股骨近端鎖定鋼板與PFNA治療股骨轉子間骨折臨床研究

李 捷 黃必留 潘 磊

廣東省佛山市三水區人民醫院脊柱關節外科，廣東佛山 528100

股骨近端鎖定鋼板與PFNA治療股骨轉子間骨折臨床研究

李 捷 黃必留 潘 磊

廣東省佛山市三水區人民醫院脊柱關節外科，廣東佛山 528100

目的探討應用股骨近端鎖定鋼板或PFNA治療股骨轉子間骨折的臨床療效。方法2010年4月—2012年5月該院入選的患者隨機分組，分為股骨近端鎖定鋼板組（n=39），PFNA組（n=42）。記錄1年內死亡率、手術時間、術中透視時間、術中出血量、輸血量、末次隨訪髖關節Harris評分。結果術后1年病死率，兩組相似（均死亡1例）。PFNA平均手術時間55 min（平均49～86 min），低于股骨近端鎖定鋼板手術時間68 min（平均58～97 min）。術中透視時間PFNA組明顯少于股骨近端鎖定鋼板組，前者平均180 s（100～340 s），后者260 s（100～410 s），差異有統計學意義（P＜0.05）。術中出血PFNA組110 mL，平均輸血量230 mL，而股骨近端鎖定鋼板組250 mL，平均輸血量245 mL。雖然出血量差異有統計學意義，但輸血量沒有明顯統計學意義。兩組均無感染、肺栓塞發生。在股骨近端鎖定鋼板組，出現4例內固定相關并發癥。PFNA組出現1例。末次隨訪，PFNA組髖關節Harris評分81分，股骨近端鎖定鋼板組76分 （P＜0.05）。結論在掌握應用股骨近端鎖定鋼板、PFNA內固定治療股骨轉子間骨折技術的情況下，采用PFNA治療不穩定型股骨轉子間骨折更微創、更有效。

股骨轉子間骨折；PFNA；股骨近端鎖定鋼板

股骨轉子間骨折內固定的選擇仍然是臨床的一個頗有爭議的問題。在過去動力髖螺釘(Dynamic hipscrew,DHS)是最常見的內固定方式，手術技術難度低，得到廣泛的接受。雖然應用廣泛，但存在高失敗率，如螺釘切割或髖內翻等。目前，股骨近端髓內釘的廣泛應用，憑借其更高的力學穩定性及提供患者早期負重功能鍛煉的優勢[1-2]，尤其在反斜型轉子下骨折，股骨近端抗旋髓內釘(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)具有生物力學優勢明顯，縮短住院時間，更低的螺釘切割率[3-4]。PFNA能夠微創置入，減少手術時間和出血量，使患者能早期進行功能鍛煉[5]。目前也有學者將股骨近端鎖定鋼板應用于股骨轉子間骨折，這一現象在國內尤其普遍。至于PFNA與股骨近端鎖定鋼板那個更適合應用于股骨轉子間骨折，尤其在不穩定性骨折，相關的循證醫學證據有限。為此，該研究選取該院2010年4月—2012年5月患者81例為研究對象，對不穩定股骨轉子間骨折采用PFNA或股骨近端鎖定鋼板治療，對其臨床療效進行研究、分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年4月—2012年5月該院109例患者采用PFNA或股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間不穩定骨折，21例因合并長骨骨折、多發傷或開放骨折未納入研究。其他88例患者知情同意，簽署書面治療同意書者納入研究?；颊甙慈朐喉樞蚓幪?，根據隨機數字表法隨機分組，分為股骨近端鎖定鋼板組（n=39）、PFNA組（n=42），全部病例進行臨床隨訪，采用門診定期預約隨訪的方法，至末次隨訪共失訪7例。兩組患者，均在受傷后5 d內完成手術治療。受傷原因為摔倒或車禍。PFNA組，男19例，女23例；年齡42～91(72.4±6.8)歲。根據AO分型：A2.2型10例，A2.3型9例，A3.1型6例，A3.2型9例，A3.3型8例。股骨近端鎖定鋼板組，男18例，女21例；年齡49～84歲(73.6±5.7)歲。其中A2.2型11例，A2.3型9例，A3.1型5例，A3.2型8例，A3.3型6例。術前患者均患肢置于布朗氏架行患肢脛骨結節牽引。兩組患者的性別、人數、年齡、AO分型等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均由熟練掌握手術技術副主任醫師以上級別完成手術，根據患者情況，在連續硬膜外麻或氣管內插管全麻醉下進行手術。

PFNA組：應用PFNA治療股骨轉子間骨折?；颊呷⊙雠P健側截石位于牽引床上，C型臂X線機透視下牽引復位骨折。取股骨大轉子上方約5 cm縱向切口，分離臀肌筋膜及臀中肌直至大轉子頂點。進釘點為大轉子頂點偏內側，透視確定入針點滿意，開路器開孔，置入導針，擴髓后將長度、大小合適的PFNA(辛迪斯公司)插入髓腔。C型臂X線機透視滿意后，安裝135度瞄準器于股骨頭頸打入1枚抗旋螺釘并透視下加壓固定，根據骨折穩定性股骨遠端打入1枚動力或靜力鎖釘，再次透視確定骨折復位情況及內固定位置。逐層關閉切口并留置負壓引流1根。該組42例閉合復位中，2例因閉合復位不佳需要有限切開協助復位。

股骨近端鎖定鋼板組：應用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折?；颊呷⊙雠P健側截石位于牽引床上，C型臂X線機透視下牽引骨折復位。從股骨大轉子外側上方向遠端縱向切開，長度10～14 cm。逐層切開，顯露大轉子及股骨近段，復位前后移位的轉子間骨塊，并采用克氏針臨時固定，C型臂X線機透視可見骨折端基本達解剖復位后，在股骨外側放置股骨近端鎖定鋼板(蘇州亨杰器械有限公司)，在C型臂X線機透視定位下沿股骨頸方向鉆入導針，測深，置入鎖定螺釘，再依次于股骨體部鉆孔，置入鎖定螺釘。逐層關閉切口并留置負壓引流1根。

1.3 術后處理

兩組患者均術前30 min使用抗生素1次，術后常規使用抗生素48 h。術后引流量＜50 mL，拔除引流管。該研究中絕大多數

患者為骨質疏松，因此術后第一周均實行部分負重，術后6～8周逐漸實現全部負重。術后1、6、12個月定期門診復診。

1.4 觀察指標

記錄患者年齡、性別、內科合并癥、骨質疏松程度，手術時間，術中透視時間，術中出血量，輸血量，并發癥，末次隨訪髖關節Harris評分及術后1年病死率。于術后3個月按Harris評分對患者髖關節進行評估分：優，≥90：良，80～89；中，70～79；差，≤70。

1.5 療效標準

骨質疏松程度按Singh標準將股骨近端松質骨骨小梁排列分為6級：6級，股骨頸張力和壓力骨小梁完整；5級，股骨頸次張力骨小梁消失、次壓力骨小梁密度減低；4級，在5級的基礎上出現次壓力骨小梁消失、主張力骨小梁部分消失；3級，在4級的基礎上出現主張力骨小梁密度減低和中斷；2級，在3級的基礎上出現主張力消失，主壓力骨小梁密度減低和中斷；1級，僅殘存部分主壓力骨小梁。

髖關節按Harris評分進行評估：優，≥90：良，80～89；中，70～79；差，≤70。

1.6 統計方法

相關數據應用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差()表示，采用t檢驗，計數資料用n(%)表示，采用χ2檢驗。

2 結果

81例股骨轉子間骨折患者獲得隨訪，隨訪時間最短16個月，平均隨訪時間(18.5±2.5)個月。兩組患者的年齡、性別、內科合并癥、骨質疏松程度(Singh Index)經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的年齡、性別、內科合并癥、骨質疏松程度的情況

PFNA及股骨近端鎖定鋼板組平均手術時間、術中透視時間、術中出血量、平均輸血量、末次隨訪髖關節Harris評分等統計結果見表2。兩組均無感染、肺栓塞發生。

在股骨近端鎖定鋼板組，螺釘切割出現4例，其中兩例內固定失敗需要再次手術，兩例因螺釘長度超出股骨頭關節面，術后功能康復時出現疼痛，行螺釘調整術。PFNA組出現1例螺釘切割，但未切出股骨頭，限制負重6～8周后自行愈合。術后1年病死率，兩組均死亡1例，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

在臨床工作中，針對股骨轉子間骨折內固定材料的選擇仍然存在廣大爭議。髓外固定以DHS為代表，手術技術簡單，被廣為接受。在過去30年間，DHS治療股骨近端骨折取得了良好的療效，文獻報道，AO/OTA31-A1穩定型骨折，使用DHS治療或者滿意療效，但是在AO/OTA 31-A2和A3骨折，DHS是否合適仍然存在爭議，股骨近端反斜型骨折使用髓內釘固定獲得更多的文獻支持。近十余年來，髓內固定以PFNA為代表，目前更為流行。PFNA的抗螺旋刀片獨特設計，使股骨頭頸獲得堅強內固定并防止股骨頭旋轉，抗螺釘切割、防止髖內翻、股骨頭旋轉較DHS有著明顯優勢，在尸體研究及生物力學研究中已得到證實[6]。

股骨近端鎖定鋼板根據股骨近端解剖形狀設計，解剖型設計方便對骨折端的復位固定；近端多個不同角度鎖定螺釘，提高了接觸面積，預防骨折移位及提高內固定抗拔出力；固定在外側皮質，傳導外側骨皮質的應力，使骨折斷端接觸緊密，促進骨折愈合。而PFNA髓內釘代表以中心性固定，力臂較髓外固定短，通過髓腔內內固定物負荷傳遞到骨折遠端，其生物力學優勢可提供早期部分負重活動。該組研究中PFNA平均手術時間55.4± 8.6min（49～86min），低于股骨近端鎖定鋼板手術時間 68.5± 7.5min（58～97min）。術中透視時間PFNA組明顯少于股骨近端鎖定鋼板組，前者平均180 s（100～340 s），后者260 s（100～410 s），均差異有統計學意義。術中出血PFNA組110 mL，平均輸血量230 mL，而股骨近端鎖定鋼板組250 mL，平均輸血量245 mL。根據統計結果，充分體現了PFNA髓內釘的優勢所在，以更短的手術時間、術者承受更低的輻射量以及出血量的減少，以及更小的手術創傷，促進患者恢復同時也保護術者，因此PFNA在臨床中得到普遍接受。有報道PFNA植入存在難度，我們在42例患者中碰到1例，另2例因反斜型骨折，閉合復位不佳需要有限切開協助復位。骨折復位滿意后再置入髓內釘在手術技術中尤其關鍵，正確的進針點、避免入針點靠外側以及擴髓時減少壓力可以減少髓內釘植入困難[7]。

是否髓內釘更適合固定股骨轉子間骨折？據文獻報道，美國從2000年—2007年使用髓內釘固定轉子間骨折的數量翻一倍；而年輕醫生應用髓內釘的比率增長更快，自1999年—2007年間從3%升高到67%[8]。髓內固定系統因具有良好的生物力學優勢已經普遍應用于后內側骨皮質連續性遭到破壞的不穩定型股骨轉子間骨折，加之手術為半閉合操作，具有對骨折端血運干擾小，手術創傷少等優勢，髓內固定系統現已成為治療不穩定型股

骨轉子間骨折的首選。但是股骨近端外側壁的完整性在骨折穩定性中的作用日益得到重視，髓內釘在重建外側壁完整性中仍然存在不滿意的地方。近年出現的股骨近端鎖定鋼板，能夠通過解剖塑形重建股骨近端外側壁的完整性，通過鎖定螺釘提供內側柱的支撐，提高骨折復位固定后的力學穩定性。髓外固定系統以DHS為代表，由于僅固定外側皮質，在出現內側骨皮質不連續情況，則壓應力集中在內側骨皮質，導致內側皮質壓縮，使骨折移位，容易引發股骨頭頸切割，易造成內固定失敗，所以在治療不穩定型股骨轉子間骨折的過程中失敗病例較多，一般推薦用于治療穩定型股骨轉子間骨折。Parker等[9]對相關文獻進行比較分析，共3 500例病例在采用髓內釘固定及動力髖螺釘固定，其相應的出血量、手術時間、術中透視時間、骨折不愈合、內固定失敗率、感染率、死亡率差異均無統計學意義。因此，該研究比較分析后認為髓內釘系統并沒有比動力髖螺釘在轉子間骨折治療上更具優勢。目前國外聯合多醫學中心進行的隨機試驗的META分析，認為無論是穩定或不穩定型股骨轉子間骨折，兩種方法在術后功能恢復、骨折愈合時間、并發癥發生率和再次手術率方面差異均無統計學意義[10-11]。在該組研究中PFNA組平均手術時間、術中透視時間、術中出血量均較股骨近端鎖定鋼板組低，末次隨訪髓內釘組Harris評分較股骨近端鎖定鋼板組高，差異有統計學意義。因此，作者認為較股骨近端鎖定鋼板，PFNA治療不穩定型股骨轉子間骨折更微創、更有效。

表2 兩組患者術中及術后指標（）

表2 兩組患者術中及術后指標（）

組別 手術時間（min） 透視時間(S)術中出血量(mL)平均輸血量(mL) 末次隨訪髖關節Harris評分（分）PFNA股骨近端鎖定鋼板tP 55.4±8.6 68.5±7.5 1.991 0.023＜0.05 180.5±16.5 260.7±22.4 2.373 0.013＜0.05 112.5±13.5 256.5±23.3 2.641 0.006＜0.05 232.2±20.6 245.6±18.4 1.465 0.745＞0.05 82.5±3.5 76.5±5.5 1.665 0.042＜0.05

股骨近端鎖定鋼板屬于髓外固定系統，術中應力求骨折達到解剖復位，鋼板及螺釘位置須按要求放置，存在螺釘過長切出股骨頭軟骨的風險，該組2例病例出現。因股骨頭球型，術中透視常存在誤區，出現螺釘長度超出關節面軟骨，術后康復鍛煉過程中出現疼痛，需進一步手術調整螺釘長度。術中小轉子的復位固定，重建內側骨皮質的連續性，而PFNA則并不需要小轉子的復位固定。作者對髓外固定的負重時間存在顧慮，因此主張術后謹慎對待下地負重時間，尤其是骨質疏松嚴重者，積極進行抗骨質疏松治療；要求患者依從性高，按要求定期復查，遵醫囑進行患肢功能鍛煉。因此，對于股骨轉子間骨折手術治療適應證的把握筆者認為需要根據術者對哪種術式更熟悉。

綜上所述，對于不穩定型股骨轉子間骨折采用PFNA內固定治療，能縮短手術時間，減少術中出血量，降低并發癥發生率；術后末次隨訪髖關節Harris評分上要優于股骨近端鎖定鋼板。但本研究存在一定的局限性，還需加大樣本量、更長時間的隨訪等。

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R642

A

1674-0742（2014）08（a）－0082-03

2014-05-07）

佛山市三小區科技發展專項基金,資金項目（201220C）。

李捷（1978.6-），男，廣東湛江人，本科，主治醫師，研究方向：骨關節脊柱損傷。