架使用，因此能非常有效的保持骨折斷端穩定性直至骨折愈合，從而沒有出現成角畸形。同時這也會導致術后踝關節功能的差異。從該研究的實驗數據也能看出兩者的區別。

普通鋼板治療脛骨遠端骨折的優點是能夠暴露骨折部位，可在直視下將骨折塊復位，達到關節面的良好復位。強調解剖復位。而鎖定鋼板已逐漸取代了傳統的普通支撐鋼板，尤其是應用于嚴重的粉碎性骨折，均能達到良好的內固定效果[5]。MIPPO技術是在生物學固定基礎上發展起來的內固定方法，對骨折血液供給和骨折愈合干涉較少，最大限度地保護了骨膜和骨的血運，且不暴露骨折端，并允許骨塊間有一定的微動，保護了局部骨折愈合的生物學環境，因此我們認為鎖定鋼板結合MIPPO技術更適用于脛骨遠端骨折特別是閉合性粉碎性骨折的治療[6]。

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R687.3

A

1674-0742（2014）08（a）－0051-02

2014-05-07）

熊湘彥（1979-），男，湖南株洲人，碩士，主治醫師，研究方向：四肢創傷骨折治療。